Шоковые методы лечения. Варианты и принципы психофармакотерапии

Варианты и принципы психофармакотерапии

Психотропные средства применяют в виде монотерапии и комплексной терапии.

Монотерапия используется при относительно простой струк­туре психических расстройств, их моносимптоматических фор­мах, в периоды ремиссий, при не вполне удовлетворительной пе­реносимости психотропных средств.

Чаще проводится терапия сочетанием нескольких препаратов. Подбор препаратов, в значительной мере, осуществляется в соот­ветствии с принципом симптомов-мишеней, хотя этот принцип и считается отчасти устаревшим.

Вся совокупность психических расстройств у больного услов­но расчленяется на составляющие, или психопатологические ра­дикалы, и для устранения каждого подбирается препарат с соот­ветствующим спектром действия. Таким образом, составляется комбинация из нескольких психотропных средств. При этом учи­тывают совместимость препаратов и стремятся к использованию возможно меньшего количества лекарств.

При окончательном выборе препаратов учитывают не только клиническую картину психических расстройств. Принимают во внимание их динамику, нозологическую принадлежность, эффек­тивность ранее проводившейся терапии, особенности соматоне-врологического состояния и другие факторы.

Различают активную (купирующую), поддерживающую и близкую к ней противорецидивную психофармакотерапию.

Купирующее лечение проводится при острых, выраженных пси­хических расстройствах быстро наращиваемыми значительными или высокими дозами психотропных средств, часто вводимых па­рентерально. Такое лечение преследует цель «оборвать», устранить психические расстройства или, по крайней мере, добиться возмож­но быстрого и существенного улучшения психического состояния.

158 Часть П. Общая психопатология

После наступления ремиссии психофармакотерапию не прекра­щают, а переходят к поддерживающему лечению. Сущность поддер­живающей терапии в длительном (многомесячном или даже много­летнем) применении сравнительно невысоких доз психотропных средств для сохранения, упрочения ремиссии, предупреждения но­вых обострений психических расстройств. Нередко поддерживаю­щую терапию проводят пролонгированными формами препаратов.

Противорецидивная терапия осуществляется в периоды ин­термиссий (практического выздоровления) для профилактики повторных приступов психических расстройств

Нежелательно чрезмерно длительное использование одних и тех же препаратов Следует своевременно заменять их на медика­менты, сходные по клиническому действию, но имеющие иную химическую структуру (во избежание развития резистенгности к лекарствам, побочных эффектов и осложнений).

Наращивание доз психотропных средств (когда позволяет со­стояние больного) и, особенно, их отмена осуществляются посте­пенно. При резком прекращении лечения велик риск обостре­ний, рецидивов психических заболеваний или возникновения «синдрома отмены» в виде комплекса психических и соматоне-врологических нарушении

В прошлом шоковая терапия (электросудорожная, инсулино-коматозная) занимала ведущее положение в лечении психозов, особенно шизофрении. В настоящее время шоковые методы при­меняются ограниченно. Для проведения шоковой терапии необ­ходимо наличие жизненных показаний или письменное согласие больного, а в случае его недееспособности — согласие родствен­ников. У детей и подростков шоковая терапия не используется.

Механизмы действия шоковых методов во многом остаются неясными. Наиболее убедительны представления, в соответствии с которыми лечебный эффект шоковых методов обусловлен мо­билизацией защитных механизмов, повышением сопротивляемо­сти организма болезнетворному началу под влиянием мощных повторных биологических стрессовых воздействий в ходе сеансов электросудорожной или инсулинокоматознои терапии.

Эффективность шоковых методов весьма значительна. Ремис­сии нередко бывают более глубокими и стойкими, чем при психо­фармакотерапии. Считается, что в отличие от большинства психо­тропных средств, шоковые методы оказывают лечебное действие не только на симптоматическом, но и на патогенетическом уровне. Ограниченное применение этих методов во многом связано с час­то негативным отношением к ним больных и их родственников.

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 159

Электросудорожная терапия (ЭСТ). Сущность методики ЭСТ заключается в кратковременном воздействии на центральные мозговые структуры постоянного или переменного электричес­кого тока, в результате которого возникает эпилептиформный припадок. Для каждого пациента подбираются напряжение элек­трического тока и его экспозиция, минимально достаточные для вызывания эпилептиформного припадка.

Используются различные модификации ЭСТ: с биполярным и униполярным наложением электродов электроконвульсатора, с применением миорелаксантов. Последний вариант более щада-щий (выключение сознания не сопровождается судорогами), но и менее действенный.

Проводят от 4 до 12 сеансов ЭСТ, обычно через день

Показаниями к применению ЭСТ являются тяжелые и стой­кие эндогенные депрессии, приступы онейроиднои кататонии, гипертоксической шизофрении, злокачественный нейролептиче­ский синдром, резистентность психических расстройств к психо-фармакотерап и и.

К возможным осложнениям ЭСТ относятся остановка дыха­ния, нарушения деятельности сердца, повреждения опорно-дви­гательного аппарата (костные переломы, трещины в позвонках, вывихи суставов, разрывы связок), а также расстройства памяти, обычно преходящие

Основными противопоказаниями для ЭСТ служат эпилепсия, органические поражения головного мозга, повышенная судорож­ная готовность, серьезная патология костно-суставной системы.

Инсулинокоматозная терапия. Инсулинокоматозную терапию начинают с ежедневного введения малых доз инсулина, постепен­но их наращивая для определения дозы, достаточной для развития гипогликемической комы или субкоматозного состояния. В боль­шинстве случаев она составляет 60—120 единиц инсулина. Уста­новленная доза вводится больному ежедневно. Коматозное состо­яние сразу или вскоре после его возникновения купируют в/в вве­дением глюкозы, сладким питьем и завтраком, обильным углево­дами. Проводят от 12 до 30 сеансов инсулинокоматозной терапии.

Показаниями служат параноидная шизофрения (в течение года от развития параноидного бреда), приступообразная шизофрения, если в картине приступов существенное место занимают галлюци-наторно-параноидные расстройства, а также толерантность продук­тивной психотической симптоматики к психотропным средствам. При паранойяльном бреде инсулинотерапия малоэффективна.

К осложнениям этого способа терапии относятся затяжная ко­ма, повторная кома, эпилептиформные припадки, ожирение. Ос­новные противопоказания — избыточный вес и сахарный диабет.

160 Часть II. Общая психопатология

Дата добавления: 2014-12-29