Проблема Жовтяниця

Огляд

Анамнез

Пацієнта потрібно запитати:

• які патологічні елементи на шкірі є в даний час або з'являлися
раніше;

• чи є елементи висипки інфекційного, алергійного походження, пе-
техії та інші судинні зміни, пігментні плями, лущення, рубці тощо;

• який характер мають елементи висипки;

• чи змінений колір шкіри (ціаноз, блідість, жовтяниця тощо);

• чи змінені вологість шкіри, її еластичність, тургор, підшкірна жиро­
ва клітковина;

• з чим пов'язані зміни з боку шкіри і підшкірної клітковини;

• чи є родинні особливості шкірних покривів (гіпер- та депігментація,
висипання, плями, гіпертрихоз, диспластичний синдром);

• який алергологічний анамнез родини;

• які гострі та хронічні захворювання спостерігаються у пацієнта.

Під час проведення огляду шкірних покривів дають оцінку за такими кри­теріями:

• колір шкіри;

• наявність елементів висипки чи інших патологічних ознак (петехії,
екхімоз, великі крововиливи, рубці, виразки, ерозії, лущення, гіпер- та
депігментація);

• стан судинної системи шкіри — наявність і вираженість венозного
малюнка, гемангіом;

• наявність доброякісних та злоякісних пухлин на шкірі.

Під час огляду елементів висипки та інших патологічних змін не­обхідно дотримуватися таких правил:

• визначити час їх виникнення, тривалість елементів на шкірі;

• визначити локалізацію елементів, їх розмір, форму, колір та
кількість;

• провести огляд усіх частин тіла за схемою: голова, тулуб, поверхні
кінцівок у ділянках згинання та розгинання, складки шкіри;

• визначити фон, на якому виникли елементи висипки (гіперемований
або негіперемований);

• визначити наявність ціанозу, блідість, жовтяницю тощо;

• визначити наявність генетичних спадкових захворювань шкіри, он-
копатологію;

• визначити стан (нігтів, волосся), сальних залоз.

Огляд шкіри потрібно проводити у світлій, теплій кімнаті (у разі штучного освітлення важко буває оцінити зміни з боку шкіри). Огляд шкіри розпочинають із волосистої частини голови, обличчя, шиї. Після огляду голови переходять до огляду грудної клітки, живота, спини. Особ­ливо звертають увагу на пахвові складки та ділянки сідниць. Після огляду тулуба переходять до огляду кінцівок, звертають увагу на стан шкіри внутрішніх і зовнішніх поверхонь кінцівок. Оглядають усі складки шкіри на кінцівках, підошвах, долонях, міжпальцеві проміжки. Під час огляду пацієнтів краще звільняти окремі ділянки шкіри від одежі. Новонародже­них дітей і дітей грудного віку роздягають повністю.

Пальпація

Пальпацію шкіри проводять зверху вниз теплими і чистими руками, особ­ливо обережно в ділянках патологічних змін шкіри. Під час пальпації шкіри оцінюють такі її критерії:

• вологість;

• температура;

• тургор, еластичність;

• товщина підшкірної жирової клітковини, її розподіл на тулубі, кінцівках.

Додатково можна визначити дермографізм шкіри (білий вказує на пе­ревагу симпатикотонічних реакцій, а рожевий — на ваготонію). Для вста­новлення підвищеної ламкості судинної стінки використовують симптом джгута.

Під час пальпації шкірної складки потрібно звернути увагу на конси­стенцію підшкірного жирового шару. Складка може бути щільна, пружна або в'яла. Тургор тканин зумовлений станом підшкірної жирової кліткови­ни і м'язів, його визначають за відчуттям опору пальцям того, хто прово­дить обстеження, коли збирають шкіру в складку на внутрішніх поверхнях стегна або плеча. Під час проведення пальпації потрібно визначити на­явність набряків. Набряки спостерігаються і на шкірі, і в підшкірній жи­ровій клітковині. Вони бувають загальними і місцевими. Утворюються на­бряки за рахунок внутрішньоклітинної та позаклітинної рідини. Для виз­начення пастозності або прихованих набряків проводять надавлювання пальцем правої руки на гомілку над великою гомілковою кісткою. Утво­рення ямки, яка зникає поступово, вказує на наявність пастозності.

Приховані набряки можна визначити за допомогою проби Мак Клю-ра—Олдрича (внутрішньошкірно вводять 0,2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і відзначають термін розсмоктування папули, що утвори­лася). У маленьких дітей папула розсмоктується швидше:

• на 1-му році життя — протягом 10—15 хв;

• у віці до 5 років — 20—25 хв;

• у віці після 5 років — 40—60 хв.

Можна визначити ущільнення підшкірної жирової клітковини, яке пов'язано з її некрозом, рубцями, утворенням вузликів різного походжен­ня, западин, зникненням клітковини — ліподистрофії.

Під час пальпації підшкірної жирової клітковини можуть визначатись інфільтрати в місцях ін'єкцій, судинні вузлики при ревматизмі, специфічні утворення при саркоїдозі та ксантоматозі.

Підвищений розвиток підшкірної жирової клітковини у дітей ранньо­го віку вказує на паратрофію, у дітей старшого віку і дорослих — на ожиріння. У разі зменшення підшкірної жирової клітковини або її зник­нення розвивається гіпотрофія різного ступеня або дистрофія (у дітей стар­шого віку і в дорослих).

На основі оцінки стану шкірних покривів та підшкірної жирової клітковини медична сестра формулює та обговорює з родичами пацієнта проблеми і складає план сестринського догляду.

Проблема Зниження тургору й еластичності шкіри. Зменшен­ня підшкірної жирової клітковини на животі у дити­ни грудного віку

Причина Постнатапьна, аліментарна гіпотрофія І ступеня. Ппогалактія у матері.

Мета Перевести дитину на змішане годування.

Контролювати приріст маси тіла щотижня. Забезпечити нормальний фізіологічний розвиток дитини.

Дії Провести контрольне зважування. Визначити, скільки

медичної грудного молока отримує дитина і скільки молока не

сестри вистачає до разової потреби в їжі.

Призначити догодовування дитини після того, як вона висмокче грудне молоко.

Догодовувати дитину адаптованою сумішшю в кількості, яку розраховують після контрольного зважування. Забезпечити сім'ю дитячими вагами і проводити визна­чення кількості висмоктаного молока (лактація у жінки змінюється протягом доби), щоб правильно призначи­ти догодовування. Чітко дотримуватися режиму дня. Налагодити догляд за дитиною, створити сприятли­вий емоційний клімат. Проводити масаж, гімнастику.

Проблема Блідість шкіри

Причина Залізодефіцитна анемія. Зниження в крові рівня гемо­глобіну й еритроцитів.

Мета Нормалізувати показники червоної крові.

Дії Організувати активний режим дня з максимальним

медичної перебуванням на свіжому повітрі.

сестри Призначити збалансовану дієту.

Усунути дефіцит заліза препаратами заліза і вітамінами.

За призначенням лікаря застосовувати парентеральне

введення препаратів заліза в разі важкої форми анемії.

Для відновлення нормальної кишкової флори дають

пацієнтові біопрепарати: біфідумбактерин, лакто-

бактерин.

Проводити масаж, ЛФК.

Причина Порушення функцій гемодинаміки.

Мета Стаціонарне лікування до повного одужання.

Дії Зібрати анамнез, встановити контакти пацієнта з

медичної хворим на гепатит А або зібрати дані про інфузїї, опе-

сестри ративні втручання тощо.

Провести обстеження пацієнта, звернути увагу на іктеричність склер, піднебіння; темний колір сечі, зне­барвлений кал.

Надіслати термінове повідомлення до СЕС про випадок вірусного гепатиту.

Госпіталізувати пацієнта до інфекційної лікарні. У сумнівних випадках (форма гепатиту легка або без-жовтянична) повідомити дільничного лікаря і виписати направлення в лабораторію на аналіз сечі на жовчні пігменти та аналіз крові на білірубін. Проконтролювати проведення лабораторних аналізів і в разі позитивних результатів разом з лікарем госпіталізувати пацієнта.

Проконтролювати проведення заключної дезінфекції. Членам сім'і, Ідо контактували з хворим, ввести іму-ноглобулін внутрішньом'язово по 1,5 мл. За контактними особами встановлюють спостере­ження протягом 35 днів.

Проблема Гарячка, температура тіла 38 — 40 °С

Причина Вірусемія, токсичний вплив ферментів зруйнованих клітин.

Мета Зменшення явищ токсикозу.

Дії Організувати ліжковий режим у період гарячки на 3 —

медичної 5 днів.

сестри Провітрювати кімнату і стежити за її температурним режимом (22—24 °С). Своєчасно змінювати білизну.

Дії медичної сестри щодо хворого з / стадією гарячки: шкіру тулуба і кінцівок розтерти 40 % спиртом до по­червоніння, вкрити пацієнта ковдрою. Дії медичної сестри щодо хворого з II стадією гарячки:

• розкрити пацієнта;

• обтерти шкіру тулуба і кінцівок 9 % оцтом, розведе­
ним з водою у співвідношенні 1:10;

• до голови прикласти охолоджувальний компрес або
міхур з льодом на 15 — 20 хв, повторюючи процедуру
через кожні 30 хв;

• прикласти пляшечки з холодною водою до
магістральних судин шиї, пахвини, у ліктьових і
підколінних ямках;

• у разі відсутності ефекту зробити високе зрошення
кишок прохолодною водою (18 — 20 °С).

За призначенням лікаря проводити медикаментозне лікування. Якщо температура тіла не знижується через 1 — 2 год, увести літичну суміш.

Проблема Гіпертермія, судоми

Причина Мозкова гіпертензія за рахунок периваскулярного на­бряку, дистрофічні зміни кори великого мозку, підкірко­вих ядер.

Мета Припинення патологічних процесів у мозку дитини.

Дії Надати пацієнту горизонтального положення, під час

медичної блювання схилити його голову на бік.

сестри Запобігти травмуванню пацієнта під час судом.

Забезпечити прохідність дихальних шляхів, у разі не­обхідності вивести нижню щелепу вперед і трохи відтягнути донизу, увести розширювач. Відсмоктати слиз із верхніх дихальних шляхів одноразо­вим екстрактором або гумовим балончиком. Проводити інгаляцію зволоженим киснем. За призначенням лікаря ввести протисудомні препарати. Підключити крапельницю для парентерального введен­ня рідини.

Дата добавления: 2014-12-29