Конспект учебника

Особое место в мужском бесплодии занимает эпидемический паротит, который нередко осложняется орхитом. Это осложнение развивается в ходе самого заболевания, при этом поражается вся ткань яичек.

Некоторые профессиональные интоксикации оказывают разрушающее действие на зародышевый эпителий яичка. В связи с этим рекомендуется особое внимание обращать на условия работы мужчин, имеющих контакт с промышленными ядами, такими как свинец, ртуть, марганец, фосфор, сероуглерод, этиленамин, аммиак, бензол, гранозан, органические перекиси и др. Применение некоторых лекарственных препаратов: сульфаниламидов, целого ряда антибиотиков, нитрофуранов - оказывает отрицательное воздействие на спермато-генный эпителий, что может приводить к бесплодию у мужчин. Разрушающее действие на сперматогенный эпителий оказывают радиационные поражения. Определенное значение имеют и привычные интоксикации - злоупотребление алкоголем и табаком. У лиц, страдающих алкоголизмом, определяются выраженные изменения в эякуляте, которые сводятся к увеличению неподвижных и патологических спермиев.

Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) является причиной нарушения функции яичка, а при редко наблюдаемом двустороннем процессе может стать и причиной мужского бесплодия.

Классификация. Выделяют следующие формы мужского бесплодия: секреторную, экскреторную, аутоиммунную, сочетанную и относительную.

Секреторное бесплодие обусловлено нарушением образования сперматозоидов в ткани яичка, и прежде всего гипогонадизмом. Под мужским гипогона-дизмом подразумевают снижение или отсутствие сперматогенетической и/или гормонпродуцирующей функции яичка. Различают первичный и вторичный гипогонадизм. При первичном происходит поражение непосредственно яичек (врожденные дисгенезии, крипторхизм, орхит, травмы и др.). При вторичном гипогонадизме функция яичек страдает в результате поражения центральной нервной системы, прежде всего гипоталамо-гипофизарной области (нейроин-фекция, опухоли гипофиза, травма и др.), что связано со снижением секреции гонадотропных гормонов.

Экскреторное (обструктивное) бесплодие развивается в результате стеноза и облитерации семявыносящих протоков или пороков развития и облитерации мочеиспускательного канала, в то время как процесс сперматогенеза в самих яичках сохранен. При двусторонней обструкции семявыносящих протоков эякулят не попадает в заднюю уретру. Чаще всего причинами непроходимости семявыносящих путей являются их аплазия или сужение и облитерация в результате поствоспалительных (орхит, эпидидимит) или посттравматических рубцовых изменений. При тяжелых формах гипо- и эписпадии и облитерациях уретры семенная жидкость не попадает в половые

пути женщины. Особая форма экскреторного бесплодия - асперматизм. Он может быть истинным и ложным. Истинный асперматизм не сопровождается оргазмом и эякуляцией и связан с поражением центральной и/или периферической нервной системы. Ложный асперматизм (ретроградная эякуляция) наступает в результате ретроградного выброса спермы в мочевой пузырь. Он наблюдается после операций на предстательной железе, чаще всего после ее ТУР.

Аутоиммунная форма бесплодия вызвана повреждением сперматогенного эпителия аутоиммунными антителами в результате повышения проницаемости гематотестикулярного барьера.

Сочетанная (смешанная) форма бесплодия характеризуется сочетанием секреторной недостаточности, обусловленной гормональными нарушениями различного характера, и экскреторного компонента в виде воспалительных изменений в добавочных половых железах.

Относительное (идиопатическое) бесплодие устанавливается в том случае, когда при обследовании супружеской пары причина его не найдена.

Кроме того, различают первичное и вторичное бесплодие. Первичным считается бесплодие, при котором мужчина никогда не был способен к оплодотворению, вторичным - когда от него ранее были беременности или рождались дети, а затем развилось бесплодие.

Диагностика. При бесплодном браке предполагается обследование семейной пары урологом и гинекологом. Начинают обследование с мужчины и при отсутствии изменений в эякуляте обследуют женщину. Женщину необходимо обследовать и при выявлении мужского бесплодия для определения возможности лечения с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.

Диагностика бесплодия у мужчин должна включать сбор жалоб и анамнеза и объективное обследование больного. Анамнез позволяет уточнить наличие вредных факторов, психоэмоциональные особенности мужчины, перенесенные сопутствующие заболевания. Беседу следует проводить как индивидуально, так и в присутствии обоих супругов. Выясняют длительность нахождения пары в браке, регулярность половой жизни, способы контрацепции и длительность периода интимной жизни без приема противозачаточных средств. При обследовании мужчины обращают внимание на его телосложение, развитие вторичных половых признаков, тип оволосения, голос, распределение и выраженность жировых отложений. Важное значение имеет осмотр наружных половых органов, при котором можно выявить их аномалии (эписпадия, гипоспадия, крипторхизм, монорхизм, гипогонадизм и др.) или заболевания (уретрит, варикоцеле, водянку оболочек яичка, опухоли и др.). Ректальное пальцевое исследование позволяет оценить состояние предстательной железы.

Обследование при мужском бесплодии включает: анализ эякулята, исследование эндокринной функции яичек, надпочечников, гипоталамо-гипофизарной системы, биопсию яичек, генитографию, цитологию секрета предстательной

железы и семенных пузырьков, исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, ми-коплазмоз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, бактериологический анализ спермы, определение антиспермальных антител, медико-генетическое исследование, УЗИ органов малого таза и щитовидной железы, рентгенорадио-нуклидные методы, МРТ, биопсию яичка.

Наиболее простой, быстрый и информативный метод исследования - анализ эякулята, который сразу позволяет дифференцировать мужское бесплодие от женского. Поэтому о бследование всегда начинают с мужчины. Исследование спермы является решающим методом оценки функционального состояния половых желез и фертильности у мужчин. Относительно высокая стабильность показателей сперматогенеза для каждого индивидуума позволяет ограничиться одним анализом спермы при условии нормозооспермии. При патозооспермии анализ спермы выполняют дважды, через 7-21 день, и с половым воздержанием не менее трех и не более семи дней. Основными критериями оплодотворяющей способности эякулята являются количество спермиев в 1 мл, процент активно подвижных и морфологически нормальных форм. В зависимости от изменения этих показателей выделяют различные виды патологии сперматогенеза (табл. 18.1).

Таблица 18.1. Виды патологических изменений эякулята

При отсутствии спермы и наличии оргазма исследуют осадок посторгазменной мочи для выявления в ней сперматозоидов. Их наличие свидетельствует о ретроградной эякуляции (ложный асперматизм). Косвенными признаками, указывающими на инфекцию гениталий, являются изменение нормального объема спермы, нарушение подвижности и агглютинация сперматозоидов, отклонения в биохимических показателях спермы и половых желез. Для выявления эндокринных нарушений и уточнения генеза бесплодия в крови определяют следующие половые гормоны: пролактин, фолликулостимулирующий и лютеинизирующие гормоны и тестостерон.

Иммунологическое исследование позволяет выявить антиспермальные антитела. Для их определения применяется радиоиммунный анализ, твердофазный иммуноферментный анализ и иммуноглобулиновый тест на полиакриловых микросферах. Пациентам с олиго-, терато-, азооспермией проводят медико-генетическое исследование.

Рентгенографию и МРТ черепа, турецкого седла выполняют при предполагаемой опухоли гипофиза (гиперпролактинемия) или гипоталамо-гипофи-зарной недостаточности. Трансректальное УЗИ показано при азооспермии или выраженной олигоспермии для исключения полной или частичной обструкции семявыбрасывающего протока и для оценки состояния семенных пузырьков. Для определения проходимости семявыводящих путей больным с азооспермией при наличии зрелых сперматид, выявленных в ходе биопсии яичка, производят открытую или пункционную вазографию. Наиболее точным методом диагностики аномалий, способных стать причиной мужского бесплодия, является спиральная КТ с трехмерной реконструкцией изображения.

Биопсию яичка выполняют при азооспермии в сочетании с нормальным объемом яичек и концентрацией фолликулостимулирующего гормона в плазме крови. В результате теста делают заключение о нормосперматогенезе, гипо-сперматогенезе и асперматогенезе. При проведении открытой биопсии у больных с подтвержденным сохранным сперматогенезом возможна одномоментная хирургическая коррекция семявыводящих путей.

Лечение. Консервативная терапия при выявлении факторов, способствующих нарушению сперматогенеза, направлена на их устранение: отказ от вредных привычек, приема медикаментов, влияющих на сперматогенез, устранение контакта с вредными факторами, лечение инфекционно-воспалительных заболеваний.

При гипогонадотропном гипогонадизме применяют препараты хорионичес-кого и менопаузального гонадотропина человека (прегнил) для возмещения недостатка фолликулостимулирующих и лютеинизирующих гормонов в организме. Антагонисты эстрогенов - кломифен и тамоксифен - блокируют действие последних на уровне гипофиза, тем самым повышая продукцию гонадо-тропинов.

При врожденной гиперплазии надпочечников может понадобиться терапия глюкокортикоидами, при дефиците тестостерона - введение этого гормона.

При этом следует помнить о возможности дальнейшего угнетения продукции тестостерона в яичках.

Больным с гиперпролактинемией следует назначить антагонисты допами-на - бромокриптин или каберголин, рассмотрев возможность хирургического лечения аденомы гипофиза. При выраженном отрицательном влиянии анти-спермальных антител может оказаться полезным курсовое назначение кор-тикостероидов. При ретроградной эякуляции, не связанной с оперативными вмешательствами на шейке мочевого пузыря, применяют антидепрессант ими-прамин или его агонисты. Больным, перенесшим операции на предстательной железе (ТУР), может быть выполнено эндоскопическое введение коллагена проксимальнее семенного бугорка.

Хирургическое лечение заключается в устранении варикоцеле или восстановлении проходимости семявыводящих путей посредством вазовазоили вазо-эпидидимоанастомоза.

Искусственное оплодотворение. Простейшие методы искусственного оплодотворения подразумевают введение спермы в шейку или в полость матки с предварительной обработкой (отмывание сперматозоидов, разбавление изотоническим раствором натрия хлорида, разжижение с помощью химотрипсина) либо без нее. При безуспешности 3-6 процедур показано экстракорпоральное оплодотворение. У женщины берут 10-12 яйцеклеток и помещают их в специальную питательную среду. Через 3-6 часов в нее добавляют сперматозоиды из расчета приблизительно 100 тысяч на одну яйцеклетку. Через 48 часов несколько клеточных эмбрионов имплантируют, остальные замораживают для дальнейшего использования. Сперматозоиды, оплодотворенные яйцеклетки или эмбрионы на ранней стадии развития доставляют в маточные трубы открытым способом либо лапароскопически.

При неэффективности этих методов, крайне неблагоприятных показателях сперматограммы (число сперматозоидов менее 2 х 10⁶/мл, доля клеток с нормальной морфологией менее 4 %) применяют наиболее дорогостоящий метод интрацитоплазматической инъекции спермы, при котором одна мужская гамета с помощью микропипетки вводится внутрь яйцеклетки, обработанной гиалуронидазой. После 48 часов инкубации эмбрионы имплантируют по вышеописанной методике. При тяжелых формах мужского бесплодия частота наступления беременности после применения интрацитоплазматической инъекции спермы достигает 10 %.

Если все перечисленные подходы оказались безуспешными, показано искусственное оплодотворение с использованием донорской спермы.

Контрольные вопросы

1. Что является причинами мужского бесплодия?

2. Какие формы мужского бесплодия существуют?

3. Каков алгоритм обследования при бесплодном браке?

4. Что понимают под азооспермией?

5. Какова тактика лечения мужского бесплодия?

Клиническая задача

К урологу обратилась молодая супружеская пара (мужчине 25 лет, женщине 23 года) с жалобами на бесплодие в браке в течение 2 лет при регулярной половой жизни без применения средств контрацепции. В анамнезе у мужчины перенесенный в детском возрасте паротит. При объективном исследовании: телосложение пациента нормальное, наружные половые органы развиты правильно, яички несколько уменьшены в размерах, тестоватой консистенции. Анализы крови и мочи в норме, отклонений гормонального фона не выявлено. Выполнено исследование эякулята. В спермограмме сперматозоиды не обнаружены. При обследовании женщины патологических изменений не выявлено.

Установите диагноз и составьте план обследования и лечения.

ОТВЕТЫ К КЛИНИЧЕСКИМ ЗАДАЧАМ

Глава 3

У больного острая задержка мочеиспускания, вызванная доброкачественной гиперплазией (аденома) предстательной железы.

Глава 4

1. Длительно наблюдающиеся симптомы инфравезикальной обструкции у пожилого мужчины наиболее часто обусловлены развитием доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Вышеописанный болевой синдром и закладывание струи мочи - характерные признаки конкремента мочевого пузыря. Подтвердить диагноз помогут пальцевое ректальное исследование предстательной железы, урофлоуметрия, сонография мочевого пузыря, простаты с определением остаточной мочи, обзорная и экскреторная урография с нисходящей цистографией, анализ крови на ПСА.

2. У пациентки, вероятно, острый цистит, на что указывают характерные жалобы и клиническая картина заболевания, щелочная реакция мочи, лейкоцитурия, гематурия, большое количество бактерий. Присутствие белка в моче в данном случае не имеет диагностической значимости и обусловлено наличием большого количества форменных элементов (ложная протеинурия). Обследование целесообразно дополнить сонографией почек и мочевого пузыря (для исключения других заболеваний органов мочевой системы), а также бактериологическим исследованием мочи с определением чувствительности к антибиотикам.

3. У больного следует заподозрить развитие послеоперационной стриктуры уретры. Диагноз устанавливается на основании ретроградной уретрографии и уретроцистоскопии.

4. У больного имеет место водянка оболочек правого яичка. Подтвердить диагноз позволяет диафаноскопия и сонография органов мошонки. Дифференцировать данное заболевание следует с орхитом и опухолью яичка. Для этого помимо вышеуказанных исследований необходимо выполнить общий анализ крови и мочи, анализ крови на маркеры опухолей яичка, КТ забрюшинного пространства и рентгенографию легких.

5. Причиной тотальной гематурии, особенно у больных пожилого возраста, чаще всего являются новообразования почек и мочевыводящих путей. Учитывая наличие в моче сгустков крови червеобразной формы, следует сделать вывод, что они образовались в мочеточнике и повторяют его форму. Приступ правосторонней почечной колики свидетельствует о том, что кровь выделяется из правого мочеточника. Таким образом, прежде всего следует заподозрить опухоль паренхимы правой почки, ее лоханки или мочеточника. Для установления диагноза последовательность обследования больного следующая: пальпация области почек, особенно тщательная справа, исследование органов мошонки на предмет вторичного варикоцеле, цитологическое исследование мочи на атипичные клетки, УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урография, мультиспиральная КТ и МРТ почек и забрюшинного пространства.

Глава 5

1. Учитывая клиническую картину и данные объективного исследования, следует думать об опухолевом образовании незлокачественного характера, исходящего из левой почки. Выполненная больному мультиспиральная КТ позволяет с высокой степенью достоверности установить диагноз солитар-ной кисты нижнего полюса левой почки. В данном случае нет необходимости прибегать к использованию других методов исследования. В качестве лечения можно выполнить чрескожную пункцию кисты с аспирацией ее содержимого и введением склерозирующих веществ (96% этиловый спирт). Альтернативой ей может быть лапароскопическое иссечение кисты, что будет более радикальным методом лечения данного заболевания.

2. На экскреторной урограмме округлое образование в области мочевого пузыря, в которое впадает левый мочеточник, - уретероцеле.

У больной имеется левостороннее ортотопическое уретероцеле. Учитывая боли и небольшую атонию левого мочеточника, показана ТУР уретероцеле.

3. У больного левосторонний паховый крипторхизм. Показана операция - орхипексия слева. Хирургическое лечение целесообразно провести в течение первых двух лет жизни, что позволит сохранить нормальное развитие яичка.

Глава 6

1. На экскреторной урограмме функция левой почки нормальная, слева определяется значительное расширение лоханки и чашечек. Мочеточник не контрастируется. У больной имеется врожденный правосторонний гидронефроз в результате сужения лоханочно-мочеточникового сегмента. С целью выявления протяженности сужения следует выполнить КТ с контрастированием, МРТ и/или в день операции ретроградную уретеропиелографию. Показано оперативное лечение. Наиболее целесообразным представляется резекция лоханочно-мочеточникового сегмента по Андерсену-Хайнсу. При наличии нижнеполярных сосудов лоханочно-мочеточниковый анастомоз формируют антевазально.

2. КТ позволяет установить протяженную стриктуру тазового отдела мочеточника единственной правой почки, гидроуретеронефроз. Заболевание осложнилось хроническим пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью. Оперативное лечение целесообразно разделить на два этапа. Первоначально следует выполнить чрескожную пункционную нефростомию, которая позволит дать свободный отток мочи из почки, купировать явления хронического пиелонефрита и улучшить функцию почки. Вторым этапом через 1-1,5 месяца может быть выполнена пластика тазового отдела мочеточника по Боари.

Глава 7

На экскреторной урограмме определяется двусторонний нефроптоз, больше выраженный справа. Учитывая слабую выраженность болевого синдрома, небольшой срок от начала заболевания и отсутствие его осложнений, показана консервативная терапия (лечебная физкультура, ношение бандажа, прием спазмолитиков).

Глава 8

1. У больной имеются дизурические явления, однако клиническая картина и данные обследования свидетельствуют в пользу острого аппендицита, а не правосторонней почечной колики. Частое и болезненное мочеиспускание может быть связано с тазовым расположением воспаленного отростка. Для окончательного исключения урологической патологии следует выполнить хромо-цистоскопию или экскреторную урографию.

2. На обзорной и экскреторной урограммах виден камень размером 1 см в верхней трети левого мочеточника. Функция почек сохранена, слева имеется расширение мочеточника и полостной системы почки над камнем. Диагноз: МКБ, камень верхней трети левого мочеточника. Больной показана дистанционная ударно-волновая уретеролитотрипсия.

3. На обзорной рентгенограмме мочевых путей определяются два больших камня в проекции мочевого пузыря. Учитывая данные анамнеза - ушивание мочевого пузыря шелковыми нитями, можно предположить образование лигатурных камней. Подтвердить диагноз позволит цистоскопия. Больной показана цистолитотрипсия с удалением шелковых лигатур.

Глава 9

1. У больного острый первичный гематогенный паранефрит слева. Необходимо выполнить сонографию почек и забрюшинного пространства, обзорную и экскреторную урографию, КТ почек и забрюшинного пространства. Показана экстренная операция. При изолированном абсцессе забрюшинной клетчатки возможна его чрескожная пункция с эвакуацией содержимого и дренированием. При более распространенном процессе следует выполнить люмботомию с санацией и дренированием забрюшин-ного пространства.

2. У больной острый геморрагический цистит. Для уточнения диагноза необходимо выполнить общий анализ крови и мочи, посев мочи с определением чувствительности флоры к антибиотикам, УЗИ почек и мочевого пузыря. Требуется постельный режим, тепло на низ живота, обильное питье, исключение экстрактивных блюд. До получения результатов посева мочи целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра действия, анальгетиков и спазмолитиков.

3. Диагноз - острый левосторонний эпидидимоорхит. Его необходимо дифференцировать с опухолью, перекрутом, водянкой яичка и пахово-мо-шоночной грыжей. Для этого следует выполнить клинический анализ крови, определение маркеров опухолей яичка, общий анализ и посев мочи, исследование отделяемого из уретры, диафаноскопию и сонографию органов мошонки. Больному показано консервативное лечение в стационарных условиях: ношение суспензория, антибактериальная, противовоспалительная терапия, физиотерапия. При неэффективности лечения и развитии гнойно-деструктивного процесса показана операция - эпидидимэктомия или орхэпидиди-мэктомия.

Глава 10

1. Учитывая данные анамнеза, лабораторного и инструментального обследования, можно поставить диагноз: туберкулез мочевыделительной системы. Поликавернозный туберкулез левой почки с отсутствием функции. Язвенный туберкулез мочевого пузыря. МБТ+. Больной показана левосторонняя не-фрэктомия, специфическая терапия тремя противотуберкулезными препаратами - изониазидом, рифампицином и этамбутолом, ежегодное наблюдение в течение 6 лет.

2. Учитывая данные анамнеза, длительность и вялотекущий характер заболевания, а также неэффективность неспецифической антибактериальной терапии, следует прежде всего заподозрить туберкулез придатка левого яичка. Подтвердить диагноз позволят: обнаружение МБТ в моче путем ПЦР, микроскопического и культурального ее исследования, постановка туберкулиновых проб, УЗИ органов мошонки. Целесообразно направить больного во фтизио-урологический стационар. Следует назначить специфическую противотуберкулезную терапию, от эффективности которой будет зависеть целесообразность оперативного лечения (эпидидимэктомии).

Глава 11

1. На сонограмме обнаруживается опухоль нижнего сегмента левой почки диаметром 2 см (объемное гиперэхогенное образование, исходящее из ее паренхимы). Уточнить диагноз и стадию заболевания помогут УЗИ брюшной полости и малого таза, мультиспиральная КТ, рентгенография грудной клетки, позвоночника, черепа и метафизов трубчатых костей скелета, остеосцинтигра-фия. После выполненных исследований и подтверждения диагноза показано оперативное лечение. Учитывая стадию заболевания (T₁), небольшие размеры опухоли, поверхностное расположение ее в одном из полюсов почки, целесообразным и радикальным методом лечения является клиновидная резекция почки с опухолью в пределах здоровых тканей.

2. На основании жалоб и характерной клинической картины у ребенка следует заподозрить опухоль Вильмса. Подтвердить диагноз, определить стадию заболевания и провести дифференциальную диагностику прежде всего с гидронефрозом, солитарной кистой почки, поликистозом позволят определение тканевого полипептид-специфического антигена крови, УЗИ почек, экскреторная урография, КТ и МРТ брюшной полости, сцинтиграфия почек. При подтверждении диагноза эмбриональной нефробластомы показано комбинированное лечение, которое заключается в нефрэктомии, проведении химио- и лучевой терапии.

3. Основываясь на данных жалоб, анамнеза и сонографии (в мочевом пузыре на левой боковой стенке определяется гиперэхогенное образование, выступающее в просвет органа, размером около 3 х 3 см), следует заподозрить новообразование мочевого пузыря. Дальнейшее обследование включает цитологическое исследование мочи на атипичные клетки, компьютерную или магнитно-резонансную томографию органов малого таза. С целью выявления возможных метастазов опухоли выполняют УЗИ, КТ органов брюшной полос-

ти, грудной клетки и остеосцинтиграфию. Диагноз окончательно устанавливается на основании бимануального исследования под наркозом, цистоскопии и биопсии опухоли.

4. У больного имеется ДГПЖ. Учитывая неэффективность консервативной терапии, наличие остаточной мочи, частое затрудненное мочеиспускание, нарушающее сон пациента, показано оперативное лечение. Больному целесообразно выполнить трансуретральную аденомэктомию.

5. Повышенный уровень ПСА (больше 4 нг/мл) и пальпируемые уплотнения в простате могут свидетельствовать о РПЖ. Необходимы трансректальная сонография и мультифокальная биопсия простаты. В случае выявления новообразования проводят дальнейшее обследование для определения стадии заболевания и исключения отдаленных метастазов (МРТ или КТ малого таза, брюшной полости, легких, остеосцинтиграфию).

6. У больного следует предположить опухоль правого яичка. Подтвердить диагноз позволят диафаноскопия, УЗИ и определение специфических онко-маркеров в сыворотке крови. Следует также выполнить КТ и МРТ для стади-рования заболевания и выявления метастазов в лимфатические узлы. Лечение следует начинать с орхифуникулэктомии и после гистологической верификации опухоли провести соответствующую химио- и лучевую терапию.

Глава 12

Учитывая высокие цифры артериального давления, прежде всего диасто-лического, присоединившиеся на фоне длительного течения хронического пиелонефрита, отсутствие эффекта от гипотензивной терапии, можно предположить нефрогенную природу артериальной гипертензии. Необходимо неоднократно измерить уровень АД на разных конечностях при различном положении тела больного, до и после физической нагрузки. Следует выполнить клинические и биохимические анализы крови и мочи, УЗИ почек, доплеро-графию почечных сосудов, экскреторную урографию, КТ с контрастированием и селективную артериографию. Данные исследования позволят оценить размеры, форму, положение и контуры почек, толщину почечной паренхимы и сосудистую архитектонику почек. Если будет выявлено рубцовое сморщивание одной или обеих почек, диагноз нефрогенной паренхиматозной гипертен-зии будет подтвержден.

Глава 13

1. Уровень креатинина крови повышен в 3 раза. На обзорной рентгенограмме мочевых путей определяется камень пиелоуретерального сегмента правой почки и верхней трети левого мочеточника. Учитывая эти изменения, данные анамнеза и клиническую картину, можно установить предварительный диагноз: МКБ, камень лоханки правой почки, камень верхней трети левого мочеточника, постренальная ОПН (анурия). В плане дообследования целесообразно выполнить сонографию и мультиспиральную КТ, которые позволят подтвердить диагноз и установить степень изменения чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек. Лечение в неотложном порядке

следует начать со стентирования мочеточников, а если оно не удастся из-за плотной обтурации их камнями, выполнить чрескожную пункционную не-фростомию. После восстановления диуреза и купирования ОПН в плановом порядке следует выполнить дистанционную или контактную уретероли-тотрисию.

2. У больной имеется поликистоз почек, осложненный хроническим пиелонефритом и терминальной ХПН. Показаны детоксикационная интенсивная терапия и перевод больной на хронический гемодиализ.

Глава 14

1. У больного имеется водянка оболочек правого яичка. Диагноз можно подтвердить с помощью диафаноскопии и УЗИ. Радикальным методом лечения является операция Бергмана.

2. У больного имеется парафимоз. Попытки ликвидировать его путем вправления головки не увенчались успехом. Показано рассечение под внутривенным наркозом ущемляющего кольца и перемещение крайней плоти на головку. В дальнейшем больному следует рекомендовать оперативное лечение - круговое иссечение крайней плоти.

3. У больного олеогранулема полового члена. Показано оперативное лечение: циркулярное удаление измененной кожи полового члена с погружением его в сформированный тоннель в мошонке, а через 3-4 месяца - второй этап операции - отсоединение окутанного кожей полового члена от мошонки.

Глава 15

1. У больного типичный приступ правосторонней почечной колики, обусловленной, по-видимому, камнем нижней трети правого мочеточника. Отсутствие изменений в анализе мочи может быть связано с полной обтурацией камнем правого мочеточника и блоком почки.

Больному показана экстренная госпитализация в урологическое отделение. Оказание помощи ему следует начать с внутривенного введения аналь-гетических и спазмолитических препаратов (баралгин, спазмалгон). Для дифференциальной диагностики с острым холециститом, желчнокаменной болезнью и аппендицитом необходимо выполнить обзорный снимок почек и мочевыводящих путей и хромоцистоскопию. При наличии тени конкремента в проекции правого мочеточника и отсутствии выделения индиго-кармина из правого устья можно поставить диагноз «МКБ, камень нижней трети правого мочеточника, правосторонняя почечная колика». Больному показаны экстренная катетеризация или стентирование мочеточника, что позволит восстановить отток мочи из почки и купировать приступ боли. В дальнейшем пациенту целесообразно выполнить уретероскопию и контактную литотрипсию.

2. Исходя из жалоб больного, анамнеза, лабораторных исследований и данных экскреторной урографии, можно заподозрить опухоль верхней трети правого мочеточника. Для уточнения диагноза необходимо выполнить муль-

тиспиральную КТ с контрастированием, уретероскопию справа с биопсией новообразования. При подтверждении диагноза показана правосторонняя не-фруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря.

3. С учетом жалоб пациента, анамнеза, данных УЗИ и рентгенологического исследования у больного имеет место ДГПЖ, камень, мигрировавший из мочевого пузыря в заднюю уретру и ставший причиной острой задержки мочеиспускания. Больному показана уретроскопия, контактная литотрипсия с удалением осколков камня. Трансуретральная электрорезекция предстательной железы может быть выполнена одномоментно или спустя 1-2 месяца после экстракции камня.

4. Механизм травмы и клиническая картина свидетельствуют о разрыве левой почки. Подтвердить диагноз и степень повреждения органа помогут УЗИ, обзорная и экскреторная урография, КТ с контрастированием, при необходимости и возможности - МРТ брюшной полости, почечная артерио-графия.

Проникающий в чашечно-лоханочную систему разрыв паренхимы почки с образованием урогематомы больших размеров, продолжающееся внутреннее кровотечение и гематурия являются показаниями к экстренному оперативному лечению. Следует выполнить люмботомию или лапаратомию при подозрении на сочетанный разрыв органов брюшной полости, ревизию органов, эвакуацию урогематомы, нефростомию и дренирование забрюшинного пространства.

5. У больного следует заподозрить закрытый внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Установить диагноз позволят УЗИ, катетеризация мочевого пузыря (симптом Зельдовича), ретроградная цистография и КТ с контрастированием, а при необходимости - лапароскопия. При подтверждении диагноза больному показаны экстренная лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, ушивание мочевого пузыря двухрядным викриловым швом, эпи-цистостомия.

6. Характер травмы позволяет заподозрить у больного разрыв промежност-ного отдела уретры. Для подтверждения диагноза следует выполнить ретроградную уретрографию. При установлении проникающего разрыва уретры показано экстренное оперативное лечение. Необходимо отвести мочу путем эпицистостомии с дренированием промежностной урогематомы. В условиях специализированной урологической клиники целесообразно выполнить первичный шов уретры.

7. У больного посттравматическая стриктура промежностного отдела уретры. Ему необходимо выполнить внутреннюю оптическую уретротомию.

Глава 16

У больной предполагается стрессовое недержание мочи. Подтвердить диагноз и провести дифференциальную диагностику с другими видами нарушений мочеиспускания, воспалительными заболеваниями и опухолями мочевого пузыря позволят анализ дневника мочеиспусканий, лабораторные исследования, лучевые методы диагностики и уродинамическое исследование. Больной показано хирургическое лечение - операция TVT.

Глава 17

У больного предполагается органическая ЭД на фоне декомпенсированно-го сахарного диабета. Подтвердить диагноз и оценить выраженность нарушений позволят регистрация ночных пенильных тумесценций, исследование половых гормонов и ультразвуковая доплерография полового члена. Больному прежде всего показана коррекция сахарного диабета. После его компенсации в качестве первой линии лечения целесообразно назначение ингибиторов ФДЭ-5.

Глава 18

Учитывая данные анамнеза (перенесенный паротит с последующим орхи-том) и проведенного обследования, больному следует поставить диагноз - азооспермия, мужское бесплодие. Оценить характер нарушений сперматогенеза позволит биопсия яичка. В зависимости от полученных результатов можно предложить один из способов искусственного оплодотворения.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Александров В. П., Куренков А. В., Николаева Е. В. Стрессовое недержание мочи у женщин (диагностика и лечение). - СПб.: СПбМАПО, 2006. - 93 с.

Аляев Ю. Г. и др. Заболевания мочеполовых органов: справочник для практикующих врачей. - М.: Литтерра, 2007. - 120 с.

Зубань О. Н. Туберкулез почек и мочевыводящих путей: рук-во по легочному и внелегочному туберкулезу / под ред. Ю. Н. Левашева и Ю. М. Репина. - ЭЛ-

БИ-СПб, 2008. - С. 283-297.

История отечественной урологии / под ред. Н. А. Лопаткина, Н. К. Дзерано-ва. - М.: Дипак, 2008. - 288 с.

Клиническая онкоурология / под ред. Б. П. Матвеева. - М.: Изд. дом «АБВ-пресс», 2011. - 934 с.

Комяков Б. К. Справочник семейного врача. Урология. - СПб.: Диля,

2009. - 336 с.

Крупин В. Н., Белова А. Н. Нейроурология: рук-во для врачей. - М.: Антидор,

2005. - 464 с.

Мочекаменная болезнь: современные методы диагностики и лечения: рук-во / Аляев Ю. Г. и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 224 с.

Осипов И. Б., Баиров Г. А. Неотложная урология детского возраста. - СПб.: Питер, 1999. - 96 с.

Переверзев А. С. Инфекции в урологии. - Харьков.: Факт, 2006. - 352 с.

Резник М. И., Шеффер Э. Дж. Урология: пер. с англ. - М.: БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 2002. - 264 с.

Руководство по андрологии / под ред. О. Л. Тиктинского. - Л.: Медицина, 1990. - 416 с.

Тиктинский О. Л., Александров В. П. Мочекаменная болезнь. - СПб.: Питер,

2000. - 384 с.

Урология: нац. рук. / под ред. Н. А. Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медия, 2009. - 1024 с. - (Серия «Национальные руководства»).

Хирургия предстательной железы / под ред. С. Б. Петрова. - СПб.: Изд-во

Сергея Ходова, 2004. - 270 с.

Wein A. J. et al. Campbell-Walsh Urology // Saunders, 9th ed., 2006. - Vol. 1. - 4592 p.

Дата добавления: 2014-12-29