Особенности клинической картины

Диагностика

Локализованная форма менингококковой инфекции — назофарингит — клинически не отличима от назофарингитов другой этиологии. Диагноз мажет быть установлен только по эпидемиологиче­скому анамнезу.

Наиболее часто встречающиеся генерализованные формы — менингококкемия, ме­нингиты и их сочетание (смешанная форма). Неотложной помощи на догоспитальном этапе требует, прежде всего, менингококкемия в связи с опасностью развития ИТШ (примечание 1).

1. Часто острое начало или резкое ухудшение состояния на фоне назофарингита.

2. Высокая, стойкая лихорадка с признаками нарушения периферического кровообра­щения (см. ” Лихорадка”).

3. Геморрагический сыпь (примечание 2). Появляется через несколько часов или на 1-2 сутки после появления лихорадки. Чаще всего имеет звездчатый характер, возвы­шается над поверхностью кожи, не исчезает при растягивании кожи. Неблагоприятным прогностическим признаком является быстрое нарастание сыпи с тенденцией к слия­нию, некрозами в центре сливных очагов или появления геморрагической сыпи на лице. Характерная локализация сыпи — наружная поверхность бедер и голени, ягоди­цы, стопы, кисти, низ живота.

4. Менингеальный синдром. Обычно присоединяется позднее на фоне развернутой симптоматики менингококкемии.

5. ИТШ, как правило, развивается после появления сыпи. Особенную трудность для диагностики представляют случаи возникновения ИТШ без сыпи, поэтому всем детям с инфекционным токсикозом необходимо измерение АД. Основные диагностические критерии субкомпенсированного (шок II степени) и декомпенсированного (шок III степени) ИТШ не отличаются от шоков другой этиологии.

Диагноз компенсированного ИТШ на фоне лихорадки с признаками нарушения периферического кровообращения на догоспитальном этапе установить не представляется возможным.

Дифференциальный диагноз проводится с геморрагическими васкулитами, экзантемными инфекциями (корь, краснуха, скарлатина), гриппом с геморрагическим синдро­мом.

При отсутствии симптомов инфекционно-токсического шока (ИТШ): холодные кисти, стопы, акроцианоз, падение АД, снижение диуреза, нарушение сознания, нет пульса на периферии согласно приказу МЗ РФ №375 и Британскому протоколу должна проводится «агрессивная» антибиотикотерапия.

1. В/м левомицетина сукцинат натрия 25 мг/кг 2. В/м преднизолон 2-3мг/кг 3. При гипертермии 50% р-р анальгина 0,1 мл/год жизни в/м + 2% р-р супрастина 2 мг/кг. 4. При судорогах – см. протокол выше.

При наличии у ребенка признаков ИТШ: Вызвать реанимационную бригаду на себя!!!!

I ст. ИТШ (бледная кожа, АД в норме, сознание ясное)

1. увлажненный О ₂ через носовые катетеры

2. в/в капельно 10% р-р глюкозы, лактосоль 10 мл/кг/час (20 капель в минуту)

3. 1 препарат ГКС (преднизолон) 5 мг/кг в/в

4. через 30 минут в/м ввести 25 мг/кг левомицетина сукцинат натрия.

5. Транспортировать в ДРО инфекционной больницы.

II ст. ИТШ (холодные кисти, стопы, акроцианоз, падение АД, снижение диуреза, нарушение сознания по типу сопора, судороги)

1. увлажненный О₂ через носовые катетеры, если нет эффекта - ИВЛ.

2. в/в капельно 10% р-р глюкозы, лактосоль 20-40 мл/кг/час (60 капель в минуту). Или использовать в/в капельное введение инфлюкола.

3. Во 2-ю вену вводить дофамин, добутамин (расчет см. в приложении 8).

4. ГКС 10 мг/кг преднизолона, лучше использовать метилпред 10 мг/кг.

5. При судорогах – см. протокол выше.

6. через 30 минут в/м ввести 25 мг/кг левомицетина сукцинат натрия.

7. Транспортировать ДРО инфекционной больницы.

III ст. ИТШ (тотальный цианоз, прижизненные трупные пятна, резкое падение АД, нет пульса на периферии, не мочится несколько часов, кома, судороги)

1. ИВЛ.

2. в/в струйно или подключично10% р-р глюкозы, лактосоль 20-40 мл/кг/час (100 капель в минуту) до поднятия АД сист. до 80 мм.рт.ст., затем 60 капель в минуту. Или использовать в/в введение инфлюкола.

3. Во 2-ю вену вводить дофамин, добутамин.

4. ГКС 15 мг/кг преднизолона, лучше использовать метилпред 10мг/кг.

5. При судорогах – см. протокол выше.

6. через 30 минут в/м ввести 25 мг/кг левомицетина сукцинат натрия.

7. Транспортировать ДРО инфекционной больницы.

Раздел 4.22. ОСТРЫЙ ЖИВОТ

Острый аппендицит   Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка - самое распространенное хирургическое заболевание детского возраста. Острым аппендицитом заболевают де­ти всех возрастных групп, даже новорожденные.  

Диагностика. Острый аппендицит у детей начинается с появления болей в животе, обычно среди полного благополучия. Отсутствие этого симптома в начале заболевания ставит под сомнение диагноз острого аппендицита. Дети старшего возраста определенно указы­вают на локализацию появившейся боли в животе. Более младшие указать на локали­зацию ее не могут, хотя и говорят о том, что заболел живот. Маленькие дети с появле­нием болей в животе становятся беспокойными, плачут, не дают брать себя на руки, стараются отвести руки от своего живота. В начале заболевания почти у половины всех детей боль локациизуется в области пупка или немного выше, в подложечной области, а через несколько часов уже четко ощущается в правой подвздошной облас­ти; приблизительно у 25% всех заболевших уже в начале заболевания боль локализу­ется в правой подвздошной области, реже - по всей правой половине живота, а ос­тальные 25% заболевших ощущают ее по всему животу. Как правило, боли носят по­стоянный характер, реже они бывают типа схваткообразных, могут усиливаться или уменьшаться, но полностью никогда не исчезают. Характерным также является их усиление при движении. Поэтому больной ребенок в постели старается лежать непод­вижно. Ночные боли - также довольно характерный признак острого аппендицита у детей. Наивысшая интенсивность боли наблюдается в начале заболевания, затем она уменьшается. Значительное усиление болей, как правило, наблюдают при возникнове­нии осложнений, наиболее грозным из которых является перфорация червеобразного отростка. Рвота встречается у 70-82% больных. Она чаще бывает однократной вскоре в начале заболевания.

Для детей раннего возраста характерна повторная (до 3-5 раз) рвота. Рвотные массы, как правило, состоят из обычного желудочного содержимого без примеси желчи. Многократная, часто повторяющаяся рвота в первые часы забо­левания не характерна для острого аппендицита у детей. Частая рвота с примесью желчи отмечается в поздних стадиях болезни, при наличии перитонита. Температура тела а начале заболевания у детей старшего школьного возраста может быть нор­мальной или субфебрильной и лишь изредка повышается до 38 С. У детей младшего возраста чаще всего температура тела достигает 38-39 С. Состояние пульса при ост­ром аппендиците у детей объективно отражает ситуацию в брюшной полости. В пер­вые часы заболевания и при катаральном аппендиците частота пульса обычно соответствует температуре тела и расхождения между ними не наблюдается. Тахикардия, не соответствующая температуре тела, характерна для нарастания деструктивных изменений в червеобразном отростке. У маленьких детей этот диагностический при­знак имеет меньшее значение, чем у старших. Язык у детей при остром аппендиците обычно обложен беловатым налетом и суховат. Густо обложенный сероватым нале­том язык сухой наблюдается в случаях острого аппендицита, осложненного перитони­том. Функция кишечника у детей с острым аппендицитом чаще всего нормальная. Возможны указания на предшествующий запор. Понос при остром аппендиците в пер­вый день заболевания встречается относительно редко (3%). Жидкий стул может поя­виться спустя несколько дней от начала заболевания. Общее состояние больного с острым аппендицитом страдает мало. С наступлением перфорации общее состояние ухудшается с каждым часом. Момент перфорации дает о себе знать резким обостре­нием болей. Если боли были сильными и перед этим, то теперь они становятся нетер­пимыми. быстро распространяясь на весь живот. Глубокие вдохи, кашель или прикос­новение к животу вызывают резкую болезненность. Лицо ребенка становится осунув­шимся, глаза впалыми, черты лица заостряются. Наиболее постоянным и достоверным признаком острого аппендицита у детей является напряжение мышц и болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Необходимо выделять пассивное и активное напряжение мышц брюшной стенки. Последнее возникает в результате нега­тивного отношения ребенка к обследованию (беспокойство, плач, сопротивление ос­мотру). Наиболее объективным признаком является пассивное мышечное напряжение, не зависящее от сознания больного.

Напряжение брюшной стенки - постоянный при­знак и его можно обнаружить следующей методикой пальпации: ребенок находится в обычном положении на спине; врач кладет правую кисть на левую сторону, левую - на правую половину живота так, чтобы пальцы, сложенные вместе, располагались на подвздошных областях; делается самое незначительное одновременное (или попере­менное) и с одинаковой силой давление на обе половины живота ребенка, особенно незаменим этот прием при обследовании детей раннего возраста. У детей с острым аппендицитом болезненность при пальпации определяется уже в первые часы забо­левания. Обычно местонахождение ее соответствует расположению червеобразного отростка. При разлитом перитоните болезненность определяется на всем протяжении брюшной стенки. Из множества болевых симптомов у детей весьма ценными являются симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и симптом кашлевого толчка. У детей раннего возраста о позитивности симптома Щеткина-Блюмберга можно судить по ми­мике, вскрикиванию, по движению рук ребенка, стремящихся защитить живот. Если определение этого симптома проводится во время сна, то при положительном сим­птоме Щеткина-Блюмберга ребенок или просыпается, или болезненно реагирует, про­должая спать.

Острый аппендицит у детей первого года жизни встречается крайне редко. Характерно острое начало заболевания. Ребенок становится беспокойным. часто плачет, отказывается от груди, сучит ножками. Рвота многократная. Температу­ра тела обычно повышается до 38-39 С. Отмечается диспепсический стул. В началь­ных стадиях заболевания болезненность в правой подвздошной области и пассивное напряжение мышц живота выражено слабо. Поставить диагноз помогает осмотр ре­бенка во время естественного и медикаментозного сна: определяется локальное пас­сивное мышечное напряжение даже при поверхностной пальпации. При более глубо­ком пальпации ребенок кряхтит, отталкивает руку врача, легко пробуждается и беспо­коится. Наличие описанной картины болезни обычно не оставляет сомнения в диагно­стике острого аппендицита. Однако могут встречаться разнообразные отклонения от данной картины при тазовом, ретроцекапьном и подпеченочном расположениях чер­веобразного отростка.

Дифференциальный диагноз. Необходимо проводить с пневмонией, копростазом, глинистой инвазией, почечной коликой, предменструальными болями у девочек, острыми желудочно-кишечными за­болеваниями, дизентерией. Малейшее подозрение на острый аппендицит у ребенка требует от врача госпитализации больного в хирургическое отделение.

Острая инвагинация кишок Острая инвагинация кишок - внедрение определенного отдела кишки в просвет ниже или выше расположенного участка. Диагностика. Наиболее часто встречается в возрасте 4-5 мес (до 80%).  

Причиной инвагинации у детей первого года жизни считают изменение пищевого режима (введение первого прикорма, густой пищи, нарушение вскармливания и т.п.). У детей старше 1 года до­вольно часто выявляются механические причины (полипы, дивертикулы, опухоли ки­шечника, стенозы и др.).

Острая инвагинация часто возникает у здорового упитанного ребенка внезапно. Одним из главных симптомов, появляющихся с самого начала, яв­ляется сильная схваткообразная боль в животе. Ребенок сразу начинает сильно кри­чать, просыпаться, отталкивает грудь матери. Лицо становится резко бледным и при­обретает страдальческое выражение. Ребенок, по выражению мамы, несколько минут лежит "как мертвый", затем судорожно сучит ножками, вертится на кровати, не находя себе места, покрывается холодным потом. Боли носят выраженный приступообразный характер, могут продолжаться 5-10 мин, а затем полностью прекращаются. Через не­сколько минут приступ боли вновь повторяется с новой силой и т.д. Приступ болей в животе сопровождается, как правило, рвотой, часто повторяющейся. Общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается: он становится вялым, адинамичным, теряет инте­рес к окружающему, отказывается от пищи.

Выделение крови из заднего прохода -важнейший признак инвагинации. Кровь появляется в стуле спустя 4-5 часов от перво­го приступа болей в животе. Иногда выделения из заднего прохода имеют характер кровянистой жидкости в виде "малинового желе". Задержка стула и газов является одним из важных симптомов инвагинации, но проявляется спустя 6-10 часов, так как в первые часы заболевания каловые массы отходят из нижлежащих отделов толстого кишечника. Наличие колбасовидного валика (опухоли) в брюшной полости является важным симптомом и есть не что иное, как пальпируемый инвагинат. Инвагинат может располагаться в любом месте брюшной полости по ходу толстой кишки, ко чаще - в правом подреберье. Вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки, видимая перистальтика кишечника - не являются характерными для острой иивагинации ки­шечника.

Чрезвычайно важно поставить правильный диагноз или заподозрить острую кишечную инвагинацию у маленького пациента в ранние сроки, так как при поступле­нии ребенка в стационар в первые 24 ч от начала заболевания возможна попытка кон­сервативного расправления инвагината, что избавляет больного от операции. При госпитализации в более поздние сроки, а также детям старше 1 года показано опера­тивное печение.

Дифференцировать острую кишечную инвагинацию следует от дизен­терии и геморрагического капилляротоксикоза (с абдоминальным синдромом).

Дата добавления: 2014-12-29