Гематологические и основные клинико-биохимические критерии оценки анемий

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ АНЕМИЙ И ЭРИТРОЦИТОЗОВ

К наиболее распространенным типовым нарушениям системы эритрона относятся анемии и эритроцитозы. Они известны, главным образом, как проявления широкого спектра различных заболеваний (гемобластозов, злокачественных неоплазм других локализаций, аутоиммунных, инфекционных заболеваний и др.) и, значительно реже как самостоятельные формы патологии (наследственные гемоглобино- и эритропатии, анемия Аддисона-Бирмера, наследственная апластическая анемия и др.). Установлены и общепризнанны диагностические гематологические критерии анемий (и эритроцитозов) любого генеза, что позволяет их дифференцировать и соответственно классифицировать.

Диагностическими гематологическими критериями анемии как типового нарушения системы крови (главным образом системы эритрона) являются уменьшение в единице объема крови содержания гемоглобина (Hb/л) и количества эритроцитов (Эр/л) или только Hb/л, а также обнаружение в мазке крови качественных изменений эритроцитов (дегенеративных и/или регенеративных форм). В зависимости от количества Нb/л и Эр/л различают анемии легкой, средней и тяжелой степени (Табл. 1).

Таблица 1

Классификация анемий по степени тяжести в зависимости от содержания Hb и Эр в единице объема крови

Показатели крови	Степени тяжести анемий
Легкая	Средняя	Тяжелая
У взрослых Нb в норме 120 – 160 г/л**	<120 – 100	<100 – 66	<66
У детей возрастные особенности нормы Нb г/л***	<120 – ≥90	<90 – ≥70	<70
Эр/л, (a^*´10^12/л) в норме (3,9 – 5,0)´10^12/л** (у взрослых)	Значения a
< 3,9 – 3,0	<3,0 – 2,0	<2,0

* a – первые две цифры показателя содержания эритроцитов (если Эр = 3,5 ^. 10¹², то a = 3,5).

** Новицкий В.В., Гольдберг Е.Д., 2001.

*** Козарезова Т.И., Климкович Н.Н., 2001.

О клинической тяжести анемии можно судить, лишь оценив общий статус пациента, включая уровень функционирования жизненно важных систем.

Не всегда выраженность эритропении соответствует уровню снижения концентрации Hb. При некоторых железодефицитных анемиях количество Эр/л остается нормальным или снижено незначительно, а содержание Нb/л достигает крайне низких значений (ниже 60 г/л, что называют Hb-пенией, или олигохромемией). Для мегалобластических анемий характерно чрезвычайное снижение количества Эр/л (часто менее 2,0 ^. 10¹²/л) и содержания Нb/л, но выраженность эритропении более значительна, чем Hb-пении (Г.№ 3). Это обусловлено снижением митотической активности кроветворных клеток костного мозга в связи с нарушением синтеза ДНК при В₁₂(фолиево-)-дефицитных анемиях и меньшей в 5-6 раз, чем у эритроцитов, продолжительностью жизни мегалоцитов. Последние подвергаются массивному гемолизу в капиллярах селезенки. Для апластических анемий характерно критическое снижение как содержания Hb/л, так и количества Эр/л, обусловленное проявлением тяжелой костномозговой недостаточности при поражениях гемопоэтической ткани (Г.№4)).

Снижение показателя гематокрита (НСТ) (соотношение между объемами форменных элементов, наибольшее число которых представлено эритроцитами, и плазмы; в норме для женщин – 0,36-0,42 л/л, для мужчин – 0,40-0,48 л/л) является диагностическим критерием тяжелых анемий (апластических, мегалобластических, гемолитических, Г.№ 3, 4, 6, 7).

Идентификационные и классификационные критерии анемий

1. Цветовой показатель (ЦП) вычисляется по формуле . Норма ЦП = 0,8-1,1. Согласно этому критерию, анемию идентифицируют как нормо- гипо- или гиперхромную. Железодефицитные анемии (ЖДА) в связи с нарушением синтеза гема и значительным снижением Hb/л являются гипохромными (Г.№ 2), причем ЦП может быть значительно снижен (до 0,3). Последнее также характерно для железонасыщенных анемий (ЖНА) (синонимы: сидероахрестические, сидеробластные, железорефрактерные анемии) и талассемий (вне периодов гемолитических кризов). Мегалобластические анемии (Г.№ 3) являются гиперхромными в связи с гигантскими размерами мегалоцитов: до 15 мкм в диаметре и объемом >100 фл. Нормохромными являются апластические анемии (Г.№ 4), острая постгеморрагическая в первые сутки после кровопотери и острая гемолитическая анемии (Г.№ 7). Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН - mean cell hemoglobin в норме 25,4–34,6 пг/клетку) и средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС - mean cell hemoglobine concentration в норме 0,30–0,38 кг/л) являются информативными показателями оценки системы эритрона. При гипохромных анемиях значения этих показателей снижаются, при гиперхромных возрастают. Таким образом, анемия является нормохромной при нормальных значениях указанных выше показателей; гипохромной – при значениях ЦП <0,8; значениях МСН и МСНС <25,4 пг/клетку и <0,30 кг/л соответственно (Г.№ 2); гиперхромной – при значениях ЦП >1,1; МСН и МСНС >34,6 пг/клетку и >0,38 кг/л соответственно (Г.№ 3).

2. Размер эритроцитов, показателем которого являются диаметр эритроцитов (норма 7-8 мкм) и средний объем эритроцита МСV - mean cell volume (норма 80–100 фл; фемтолитр – 10^-15л). На изменение размеров Эр указывает показатель ширины распределения эритроцитов по объему RDW - Red blood cells distribution width (норма 11,5–14,5%). Увеличение RDW (>14,5%) свидетельствует о наличии анизоцитоза (Г.№ 2, 3), а увеличение или уменьшение диаметра и объема эритроцитов указывает на конкретный вид анизоцитоза: микро- или макроцитоз. Микроцитарными являются анемии с диаметром эритроцитов <7 мкм, значениями МСV <80 фл; при этом имеет место сдвиг кривой Прайс-Джонса влево (Рис. 1 а,б). Макроцитарными являются анемии с диаметром эритроцитов >8 мкм, значениями МСV >100 фл; при этом имеет место сдвиг кривой Прайс-Джонса вправо (Рис. 1 а,б). При микроцитарных и макроцитарных анемиях показатель RDW увеличен (Г.№ 2, 3), при нормоцитарных – не изменен. Гиперхромные анемии чаще являются макроцитарными (В₁₂-фолиево-дефицитная анемия), гипохромные – микроцитарными (ЖДА, ЖНА, талассемии).

объем Эр. в фемтолитрах

3. Способность эритроцитарного ростка костного мозга к регенерации, критериями которой служат содержание ретикулоцитов (норма 0,2–1,5% от общего числа эритроцитов) и наличие/отсутствие в крови молодых ядросодержащих клеток нормобластического типа – нормобластов. Только при наличии ретикулоцитоза (содержание ретикулоцитов выше 1,5%) и регенераторных форм Эр в окрашенных мазках крови анемию называют регенераторной (Табл. 2). Таковыми являются острые постгеморрагические анемии на 4–5 сутки после кровопотери (Г. № 1), острые и хронические гемолитические анемии (Г. № 5–8). Решающим диагностическим и дифференциальным критерием регенераторных анемий служит морфологическая оценка мазка крови: для острых постгеморагических анемий характерно преобладание регенеративных и отсутствие патологических форм эритроцитов; для гемолитических – обнаружение, наряду с регенераторными, патологических форм эритроцитов, служащих маркерами определенных нозологических форм гемолитических анемий (Табл. 5), а также изменение биохимических показателей крови, указывающих на наличие внутриклеточного или внутрисосудистого гемолиза (Табл. 7, 8). Для гемолитических анемий в период гемолитических (ретикулоцитарных) кризов может быть характерен синдром усиленного эритропоэза, когда в периферической крови на окрашенных по Романовскому – Гимзе мазках выявляется обилие нормобластов, полихроматофилов, а при суправитальной окраске – увеличение содержания ретикулоцитов >(5–20)%, иногда до 100%. Такие анемии называют гиперрегенераторными (Г. № 5, 7, 23; Табл. 2, 9). Эритропоэз при таком чрезвычайно выраженном уровне его стимуляции при кризах и в эпизодах между ними может иметь место в селезенке и печени, т.е. экстрамедуллярно, что способствует развитию гепатоспленомегалии. В большей мере это характерно для тяжелых наследственных гемолитических анемий (талассемии – Г.№ 5, серповидно-клеточной анемии – СКА – Г.№ 6, микросфероцитарной анемии Минковского-Шоффара – Г. 8, 23).

Нормальное содержание ретикулоцитов в крови при наличии признаков анемии (Эр/л↓, Hb/л↓) указывает на гипорегенераторную анемию (Г.№2, 3, 11, 20 - ЖДА, ЖНА, В₁₂-дефицитные анемии). Арегенераторные - анемии, при которых содержание ретикулоцитов ниже 0,2% или они вовсе не обнаруживаются. Это, апластические (связанные с подавлением гемопоэза; Г.№ 4, 17), тяжелые В₁₂-дефицитные (Г. № 3), анемии при гемолитических - апластических кризах, не сопровождающихся ответным ретикулоцитозом (Г.№ 26).

Таблица 2

Относительное содержание ретикулоцитов и наличие нормобластов в

крови как критерии классификации анемий по уровню регенераторной активности костного мозга

% ретикулоцитов, наличие нормобластов	Виды анемий (по патогенезу)	Уровень эритропоэза	Регенераторная активность КМ	Виды анемий по регенераторной активности КМ
Норма* – 0.2-1.5% отсутствие нормобластов.	Анемия отсутствует.	Нормальный: ежедневная замена до 0.2-1.5% Эр ретикулоцитами.	В пределах нормы	–
Ретикулоцитоз – >1.5% единичные нормобласты.	Острая постгеморрагическая, острая / хроническая гемолитическая.	Возрастает: замена более 1.5 % Эр ретикулоцитами – стимуляция эритропоэза.	Увеличена	Регенераторная^***
Гиперретикулоцитоз** – >5%^´(у детей)   ≥15%, иногда до100% (у взрослых)   обилие нормобластов.	Гемолитическая анемия в период гемолитического (ретикулоцитарного) криза.	Значительно возрастает: замена 20-100% Эр ретикулоцитами – синдром усиленного эритропоэза → увеличение объема активнопролиферирующего КМ, экстрамедуллярный гемопоэз (в костях черепа, что приводит к их размягчению и деформации).	Чрезмерно увеличена	Гипер-регенераторная^***
0.2-1.5%^. отсутствие нормобластов.	ЖДА, ЖНА, В12-дефицитная, др. приобретенные.	Снижен: замена 0.2-1.5%Эр ретикулоцитами - норма, но в условиях анемии для восполнения дефицита Эр недостаточная – нарушеие эритропоэза.	Снижена	Гипо-регенераторная^****
<0.2% – 0% отсутствие нормобластов.	Апластическая, метапластическая, тяжелая В12-дефицитная.	Крайне низкий: замена <0.2% Эр или отсутствует – подавление эритропоэза.	Подавлена	Арегенераторная

* – 0.2-2.0% (А.И. Воробьев, 2005 г.); 0.2-1.0% (А.И. Зайчик, А.П. Чурилов 2002 г.); 0.5-1.5% (П.Ф. Литвицкий, 2002 г.; В.В. Новицкий, Е.Д. Гольдберг 2001 г.).

** – ≥60% (И.Н. Усов и др. 1990 г.); до 100% (И.А. Кассирский, Г.А. Алексеев, 1970 г.)

*** – анемии с ретикулоцитозом (Ф. Дж. Шиффман, 2000 г.)

**** – анемии без ретикулоцитоза – гипопролиферативные (Ф.Дж. Шиффман, 2000 г.).

^´ – Папаян А.В., Жукова Л.Ю., 2001.

4.Морфологический критерий является ключевым диагностическим тестом анемии. На основании морфологического исследования мазка крови анемии классифицируются по типу кроветворения на нормобластические и мегалобластические (Г.№ 1, 3). Оценка мазка крови, окрашенного по Романовскому – Гимзе, включает обнаружение патологических (дегенеративных) форм эритроцитов: аномальных размеров (анизоцитоз); формы (пойкилоцитоз); цвета (полихромазия, гипо-, гиперхромия); с патологическими включениями (остатками ядер – тельцами Жолли, кольцами Кабо, токсической зернистостью – базофильной пунктацией и др.); эритрокариоцитов различной степени зрелости (нормобластов – нормоцитов, мегалобластов, мегалоцитов (Г.№ 2, 3)). Ряд патологических форм эритроцитов являются маркерами отдельных видов наследственных гемолитических анемий и используются для их диагностики (Таблица 5). Маркерами В₁₂-дефицитных анемий являются клетки мегалобластического типа (мегалобласты, мегалоциты), ЖДА – гипохромные эритроциты (анулоциты) и т.д.

5. Этиопатогенез – один из основных классификационных критериев анемий. Соответственно, по этиопатогенезу различают следующие группы анемий:

А. Постгеморрагические: острые, хронические.

Б. Дизэритропоэтические: железодефицитные, сидероахрестические, В₁₂-дефицитные, фолиеводефицитные, гипопластические, апластические, метапластические.

В. Гемолитические: I. Гемолитические наследственные анемии (эндоэритроцитарные с наследственно обусловленными аномалиями эритроцитов):

1) эритро-, мембранопатии (микросфероцитоз, эллиптоцитоз);

2) энзимопатии (дефицит ферментов пентозофосфатного цикла: Г-6ФДГ; дефицит ферментов гликолиза: пируваткиназы, гексокиназы);

3) гемоглобинопатии: талассемии, серповидноклеточная анемия.

II. Гемолитические приобретенные анемии (экзоэритроцитарные от воздействия на эритроциты внешних факторов): иммунные (аутоиммунные и изоиммунные), неиммунные (токсические, при механическом повреждении эритроцитов). Оценка различных типов анемий с использованием классификационных критериев и ряда клинико-биохимических показателей представлена в табл. 3 и 4.

Таблица 3

Дата добавления: 2014-12-27