Перекрут семенного канатика и яичка

АНУРИЯ

Анурия - прекращение поступления мочи из верхних мочевых путей в мочевой пузырь. Она возникает в результате нарушения выделения мочи почечной паренхимой или вследствии обструкции мочеточников.

Классификация. Анурию подразделяют на аренальную, преренальную, ре-нальную и постренальную.

Аренальная анурия наступает при отсутствии почек. Такое состояние может быть врожденным (аплазия почек) или вызываться удалением единственной или единственно функционирующей почки.

Преренальная (сосудистая) анурия обусловлена нарушением гемодинамики и уменьшением общего объема циркулирующей крови, что сопровождается почечной вазоконстрикцией и снижением почечного кровообращения.

Ренальная (паренхиматозная) анурия обусловлена токсическим поражением почечной ткани или хроническими заболеваниями почек.

Постренальная (обструктивная) анурия развивается в результате непроходимости мочеточников или мочеточника единственной почки.

Этиология и патогенез. Основными причинами преренальной анурии являются кардиогенный или травматический шок, эмболия и тромбоз почечных

сосудов, коллапс, сердечная недостаточность, эмболия легочной артерии, то есть состояния, сопровождающиеся уменьшением сердечного выброса. Даже кратковременное снижение артериального давления ниже 80 мм рт. ст. приводит к резкому редуцированию кровотока в почке за счет активации шунтов в юкстамедуллярной зоне, возникает ишемия почечной паренхимы и на ее фоне - отторжение эпителия проксимальных канальцев вплоть до острого тубу-лярного некроза.

Ренальная анурия вызывается воздействием на почку токсических веществ: солей ртути, урана, кадмия, меди. Выраженное нефротоксическое действие характерно для ядовитых грибов и некоторых лекарственных средств. Рентгено-контрастные вещества обладают нефротоксическими свойствами, что требует осторожного их применения у пациентов с нарушенной функцией почек. Гемоглобин и миоглобин, циркулирующие в крови в больших количествах, также могут привести к развитию ренальной анурии вследствие массированного гемолиза, вызванного переливанием несовместимой крови, и гемоглобинурии. Причины миоглобинурии могут быть травматическими, например синдром длительного сдавливания, и нетравматическими, связанными с поражением мышц при длительной алкогольной или наркотической коме. Ренальную анурию может вызывать острый гломерулонефрит, волчаночный нефрит, хронический пиелонефрит со сморщиванием почек и др.

Постренальная анурия развивается в результате нарушения оттока мочи из почек за счет обструкции мочеточника(ов) камнями, опухолями верхних мочевых путей, мочевого пузыря, предстательной железы, сдавливании их новообразованиями женских половых органов, метастатически увеличенными лимфатическими узлами и другими образованиями, а также вследствие рубцовых стриктур и облитерации мочеточников. При таком виде анурии возникает резкое расширение мочеточников и лоханок с выраженным интерстициальным отеком почечной паренхимы. Если отток мочи восстанавливается достаточно быстро, изменения почек обратимы, однако при длительно существующей обструкции развиваются тяжелые нарушения кровообращения почек, которые могут закончиться необратимым состоянием - тубулярным некрозом.

Симптоматика и клиническое течение анурии характеризуются нарастающей азотемией, нарушением водно-электролитного баланса, интоксикацией и уремией (см. главу 13.1).

Диагностика и дифференциальная диагностика проводятся в экстренном порядке. Прежде всего, следует отличить анурию от острой задержки мочеиспускания. Последняя характеризуется тем, что моча в мочевом пузыре имеется, более того, он переполнен, отчего больные ведут себя крайне беспокойно: мечутся в бесплодных попытках помочиться. При анурии моча в мочевом пузыре отсутствует, больные не чувствуют позывов к мочеиспусканию и ведут себя спокойно. Окончательно различить эти два состояния позволяют пальпация и перкуссия над лоном, УЗИ и катетеризация мочевого пузыря.

После того как диагноз анурии подтвержден, следует выяснить ее причину. В первую очередь необходимо провести дифференциальную диагностику пост-ренальной анурии от других ее видов. С этой целью выполняют УЗИ почек, которое позволяет подтвердить или исключить факт двусторонней обструкции

мочеточников по наличию или отсутствию расширения чашечно-лоханочной системы. Еще более объективным тестом является двусторонняя катетеризация мочеточников. При свободном проведении мочеточниковых катетеров до лоханок и при отсутствии выделения по ним мочи можно с уверенностью отвергнуть постренальную анурию. Наоборот, при обнаружении катетером препятствия по ходу мочеточника(ов) следует попытаться продвинуть его выше, тем самым ликвидировав причину анурии.

Окончательно установить диагноз помогают мультиспиральная КТ, МРТ, почечная ангиография и сцинтиграфия почек. Эти методы дают информацию о состоянии сосудистого русла почки (преренальная форма), ее паренхимы (ре-нальная форма) и проходимости мочеточников (постренальная форма).

Лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие анурии. При шоке главной является терапия, направленная на нормализацию артериального давления и восполнение объема циркулирующей крови. Целесообразно введение белковых растворов и крупномолекулярных декстра-нов. При отравлении нефротоксическими ядами необходимо удалить их путем промывания желудка и кишечника. Универсальным антидотом при отравлениях солями тяжелых металлов является унитиол.

В случае постренальной обструктивной анурии терапия должна быть направлена на раннее восстановление оттока мочи: катетеризацию, стентирова-ние мочеточников, чрескожную пункционную нефростомию.

Показанием к проведению гемодиализа является повышение содержания калия более 7 ммоль/л, мочевины до 24 ммоль/л, появление симптомов уремии: тошноты, рвоты, заторможенности, а также гипергидратация и ацидоз. В настоящее время все чаще прибегают к раннему или даже профилактическому гемодиализу, что предупреждает развитие тяжелых метаболических осложнений.

Прогноз благоприятный при быстром устранении причины анурии. Летальность зависит от тяжести основного заболевания, послужившего причиной ее развития. Полное восстановление почечной функции отмечается в 35-40 % случаев.

Одним из наиболее частых острых патологических состояний, особенно в детском возрасте, является перекрут яичка, что приводит к сдавливанию кровеносных сосудов с развитием некроза органа.

Этиология и патогенез. Различают вневлагалищный и внутривлагалищный перекрут яичка.

Вневлагалищный перекрут яичка наблюдается обычно у детей до года и связан с повышенной подвижностью семенного канатика и яичка в этом возрасте. Если перекрут яичка произошел во внутриутробном периоде, то после рождения ребенка отмечается увеличение соответствующей половины мошонки и наличие в ней опухолевидного образования, значительно превышающего по размерам яичко.

Гораздо чаще наблюдается внутривлагалищный перекрут, обусловленный анатомо-функциональными особенностями детского организма и поэтому

чаще возникающий у детей, чем у взрослых. Внутривлагалищному перекруту способствует относительно большая длина семенного канатика у детей в сочетании с высоким соединением его с влагалищной оболочкой, более сильная, чем у взрослых, сократительная способность мышцы, поддерживающей яичко, а также слабая фиксация придатка яичка к коже мошонки. Следующее за перекрутом нарушение проходимости венозных и артериальных сосудов яичка ведет к застойным явлениям, тромбозу и некрозу.

Симптоматика и клиническое течение. В большинстве случаев перекруту яичка предшествуют физическое напряжение или травма. Основным симптомом наступившего перекрута яичка является внезапная сильная боль в яичке и соответствующей половине мошонки, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой. Яичко обычно пальпируется у верхнего края мошонки, что связано с укорочением семенного канатика. Иногда при перекруте придаток расположен спереди от яичка, а семенной канатик утолщен. В последующем присоединяются отечность и гиперемия мошонки.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Помимо клинических проявлений при этой патологии необходимо учитывать данные анамнеза. Наличие в прошлом внезапной боли в яичке, самостоятельно исчезавшей, должно наводить на мысль о предрасположенности к перекруту. Перекрут яичка, ошибочно принятый за воспаление и леченный консервативно, всегда заканчивается некрозом органа.

Дифференцируют перекрут яичка прежде всего с острым эпидидимитом и ор-хитом. При этих заболеваниях имеются все признаки острого воспаления: увеличение яичка, отек мошонки, гиперимия ее кожи и высокая температура тела.

Лечение и прогноз. Лечение перекрута яичка должно быть оперативным и неотложным. В тех случаях, когда хирургическая коррекция была произведена не позже 3-6 ч после возникновения перекрута, жизнеспособность яичка восстанавливается, в противном случае развивается некроз яичка с последующей его атрофией.

Дата добавления: 2014-12-29