Учебное пособие 1 страница

для студентов лечебного, педиатрического и стоматологического

факультетов по циклу токсикология и медицинская защита от радиационных и химических поражений

Тема № 6

ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА И АВАРИЙНООПАСНЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА

НЕРВНО-ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

Новосибирск 2007 г.

Характеристика отравляющих веществ нервно-паралитического действия

Отравляющие вещества нервно-паралитического действия представляют собой по химической структуре эфиры фосфорной кислоты, в связи с чем их часто называют фосфорорганическими (ФОВ).

Характер проявлений интоксикации, свидетельствующий о возбуждении холинергических структур организма, а также чрезвычайно выраженная способность ОВ подавлять активность холинэстеразы позволили прийти к заключению, что угнетение активности холинэстеразы является основным патогенетическим фактором. Кроме антихолинэстеразного следует учитывать и другие механизмыдействия ФОВ на холинергические структуры. К ним следует отнести способность непосредственно действовать на холинорецепторы (холиномиметическое и холинолитическое действия) и повышать чувствительность рецепторов к ацетилхолину (холиносенсибилизирующее действие).

Отравляющие вещества нервно-паралитического действия являются самыми токсичными из известных ОВ. Они могут применяться в капельно-жидком, аэрозольном и парообразном состояниях, способны вызывать поражения при действии через органы дыхания, кожные покровы, слизистые, а также через желудочно-кишечный тракт (при употреблении зараженной воды и продовольствия.

Наиболее важными представителями ФОВ являются зарин, зоман и ОВ типа Ви-Икс.

O || CH₃–P– F | OCH(CH ₃)₂ .

Зарин — изопропиловый эфир метилфторфосфоновой кислоты (шифр в армии США — GB):

Технический зарин – бесцветная или желтоватого цвета жидкость с очень слабым фруктовым запахом. Зарин гигроскопичен, с водой смешивается во всех отношениях, хорошо растворяется в органических растворителях (бензин, дихлорэтан, дизельное топливо, спирт, эфир и др.), впитывается в окрашенные и пористые поверхности, немного тяжелее воды (относительная плотность при температуре 20 ° С — 1,1).

Температура кипения химически чистого зарина 151,3 ^оC, температура затвердевания минус 56 ^о С. При нагревании до температуры кипения зарин разлагается. Максимальная концентрация паров зарина при температуре 20 ° С — 11,З г/м³.

Вследствие значительной летучести максимальная концентрация его паров даже при температуре минус 10 °C может быть более чем в 10 раз выше смертельной при экспозиции 1 мин.

В воде зарин гидролизуется медленно (за 6 ч на 50%), гидролиз значительно ускоряется в присутствии щелочей. Зарин может окисляться до фосфорной кислоты перекисью водорода или соединениями содержащими активный хлор. При благоприятных метеорологических условиях зарин сохраняется летом на местности в жидком виде до 4 — 5 ч, а его пары еще могут быть эффективными через 20 ч. В зимних условиях зарин устойчив на местности до 2 сут.

Отравление зарином происходит при вдыхании паров и аэрозолей, поступлении яда в жидком и парообразном состоянии через кожу и конъюнктиву глаз, в жидком состоянии — через слизистую желудочно-кишечного тракта.

Поражение зарином через кожные покровы в полевых условиях маловероятно, так как для этого требуется создание очень высоких концентраций ОВ.

При воздействии зарина через органы дыхания LCt₅₀ составляет 0,1 мг•мин/л, IСt₅₀ — 0,055 мг•мин/л; при попадании на кожу LD₅₀ составляет 25 мг на 1 кг массы тела человека (30—40 капель). Смертельная доза зарина при попадании в желудочно-кишечный тракт составляет 0,14 мг на 1кг массы тела человека.

Зарин предназначается главным образом для заражения воздуха. При этом способе применения происходит и некоторое заражение местности, вооружения и снаряжения. Средствами боевого применения зарина являются: авиационные бомбы и кассеты, боевые части ракет, снаряды ствольной и реактивной артиллерии.

В последнее время в США налажено производство бинарного зарина (GB-2), который образуется из двух основных компонентов в процессе доставки, химического боеприпаса к цели: метилфторфосфоната и смеси изопропилового спирта с изопропиламином. В качестве катализатора используется g-окись алюминия. По своим физико-химическим и токсическим свойствам бинарный зарин незначительно отличается от унитарного. Для боевого применения бинарного зарина предназначены артиллерийские снаряды 155-мм калибра.

Надежная защита от зарина в полевых условиях обеспечивается общевойсковыми фильтрующими противогазами.

O || CH₃ – P – F | OCH(CH₃)C(CH₃)₃ .

Зоман — пинаколиловый эфир метилфторфосфоновой кислоты (шифр в армии США — GD):

Химически чистый зоман—бесцветная жидкость, промышлен-ный продукт окрашен в желто-коричневый цвет, имеет ароматный запах, напоминающий камфару. Растворимость зомана в воде мала – менее 1,5%; зоман хорошо растворяется в органических растворителях, впитывается в лакокрасочные покрытия. Пористые материалы поглощают зоман лучше, чем зарин. Зоман немного тяжелее воды (относительная плотность при температуре 20 °С — 1,01). Температура кипения при атмосферном давлении 760 мм. рт. ст. химически чистого зомана 197 ^оC, температура затвердевания минус 80 °С. Максимальная концентрация паров зомана в воздухе при температуре 20 °С — 3 г/м³. Пары зомана в 6 раз тяжелее воздуха. Зоман, в отличие от зарина, обладает меньшей, но вполне достаточной для создания в полевых условиях поражающих концентраций, летучестью. Зоман в 2 раза более стоек, чем зарин, и поэтому пригоден для заражения местности (стойкость зомана на местности в летних условиях при заражении в капельно-жидком состоянии может достигать суток и более). В воде зоман гидролизуется медленно, гидролиз его ускоряется в присутствии щелочей. Зоманможет также дегазироваться перекисью водорода и препаратами, содержащими активный хлор.

Основными путями проникновения зомана, в организм являются органы дыхания, конъюнктива глаз и кожные покровы. Возможно заражение зоманом через желудочно-кишечный тракт. Зоман примерно в 2 раза более токсичен, чем зарин. При воздействии зомана через органы дыхания LCt₅₀ = 0,05 мг• мин/м³, ICt₅₀ = 0,025 мг•мин/м³; при накожной аппликации зомана LD₅₀ = 2 мг на 1 кг массы тела человека (1—2 капли). При приеме через рот дозы зомана 0,02—0,04 мг на 1 кг массы тела человека смертельны.

Средствами боевого применения зомана являются авиационные бомбы и выливные авиационные приборы, снаряды ствольной артиллерии.

В отличие от зарина защита от зомана может быть обеспечена только комплексным применением общевойсковых фильтрующих противогазов и средств защиты кожи (ОКЗК, ОЗК, ИПП-11).

O || CH₃ – P – OR₁ | S – CH₂ – CH₂ – N(R)₂ .

Отравляющие вещества типа Ви-Икс, представляют собой фосфорилированные производные тиохолина с общей формулой

Шифр в армии США — Vx. Отравляющие вещества типа Vx представляют собой маслянистые жидкости несколько тяжелее воды с температурой кипения около 300 °С, не обладают запахом, хорошо растворимы в органических растворителях и ограниченно растворимы в воде. Однако растворимость их в воде достаточна для длительного заражения водоемов.

Летучесть ОВ типа Vx чрезвычайно мала, поэтому они могут применяться только в виде аэрозолей. Высокая токсичность ОВ типа Vx и их склонность к легкому образованию аэрозолей делают возможным заражение объектов на много дней и даже недель.

Даже в сильнощелочной среде гидролиз ОВ типа Vx идет очень медленно (в 80—600 раз медленнее, чем зарина).

Для дегазации ОВ типа Vx используются сильные окислители (хлорирующие и окисляющие агенты).

Хотя летучесть ОВ типа Vx невелика, они могут вместе с пылью попадать в приземный слой атмосферы. Пропитанная этими ОВ пыль способна вызывать поражения при попадании на конъюнктиву глаз, в органы дыхания и на открытые участки кожи. Наиболее вероятными путями проникновения ОВ типа Vx в организм человека являются органы дыхания, кожные покровы и желудочно-кишечный тракт. По токсичности ОВ типа Vx превосходят зарин при действии через органы дыхания в 3—10 раз (LCt₅₀ =0,035 мг•мин/л; IСt ₅₀=0,005 мг•мин/л), а при попадании через кожу — в 200—250 раз (LD ₅₀ = 0,1 мг на 1 кг массы тела человека). Особенностью токсического действия ОВ типа Vx на организм является наличие относительно большого скрытого периода (от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от пути проникновения в организм и от дозы).

Основным боевым состоянием для ОВ типа Vx являются капли или крупнодисперсные аэрозоли. Средствами боевого применения ОВ типа Vx являются авиационные бомбы, выливные авиационные приборы, мины, фугасы, боевые части бакового типа тактических и оперативно-тактических ракет, снаряды ствольной артиллерии.

Надежная защита от ОВ типа Vx обеспечивается только при совместном применении общевойсковых противогазов и средств защиты кожи (ОКЗК, ОЗК и ИПП-10).

Механизм токсического действия и патогенез интоксикации

Из первичных биохимических реакций, лежащих в основе механизма токсического действия ФОВ, наиболее важную роль играет инактивация холинэстеразы – фермента гидролизующего ацетилхолин, который распадается при этом на холин и уксусную кислоту.Ацетилхолин является одним из посредников (медиаторов),участвующих в передаче нервных импульсов в синапсах центральной и периферической нервной системы.Таким образом, ФОВ могут быть отнесены также к синаптическим или медиаторным ядам.

Под влиянием импульса, приходящего в аксон происходит чрезвычайно быстрое выделение большого количества ацетилхолина, который воздействует на определенные чувствительные к нему участки, так называемые холинорецепторы, и возбуждает либо другую нервную клетку, либо исполнительный орган. Этот процесс возбуждения регулируется ферментом холинэстеразой: тотчас после передачи нервного импульса холинэстераза разрушает ацетилхолин и тем самым прекращает возбуждение.

Синтез ацетилхолина осуществляется при участии фермента холинацетилазы. В обычных условиях действие ацетилхолина.длит­ся всего лишь тысячные доли секунды. Если же активность холинэсторазы будет нарушена, то это приводит к резкому замедлению или к практически полному прекращению ферментативного разрушения ацетилхолина. В этом случае наличие избыточного ацетилхолина увеличит продолжительность возбуждения и даже может сделать это возбуждение постоянным в результате чего возникнут тяжелые нарушения функции организма, например, непрекращающееся сокра­щение мышц или их паралич.

Механизм взаимодействия ацетилхолина с холинэстеразой изу-чен достаточно полно. Известно, что в составе молекулы АХ входят реакционноспособные атомы, которые образуют две группы: катионную (четвертичный атом азота с тремя метильными радикалами) и сложноэфирную (эфирный кислород и карбонильные углерод и кислород).

Катионная группа несет положительний заряд. Сложноэфирная группа - поляризована. Вследствие смещения электронных пар ки­слород становится более электроотрицательным, а углерод - эле-ктроположительным (электрофильным).

Соответственно реакционным группам ацетилхолина в актив­ных центрах холинэстеразы также выделяются два участка: анион­ный и эстеразный. Предполагают,что анионный участок образован карбоксилатанионом двухосновной аминокислоты. На расстоянии 4-5 ангстрем от анионного центра расположен эстеразный участок, в котором важную роль играет гидроксил серина.

Взаимодействие ацетилхолина с холинэстеразой начинается с сорбции катионной "головки" ацетилхолина на анионном участке фермента. Это приводит к фиксации молекулы ацетилхолина на оп­ределенном расстоянии от эстеразного пункта. Ферментативный гидролиз ацетилхолина протекает на эстеразном пункте.

анионный центр эстеразный центр

 

 

Результаты исследований по

выяснению химической природы эстеразного центра позволяют сделать заключение об участии в нём аминокислот-серина и гистидина»

Важная роль в реакции гидролиза ацетилхолина ХЭ отводит­ся гидроксилу серина и азоту имидазольного кольца гистидина. При взаимодействии ХЭ с Ацх на первом этапе образуется фермент-субстратный комплекс. Его образование обеспечивается электро -статическим притяжением между анионным центром ХЭ и катионной головкой АцХ, электростатическим притяжением между Н кислотной группы и эфирным кислородом Ацх, а также между кислородом сиринового гидроксила и углеродом карбонильной группы субстрата.

Структура ФОВ позволяет им при взаимодействии с ХЭ имитировать реакционную способность АцХ. Некоторые из ФОВ имитируют только эфирную часть молекулы медиатора. В молекулах этих веществ имеется группировка (Р = О); которая тоже поляризована, как и карбонильная (С = О) группа АцХ.

Анионный центр Эстеразный центр

——_ ——— + ——

Другие ФОВ могут имитировать как эфирную, так и катион -ную часть ацетилхолина. С эстератическим центром реагирует фосфорсодержащая часть яда, а катионная головка взаимодействует с анионным центром фермента,

анионный центр (минус) эстеразный центр (плюс)

 

________________________

(СН3)3—— N+——— СН2—СH2--S

Принципиальное различие в действии ФОВ и ацетилхолина состоит в том, что обратная реакция -дефосфорилирование протекает исключительно медленно. В результате происходит так называемое "необратимое " ингибирование фермента

Степень обратимости зависит от того, происходят или не про­исходят какие-либо изменения с ингибитором на ферменте. Если ин­гибитор взаимодействует с холинэсторазой целой молекулой и при реакции его молекула не распадается, то после выхода из реакции ингибитор полностью восстанавливает свою активность. Реакция обратима и может протекать в обе стороны. Взаимодействие таких ингибиторов (И) с ферментом (Ф) происходит в одну стадию: И+Ф = ИФ.

Первичный комплекс ИФ образуется за счет слабого ионного и электростатического взаимодействия, а потому все обратимые ингибиторы являются к тому же короткодействующими,

Если вещество реагирует с холинэстеразой в две стадии:

И+Ф = ИФ = «И Ф», то во вторую стадию за счет превращения ин­гибитора на ферменте образуется новый комплекс И^/ Ф с установлением ковалентной связи между ферментом и фосфорным остатком ин­гибитора. Такие вещества являются необратимыми, поскольку после выхода из реакции они не активны. Длительность действия антихолинэотеразных веществ определяется скоростью в установлении активности холинэстеразы, скоростью распада комплекса ИФ или «И Ф». Постепенная утрата фермент-ингибиторным комплексом способности к диссоциаций определяется как "старение" холинэстеразы.

В основе механизмов "старения" лежит постепенное изменение конформации белковой структуры фосфорилизированной холинэотеразы, сопровождающееся диалкилированием остатка ФОВ на ферменте:

Во всех работах в большей или меньшей степени -рассматри­вается механизм фармакологического и токсикологического дейст­вия антихолинэстеразных соединений, однако в основном в соответ­ствии с традицией, наиболее детальному обсуждению подвергает­ся влияние этих препаратов на холинэстеразу. Между тем, соглас­но работам последнего времени антихолинэстеразное действие не исчерпывает всех вариантов первичных фармакологических реакций, ответственных как за лечебные, так и за токсические эффекты со­единений этой группы. Из возможных неантпхолинэстеразных механизмов действия ФОВ наиболее важным является действие на холинорецепторы (холиномиметичеокое действие). Поскольку и холинорецепторы, и холинэстераза адаптированы к одному и тому же медиатору, то ингибиторы холинэсторазы могут проявить активность и по отношению к холинорецепторам.

Исходя из предполагаемого сходства в строении активных участков холинорецептора и холинэстеразы, подразумевают наличие на активном участке рецептора анионного центра, взаимодействую­щего с катионной головкой ацетилхолина, и каких-то полярных групп, имеющих нечто общее с эстератическим центром холинэстеразы. Эти группировки, как в случае холинэстеразы, осуществляют взаимодействие с сильно поляризованной сложноэфирной группиров­кой ацетилхолина, но не приводят к расшеплению эфира. Поэтому считается более правильно называть этот центр не эстератическим, а эстерофильным.

Среди многочисленных возможных вариантов неантихолинэстеразного действия ФОВ рассматривается в синапсах: сенсибилизирующее действие (изменение реактивности ацетилхолинэстеразы, подпороговая деполяризация), облегчающее действие (замедление элими­нации АцХ, преосинаптическое облегчающее действие). Результатом фосфорилирования белков может быть нейротоксическое и аллерги­ческое действие. Возможно взаимодействие ФОВ с другими ферментами: а) эстеразами и аллилэстеразой; б) липазами, в)протеолитическими (трипсин).

Развитие интоксикации ФОВ,по-существу, начинается с момен­та контакта этого вешества с тканями организма. В патологический процесс вовлекаются все физиологические системы и органы,причем изменения в деятельности центральной нервной, дыхательной и сер­дечно-сосудистой систем оказывают решающее влияние на исход от­равления.

По мере усиления угнетения активности холинэстеразы во всех холинергических синапсах начинает накапливаться ацетилхолин. В результате резко повышается тонус парасимпатических нервов и воз-буждаются все М - и Н- холинореактивные системы.

В патогенезе интоксикации ФОВ исключительно важное место занимает действие этих ядов на ЦНС. Влияние ФОВ на ЦНС чрезвычай­но многообразно и сложно. Оно охватывает самые различные её от­делы и затрагивает все функции, начиная с нарушений высшей нервной деятельности и кончая изменениями в функционировании спин­ного мозга.

В зависимости от количества поступившего в организм 0В расстройство функций ЦНС клинически проявляется многочисленными симптомами нарушения высшей нервной деятельности (от чувства лег­кого беспокойства до полного нарушения способности реагировать на окружающую обстановку), потерей сознания и общими клонико-тоничеокими судорогами. Последние заслуживают особого внимания ввиду их большой патогенетической значимости. До появления судорог, в отравленном организме как бы количественно нарастают патологи­ческие сдвиги, которые в какой-то момент переходят в качественно новое состояние.

Развитие судорог у пораженного ФОВ знаменуют начало новой стадии интоксикации, для которой характерно тяжелое расстройство функций всех физиологических систем. На фоне судорог, резко ухудшается дыхание и деятельность сердечно-сосудистой системы, в тоже время потребность организма в кислороде возрастает: нарушает­ся деятельность дыхательного и сосудодвигательного центров.

Нарушения функций дыхания занимает ведущее место в патоге-. незе интоксикации ФОВ. Непосредственными механизмами расстройств дыхания следует считать:

I) бронхоспазм с сопутствующей ему гиперсекрецией в дыхательных путях;

2) угнетение дыхательного центра;

3) развитие блока в передаче нервных импульсов с дыхатель­ных нервов на диафрагму и межреберные мышцы.

Расстройства функций сердечно-сосудистой системы при острой интоксикации ФОВ развиваются параллельно с рассмотренными выше нарушениями со стороны ЦНС и дыхания. Состояние последнего осо­бенно сказывается на деятельности сердца и сосудистом тонусе.

Надо отметить, что брадикардия и снижение силы сокращения миокарда являются наиболее характерными проявлениями действия антихолинэстеразных ядов на сердце. Причины гипотензивного дей­ствия этих ядов изучены довольно подробно. Главной из них счи­тается ослабление сердечной деятельности. Второй причиной яв­ляется возможное преобладание сосудорасширяющего влияния яда над имеющим место сужением периферических сосудов. Особое значение в возникновении гипотензивного действия антихолинэстеразных веществ имеют нарушения дыхания,постоянно наблюдаемые при пораже­нии 0В.

Все ФОВ оказывают выраженное влияние на двигательную функ­цию желудочно-кишечного тракта. 0 сильном воздействии антихолинэстеразных веществ на двигательную функцию желудочно-кишечного тракта свидетельствуют симптомы, постоянно встречаюшиеся при поражении Ф0В: усиление перистальтики, кишечные спазмы, со­провождающиеся сильными болями в животе, поносы. Антихолинэстеразные яды усиливают секрецию желудочного сока, желез кишечни­ка, а также поджелудочной железы.

Мускариноподобное и никотиноподобное действие. Центральное действие ФОВ.

Перевозбуждение М-холинореактивных систем обозначается как мускариноподобное действие, которое клинически выражается как перевозбуждение парасимпатической нервной системы (миоз, спазм аккомодации, гемералопия, слезотечение, бронхоспазм, бронхорея, одышка, ринорея, брадикардия, падение артериального давления, повышенная потливость, саливация, тошнота, рвота, спазм кишечника, тяжесть в подложечной области с отрыжкой и из­жогой, понос, тенезмы, непроизвольная дефекация, частое непро­извольное мочеиспускание Перевозбуждение Н-холинореактивных систем обозначается как никотиноподобный эффект, который прояв­ляется перевозбуждением симпатических ганглиев и мионевральных синапсов поперечно-полосатой мускулатуры (мускулатура- быстрая утомляемость, слабость, фибрилляции; симпатические ганглии -бледность, тахикардия, повышение артериального давления,анемия миокарда -и головного мозга). Кроме этого, выделяют центральное действие ФОВ (напряженность, беспокойство, нервное возбуждение, эмоциональная лабильность, бессоница или чрезмерная сонливость. пугливость, страх, ночью кошмары, тремор, апатия, депрессия, трудность в сосредоточении, медлительность в ответах, спутанная неразборчивая реч,. клонико-тонические судороги, кома, исчезновение рефлексов, Чейн-стоксово дыхание, явления угнетения дыхательного и сосудо-двигательного центров).

Кроме опосредованного (через ацетилхолин) действия на холинорецепторы ФОВ могут вступать с ними в непосредственное взаимодействие, усиливая холиномиметический эффект, вызываемый накопившимся АцХ.

Механизм действия ФОВ довольно сложен и не ограничивается изложенными выше моментами. Заслуживает большего внимания изме­нение обмена катехоламинов и серотонина, что особенно важно для деятельности ЦНС, угнетение многих ферментативных систем, а также нарушение обмена веществ эндокринной регуляции, раз­витие гипоксии и циркуляторной дистонии.

Клиническая картина поражений ОВ нервно-паралитического действия определяется, прежде всего, количеством яда (концентрацией паров и экспозицией), агрегатным состоянием вещества, путями поступления и в меньшей степени индивидуальными особенностями организма.

Клиническая классификация острых поражений нервно-паралитическими ОВ:

по степени тяжести — легкие, средние, тяжелые, крайне тяжелые;

по ведущему клиническому синдрому поражения — различные клинические формы (варианты) интоксикации;

по путям поступления ОВ в организм — ингаляционные, через кожу, рот, рану и т.п.;

по периодам интоксикации — скрытый, острых явлений, выздоровления;

по наличию осложнений и последствий — ранние (в первые двое суток) и поздние (после вторых суток).

Поражения легкой степени возникают в течение первых минут, но не позднее чем через 30 — 60 мин после вдыхания невысоких концентраций паров ОВ. Пострадавшие жалуются на затрудненное дыхание (чувство стеснения и сдавления в груди, легкого удушья). Одновременно или чуть позже — на ухудшение зрения (наличие «тумана» или «сетки» перед глазами, неспособность различать мелкий печатный шрифт, плохая видимость отдаленных предметов, снижение остроты зрения при искусственном освещении и др.), ощущаются боли в лобной части головы, в области глазных яблок. Появляются головокружение, распространенные головные боли, тошнота. Нередко возникает беспокойство, состояние тревоги, чувство страха; возможны и нарушение внимания, ухудшение памяти, бессонница.

Объективные признаки: эмоциональная лабильность, двигательное беспокойство; умеренная влажность кожных покровов, фибриллярные подергивания отдельных или групп мышц; гиперемия конъюнктивы, резкое сужение зрачков (миоз) с исчезновением реакций на свет, спазм аккомодации, снижение остроты зрения; умеренная ринорея, слюнотечение, некоторое учащение дыхания; в легких изредка выслушиваются единичные сухие хрипы, показатели внешнего дыхания несколько снижены; умеренная тахикардия, а в ряде случаев и умеренная гипертензия.

Перечисленные объективные признаки интоксикации сохраняются в течение первых суток. В дальнейшем могут появиться нарушения внимания и памяти, бессонница, беспокойство в ночное время и ночные кошмары. В зависимости от преобладающей клинической симптоматики (ведущих признаков отравления) при легкой степени поражения выделяют следующие клинические формы: миотическую (превалируют нарушения зрения), диспноэтическую (преобладают расстройства дыхания), невротическую (доминируют легкие невротические расстройства), желудочно-кишечную (основным является болевой гастроинтестинальный синдром), кардиальную (наличие стенокардии) и т. п.

При лабораторном обследовании отмечается снижение активности холинэстеразы в сыворотке крови и эритроцитах до 50 —70% исходных величин, изредка встречаются умеренные изменения периферической крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, относительная лимфоцитопения). Прогноз при легких поражениях благоприятен. Практическое выздоровление наступает через 2 — 5 сут (при невротической форме — 7 сут).

При поражениях средней степени наряду с признаками, характерными для легкой степени, но более ярко выраженными, возникают расстройства дыхания, кровообращения, центральной нервной системы (разнообразные нарушения психической активности).

При бронхоспастической форме поражения преобладают жалобы на значительную нехватку воздуха, сдавление в груди, боли за грудиной, одышку, кашель. Возникает типичный для этой степени поражения ФОВ приступ бронхоспазма. Дыхание шумное, частое; свистящие хрипы слышны на расстоянии. Появляется кашель с выделением большого количества вязкой слизистой мокроты, гиперсаливация; при значительных нарушениях дыхания отмечается цианоз кожных покровов и слизистых. Кроме того, выражены другие характерные для поражения ФОВ признаки: повышенная потливость, резкое сужение зрачков, распространенные фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп конечностей, туловища, лица. При физикальном исследовании над легкими определяется коробочный оттенок легочного звука, выслушиваются удлиненный выдох, обильные рассеянные свистящие и, реже, жужжащие хрипы. Пульс, как правило, не урежен, удовлетворительного наполнения и напряжения; тоны сердца умеренно приглушены, артериальное давление повышено. Живот мягкий, при пальпации иногда болезненный. Приступы удушья могут наблюдаться повторно на протяжении нескольких суток, чаще в ночное время. Они сопровождаются чувством сильного страха, сердцебиением, повышением артериального давления, дизурическими явлениями.

При лабораторном обследовании обнаруживают отчетливое снижение активности холинэстеразы в сыворотке крови и в эритроцитах (до 30 — 50% исходного уровня), изменения периферической крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, эозинопения), изменения мочи (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия). При изучении функции внешнего дыхания определяют снижение жизненной емкости и максимальной вентиляции легких, мощности выдоха, изменение соотношения фаз вдоха и выдоха за счет удлинения последней. На электрокардиограмме наблюдается нарушение процессов реполяризации, замедление атриовентрикулярной проводимости.

В стадии выздоровления сохраняются умеренно выраженный астеновегетативный синдром, токсическая миопатия, явления миокардиодистрофии, токсической нефропатии. Процесс медицинской реабилитации обычно продолжается 2 — 3 нед. Однако если в острой стадии развивается осложнение в виде очаговой пневмонии, он затягивается до 2 мес и более.

Иногда отравление средней тяжести протекает с преобладанием признаков поражения нервно-психической сферы (психоневротическая форма поражения). В этих случаях первыми признаками интоксикации являются преходящее нарушение сознания и развитие интоксикационного психоза, на фоне которых возникают типичные симптомы перевозбуждения М- и Н- холинореактивных структур. Спустя несколько дней психические нарушения ослабевают и периферические вегетативные нарушения купируются. Однако еще продолжительное время сохраняются эмоциональная лабильность, общая слабость, расстройства сна, боли в области сердца и головные боли, лабильность показателей пульса и артериального давления. Больные нуждаются в стационарном обследовании и лечении в течение нескольких недель.

Дата добавления: 2014-12-27