Характерный динамический паттерн при тиреотоксикозе 2 страница

уязвлено чувство собственного достоинства, могут силь*| но возрасти страхи и ощущение своей неадекватности,,! может усилиться потребность в принятии помощи от окружающих и, таким образом, может стимулироваться;

агрессивность. В соответствии с различными формами защиты от напряжения реакция на возникновение болезни может значительно варьировать и проявляться в виде параноидной, депрессивной и ипохондрической. симптоматики. Реакцией подобных пациентов является. апатия, что может быть проинтерпретировано как адап-, тивное поведение, направленное на сохранение энергии. I

Александер и его сотрудники (150) отмечали, что гли-козурия таких больных возрастает под нагрузкой в виде конфликта между их инфантильными желаниями получать и принимать помощь и потребностью давать и оказывать помощь окружающим. Уход от конфликта в жалость к себе и пассивность был связан с ослаблением гликозурии. Такое наблюдение соответствует недавним исследованиям, проводившимся Бенедек (Benedek), Мирски (Mirsky) и другими сотрудниками Чикагского института психоанализа, где была показана корреляция гликозурии и кетозурии с психическим напряжением, возникающим вследствие усиления зависимых устано

вок пациента, которые в свою очередь связаны с фрустрацией его пассивных потребностей.

Следует упомянуть о том, что клиническое течение

сахарного диабета часто усугубляется эмоциональными напряжениями в различных повседневных жизненных ситуациях. Этот факт особенно важен в этиологии диабетического ацидоза и комы. Такая сложность может быть связана с каким-либо фактором, вызывающим истощение запасов гликогена в печени (Mirsky — 161). С усилением печеночного гликогенолиза увеличивается также количество продуктов жирового катаболизма — кетоновых тел (ацетоацетата и бета-гидроксимасляной кислоты). Выделение кетоновых тел в кровь со скоростью, превышающей их разложение, приводит к кетонемии и кетонурии. Кетоновые тела связывают основания, и это наряду с дегидрацией и другими последствиями кетоза способствует развитию ацидоза, что в итоге приводит к

развитию комы.

Любые факторы, стимулирующие вымывание гликогена из печени, такие, как голодание, желудочно-ки-шечные расстройства, инфекции и т.д., могут провоцировать ацидоз. Распространенной причиной является также ситуация, когда пациент забывает принять инсулин (Mirsky — 161). На основании исследования двенадцати больных, повторно помещенных в клинику с Диагнозом диабетического,ацидоза, Розен и Лидс (Ro-sen и Lidz — 193) сделали вывод, что главную роль в этиологии ацидоза играет не эмоциональное напряжение, а намеренный отказ от режима диабетического питания. Согласно этим авторам пациенты с повторным ацидозом использовали свой диабет «либо для того, чтобы найти себе приют в клинике, либо как средство самоубийства». Хинкл и Вольф (Hinkle и Wolf— 121) в своих 237

исследованиях, однако, показывают, что эмоциональное напряжение может вызывать кетоз, даже если пациент твердо придерживается диабетического режима. Они описали тревожную дезадаптивную девушку, у которой развилась кетонемия под влиянием страха в напряженной жизненной ситуации. Ими было показано также, что при экспериментальном продолжении стресса кетоз прогрессирует до стадии клинического ацидоза. В другом исследовании, охватывавшем 25 испытуемых с сахарным диабетом, Хинкл, Конгер и Вольф (Hinkle, Conger & Wolf— 120) наблюдали 50 примеров клинического кетоза, происходившего под влиянием эмоционального конфликта. Они выяснили, что травматическая беседа может вызвать повышение уровня кетонов в крови и что это происходит гораздо быстрее при тяжелом диабете. Поэтому можно сделать вывод, что силь-, ные эмоциональные конфликты могут непосредствен- ' но влиять на продукцию кетоновых тел. Механизм, пу- i тем которого это достигается, был описан выше.

Некоторые клиницисты считают, что необходимо жесткое ограничение режима питания диабетика во избежание гликозурии; другие защищают возможность свободного питания в течение всего времени, пока у пациента не проявляются кетонурия и другие клинические симптомы. Консервативная группа врачей уделяет мало внимания тому факту, что строгая диета с точки зрения граммов и калорий — это не просто ограничение в пище; она означает фрустрацию и усиливает у диабетика ощущение незащищенности; диабетик заключает из этого, что он отличается от здоровых членов общества. Врач, предписывающий строгую дисциплину, берет на себя роль наказывающего, отвергающего родителя и тем самым усугубляет непослушание пациента и его

возмущение родительской властью. С другой стороны, свободная диета способствует ожирению и может оказаться столь же вредной, как и строгое питание. Разрешающая установка врача может быть проинтерпретирована как отсутствие заинтересованности и вызвать враждебность и чувство вины, что в свою очередь может неблагоприятно повлиять на ход болезни. В то же время образовавшееся ожирение может еще сильнее

усугубить физиологические нарушения.

Врачу следовало бы больше уделять внимания количеству калорий, удерживаемых пациентом, а не количеству съедаемых или выделяемых калорий. Соответствующее использование инсулина дает возможность применять нормальную диету. В то же время врач должен воспринимать больного как нечто большее, нежели просто аппарат для сжигания калорий. Это необходимо, поскольку диабетик должен осознать свои бессознательные потребности и фрустрации и прийти к такому компромиссному варианту, который в наибольшей степени соответствует его хронологическому возрасту и социальному окружению. Тогда он будет действовать и питаться, как нормальный индивидуум, и не будет приносить вред ни себе, ни окружающим. '

ГЛАВА 14

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ СУСТАВОВ И СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ

1. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Наличие роли эмоциональных факторов в патогенезе ревматоидного артрита долгое время подозревалось и эксплицитно признавалось рядом клиницистов. Важ-239

ная особенность этого заболевания — его изменчивое течение, необъяснимые ремиссии и рецидивы — указывает на эмоциональные конфликты в ряду возможных причин. Всего несколько систематических психосоматических исследований было проведено на больных артритом. Публиковались различные клинические наблюдения, но они не обсуждаются в рамках данной книги; для знакомства с ними читатель отсылается к работе Данбар «Эмоции и телесные изменения» (71). д,

Среди тех, кто занимался систематическими иссле- ^ь дованиями данной проблематики, особого внимания заслуживают исследователи Бут (Booth — 34) и Халлидэй (Halliday — 113, 114). Их наблюдения во многом подтверждаются систематическими исследованиями, которые проводили в Чикагском институте психоанализа Джонсон, Луис Шапиро и Александер (Johnson, Louis Shapiro & Alexander — 126). Поскольку большинство обследованных пациентов были женщины, мы будем в качестве примеров брать в основном больных женского пола. '.,,,„д

Первой особенностью, отмечаемой с завидной pery- |j лярностью, является тенденция к телесной активности, <| проявляющаяся в склонности к работе на свежем воздухе и соревновательным видам спорта. Это особенно заметно в допубертатном и пубертатном возрасте, когда пациентки демонстрируют явное сорванцовское поведение. Во взрослом возрасте у них наблюдается строгий контроль над выражением эмоций. Подобные личностные особенности отметили Бут и Халлидэй. Помимо тенденции контролировать свои эмоции пациентки также имеют склонность контролировать своих близких, мужей и детей. В целом они требовательны и придир

чивы по отношению к детям, но в то же время беспокоятся и много заботятся о них. Однако здесь имеют место авторитарный тип заботливости, смесь тенденции | доминировать и мазохистической потребности служить людям. Такой мазохизм на первый взгляд находится в противоречии с агрессивным доминированием, тем не менее, обслуживая своих близких и принося себя в жертву членам семьи, они доминируют и контролируют их.

В своих сексуальных установках эти больные также имеют поразительное сходство; они демонстрируют открытое неприятие женской роли, что в психоаналитической литературе часто называется «маскулинной реакцией протеста». Они принимают определенные мужские установки; они конкурируют с мужчинами и не могут подчиниться им. Интересно, что большинство таких пациенток выбирают в мужья мягких и пассивных мужчин. Иногда даже это мужчины с физическими недостатками, что уже нельзя объяснить простым стечением обстоятельств. Большей частью мужья с готовностью оказывают помощь своим женам, становящимся нетрудоспособными вследствие прогрессирующей болезни.

При поверхностном рассмотрении у провоцирующих эмоциональных факторов нет общего знаменателя: они охватывают широкий спектр внешних событий. В самом деле, они распространяются на целый ряд жизненных ситуаций: рождение детей, выкидыш, смерть в семье, изменение профессии, внезапное изменение семейной ситуации или сексуальных отношений, разочарование в межличностных отношениях. Неудивительно поэтому, что даже такой опытный исследователь, как

Халлидэй, не усматривает особого резона в провоциру- I ющих факторах. |

Однако, если мы сосредоточиваем наше внимание, на том, что именно означают для больных эти различные события, мы можем свести провоцирующие обстоятельства к нескольким важным психодинамическим факторам. Они наблюдаются в трех совокупностях:| (1) Болезнь часто начинается, когда бессознательное возмущение и негодование против мужчин повышалось вследствие определенных превратностей судьбы; например, когда больную бросал муж, без которого она не ^ чувствовала себя защищенной, или когда прежде мяг- j кий мужчина становился более самоуверенным, или ког- а да мужчина, на которого больная рассчитывала, разо- | чаровывал ее. (2) Болезнь может также быть спровоци-J рована событиями, благодаря которым проявляются³ враждебность и чувство вины, находившиеся прежде в | латентном состоянии. К примеру, провоцирующим фак-1 тором может быть рождение ребенка, активизирующее соперничество у старшего сиблинга. Чувство вины мо- S жет проявиться, когда упускается возможность пожер- „ твовать или услужить, как в случае выкидыша или смерти ненавидимого зависимого родственника, или когда больная загоняется в ситуацию, в которой она должна принять помощь без возможности чем-либо ее компенсировать. Обострение чувства вины усиливает запрет, налагаемый на себя пациенткой, и активизирует враждебность, которую она не может выразить, поскольку не может больше сочетать ее с услужливостью по отношению к окружающим. Комбинация услужливости и доминирования, являющаяся замаскированным средством выражения враждебных импульсов, разрушается.

(3) В некоторых случаях болезнь была спровоцирована сексуальными переживаниями в тот момент, когда больная была вынуждена принимать навязываемую ей фе-минную роль, реагируя на это усилением маскулинного протеста.

Эти провоцирующие события являются для нас хорошей отправной точкой для воссоздания уязвимых точек в структуре личности этих больных. Общим психодинамическим фоном во всех случаях является хронически подавляемое враждебное агрессивное состояние, возмущение против любой формы внешнего или внутреннего давления, контроля со стороны окружающих и запрещающего воздействия собственной сверхчувствительной совести. Наиболее заметным проявлением бунта против подобной субдоминантности является реакция маскулинного протеста в сексуальных отношениях.

Центральный психодинамический фактор, хронически подавляемое агрессивное возмущенное состояние, во многих случаях может быть ретроспективно прослежен вплоть до очень характерного семейного сочетания: сильная, доминирующая, требовательная мать и зависимый, мягкий отец. Бут и Халлидэй оказались под впечатлением от подобной психологической картины. В этой связи Бут упоминает о строгих родителях своих пациентов, а Халлидэй сообщает, что у больных артритом хотя бы один из родителей является доминирующим и что самоограничение начинается в раннем детстве. В детстве наши пациентки боялись холодной агрессивной матери и зависели от нее, и в то же время питали злобу, которую они не отваживались выразить вследствие зависимости и страха. Подавляемый бунт против матери является основой их враждебных импульсов. Поз- ^л~\

же эти чувства переносятся на мужчин и на всех членов ' семьи. Впоследствии, когда они становятся матерями, ситуация возвращается в перевернутом виде — они начинают контролировать своих детей так же, как их контролировали собственные матери.

Показательными являются нижеприведенные исто-^ рии болезни".

У С. Г., в возрасте 28 лет развились симптомы болезненной ригидности мышц сразу после того, как она обнаружила, что у ее мужа есть любовная связь. После постоянной боли и мышечной ригидности в течение нескольких месяцев у нее развился артрит. Ее мать была заботливой, но эмоционально холодной женщиной; отец ушел из семьи, когда пациентке было два года. Пациентка испытывала сильное чувство соперничества по отношению к своему старшему брату; в детстве она проводила много времени на свежем воздухе. Она чувствовала, что роль ее матери и вообще позиция женщин является для нее неприемлемой, и открыто заявляла о том, 1 что она скорей умрет, чем признается мужу в любви, S даже если она будет его любить. «Иначе я никогда не смогу быть первой». Она отказывалась от сексуальных отношений за несколько месяцев до замужества, никогда не испытывала оргазм и только изредка соглашалась на интимную близость. Несмотря на то, что ее муж был профессиональным боксером, а пациентка была хрупкой комплекции, она всегда вела домашнее хозяйство и сама принимала все решения; подспорьем в ведении хозяйства были трое дочерей. Неверность мужа была

Цит. по: A. Johnson, L. В. Shapiro & F. Alexander «APrelimi-nary Report on a Psychosomatic Study of Rheumatoid Arthritis», Psy-chosom. Med. 9:295, 1947.

первым признаком его недовольства ситуацией и ее неспособности соревноваться с ним и контролировать его. Не сумев одержать верх, она стала более агрессивной, но ее агрессия не находила выхода, что привело к мышечной ригидности и последующему артриту. Во время прохождения психоанализа она постоянно отказывалась проводить с мужем время вне дома, и он снова изменил ей во второй раз. Это привело к резкому обострению болезни.

Другая пациентка испытывала заметную мазохистскую потребность к принесению себя в жертву. Она была 32-летней матерью троих детей и сама была восьмым ребенком из девяти. Следующее заявление вкратце дает представление о ее личности: «Я очень боюсь излечиться от артрита, потому что тогда у меня больше не будет моей семьи. Если бы у моей матери небыло столько детей, я бы никогда не родилась». В детстве она не только выполняла тяжелую домашнюю работу и заботилась о своей нетрудоспособной матери, но также помогала отцу в работе на ферме, хотя был еще и младший брат. Все остальные дети учились в университете, она же после окончания школы переехала жить к своей старшей многодетной сестре, чтобы помогать ей в воспитании детей. В браке она продолжала проявлять рабскую услужливую установку по отношению к своему мужу и трем дочерям. В качестве реакции на выкидыш у нее появились симптомы артрита. В начале психоанализа она сказала характерную для нее фразу: «У меня нет эмоциональных проблем, но я готова пожертвовать всем ради науки». Ставя акцент на принесении себя в жертву окружающим, она имела возможность проявлять враждеб-245

ные агрессивные наклонности, не испытывая по этому поводу чувства вины.

Общую психодинамическую формулировку для провоцирующих причин и раздражителей мы зададим как личностный фактор, развивающийся в результате чрезмерно ограничивающих родительских установок. У маленького ребенка наиболее примитивным выражением фрустрации является случайная моторная разрядка. Если с помощью мер воспитания и наказания эта разрядка ] начинает ассоциироваться со страхом и виной, то позднее, во взрослой жизни, всякий раз, когда возникает вина или страх, он начинает психологически держать себя в «ежовых рукавицах». Такие больные пытаются достичь равновесия между агрессивными импульсами и контролем. Они учатся реагировать на агрессию через мышечную активность с помощью социально приемлемых способов: работа, спорт, садоводство, домашнее хозяйство. Они также учатся освобождаться от ограничивающего воздействия совести, принося себя в жертву окружающим. Когда это равновесие нарушается каким-либо образом, препятствующим осуществлению адаптивной модели разрядки агрессии и снятия вины, хронически подавляемая агрессия приводит к повышению мышечного тонуса и некоторым образом к артриту.

В ряде исследованных случаев характерные сексуальные конфликты регулировались с помощью типичной символической конверсии. Остается открытым вопрос, накладывается ли она на ту же структуру личности, что и в большинстве наших случаев, или независимо функционирует в качестве провоцирующего фактора. Наше предположение состоит в том, что эти больные выражают и разряжают свое вытесненное возмущение

через скелетные мышцы путем повышенного мышечного тонуса. Таким образом, подобную симптоматику можно причислить к разряду истерической конверсии. По крайней мере modus operand! в данном случае тот же, что и при конверсионной истерии, а именно выражение неосознанного конфликта путем соматических изменений через произвольно сокращающиеся мышцы. Мы допускаем, что мышечные спазмы и повышенный мышечный тонус, возникающие в определенных условиях под воздействием вытесненных агрессивных импульсов, могут провоцировать приступ артрита.

Понимание психодинамики ревматоидного артрита проливает свет на многие ремиссии, равно как и на рецидивы, имеющие место во время психоанализа. Если привычные способы разрядки агрессии становятся возможными благодаря внезапной уступчивости со стороны мужа, артрит обыкновенно утихает. Женщина страдала очень тяжелым артритом, и муж за ней ухаживал. Когда он внезапно скончался, она встала с кровати, оплатила все расходы, пересекла всю страну для того, чтобы участвовать в похоронах, у нее произошло немедленное выздоровление, и такое состояние длилось несколько месяцев. Возобновление артрита, наблюдавшееся, когда возможность мазохистского самопожертвования была снижена, сменялось его отсутствием, когда снова возникала необходимость в самопожертвовании под воздействием семейных обстоятельств. Когда больные под влиянием психоанализа становятся способными к принятию помощи, болезнь проходит.

При исследовании артрита нужно учитывать тот факт, что личностное развитие в случае тяжелой инвалидности становится менее значимым на фоне хронической пси-24.7

хологической адаптации личности к инвалидному состоянию. Изначальный характер личности, безусловно и оказывает влияние на ее поведение, но новые особенности личности выходят на первый план. На большинство авторов, исследовавших'подобные случаи, производили сильное впечатление такие вторичные свойства личности, как стоицизм и оптимизм. Одновременно с реализацией самообманывающего желания подобный способ адаптации объясняется тем фактом, что состояние'болезни освобождает пациента от чувства вины и Наделяет его правом требовать внимания, недоступного ранее или в котором ему раньше отказывалось. Особен но четко это проявлялось у пациентки, которая в течение многих лет была вынуждена заботиться о требовательном отце. Когда у нее развился артрит, она сказала:

«Теперь'он должен буДет заботиться обо мне».

Установлено, что повышенный мышечный тонус, являющийся особенностью артрита, в дальнейшем замещается, судя по жалобам больных, мышечной ригидностью и напряженностью после Пробуждения. Некоторые из них сообщают, что спят в согнутом положении. Во многих случаях мышечная ригидность и боль были предвестниками первого приступа артрита. Можно сослаться на распространенное использование неостигмина клиницистами, верящими в то, что ослабление мышечного спазма и боли может происходить даже в дистрофически измененном суставе.

Мне хотелось бы подчеркнуть, что при современ-;

ном состоянии наших исследований мы не имеем воз- i можности оценить этиологическое значение всех этих | •результатов. Мы подозреваем, что Подавляемые враждебные импульсы приводят к повышенному мышечно- ';

.1 248

му напряжению. Враждебные импульсы ищут разрядки путем мышечных сокращений, но их подавление ведет к одновременному увеличению тонуса мышц-антагонистов. Одновременная активация антагонистов может вести к травматизации суставов и способствовать уже начавшемуся процессу болезни, имеющему, по-видимому, еще не изученную соматическую основу.

Расположенность больных артритом к выражению подавленных тенденций с помощью скелетных мышц была продемонстрирована в исследовании Френча и Шапиро, изучавших сновидения больных, страдающих рев-матоидным артритом (91).

У больных-мужчин также наблюдается хроническое состояние подавляемого возмущения и враждебности, что, по-видимому, является реакцией против бессознательных зависимых феминных тенденций, гиперкомпенсирующихся их агрессивностью. Подавление этих агрессивных импульсов создает психодинамическую картину, близкую к тому, что наблюдается у женщин.

Для окончательного подтверждения этих концепций необходимо подождать проведения обширных миогра-фических исследований по измерению изменений мышечного напряжения у больных с артритом и без артрита в корреляции с различными эмоциональными состояниями. Предварительные результаты, полученные в исследовании, проведенном совместно Психосоматическим институтом при госпитале Майкла Риза и Чикагским институтом психоанализа, показали, что у больных артритом и некоторых других больных, таких, как гипертоники, мышечная реакция на эмоциональные стимулы значительно выше нормы. Отсюда следует, что могут быть обнаружены и другие факторы, характери зующие больного артритом. При настоящем состоянии наших знаний слишком рано делать какие-либо выводы об эффективности психотерапии в таких случаях. При оценке того факта, что многие больные артритом были успешно вылечены с помощью психотерапии, необходимо учитывать частоту спонтанных ремиссий, кратких или продолжительных, при этой болезни.

Дата добавления: 2014-12-23