Экономика здравоохранения

Основной целью перевода учреждений здравоохранения на новые условия является повышение эффективности использования кадровых, материальных и финансовых ресурсов, направленных на охрану здоровья населения. К базисным нормативно-экономическим принципам новой системы управления здравоохранением относятся следующие.

1. Изменение системы бюджетного финансирования (не только распределение средств по статьям и нормативам, но и оказание платных услуг населению, выполнение работ на договорных началах, обслуживание контингентов и предприятий на хозрасчетной основе). Расширение прав руководителей в поощрении самостоятельности и инициативы сотрудников (бригады, подряды), в дифференциации оплаты, разделении фондов социального и производственного развития в зависимости от конечного результата.

2. Возможность перераспределения средств между структурными подразделениями.

3. Выделение бюджетных средств по долговременным экономическим нормативам из расчета на одного жителя в год (по числу посещений, за пролеченного больного и т.д.) на все виды диагностической лечебной и профилактической работы.

4. Гарантированная медицинская помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования. Однако сверхнормативные услуги (массаж, физиотерапевтические процедуры, специальные методы диагностики, нетрадиционные методы лечения и др.) оказываются за плату.

Составными частями внедрения экономических форм являются:

– новая система финансирования, планирования, ценообразования медицинских услуг и взаиморасчетов между учреждениями;

– новые организационные структуры;

– развитие самоуправления и инициативности у членов трудового коллектива;

– новые формы хозяйствования и организации труда (аренда, бригадный подряд и др.);

– система дифференцированной оплаты и стимулирования труда по конечным результатам работы коллективов, подразделений и отдельных сотрудников;

– статистический учет и отчетность в новых условиях;

– система правового регулирования деятельности коллектива и руководителя медицинского учреждения.

Средства из единого фонда поступают в фонд производственных расходов и себестоимости услуг, в фонд производственного и социального развития и фонд оплаты труда.

В соответствии с новыми экономическими условиями и новой системы временных показателей и критериев оценки работы учреждений здравоохранения и персонала для расчета стоимости услуг в медицинских учреждениях установлены новые критерии: для амбулаторно-поликлинических учреждений – число посещений к врачам и число прикрепленных жителей (дифференцированно – по группам здоровья); для стационаров – число пролеченных больных, в зависимости от категории сложности лечения; для "Скорой помощи" – число вызовов, дифференцированных по категории сложности; для консультативных поликлиник, диагностических центров и поликлинических отделений диспансеров – число консультативных приемов и диагностических исследований; для учреждений судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомической службы – число судебно-медицинских экспертиз и патологоанатомических исследований, дифференцированных по сложности.

Развитие рыночной экономики, введение добровольного и обязательного медицинского страхования, осуществление платных и бесплатных услуг требуют совершенствования экономической стратегии в здравоохранении. Обязательным условием успешного функционирования отрасли является развитие хозрасчетных отношений между обществом в целом и отдельными предприятиями, между предприятиями и учреждениями, между внутренними подразделениями учреждения или предприятия. Хозрасчет основан на планомерном регулировании обществом деятельности предприятий с использованием товарно-денежных отношений и материальной заинтересованности. Сущность хозрасчета состоит в соизмерении в денежной форме затрат на производство продукции или оказание медицинских услуг и достижение определенных результатов, на возмещение расходов учреждений за счет их дохода и обеспечение прибыли. Иными словами, хозрасчет – это самоокупаемость, рентабельность и самофинансирование.

Учреждение в первую очередь должно покрыть свои расходы доходами. Кроме того, оно должно получить излишек доходов, то есть иметь прибыль. Новое в организации хозрасчета в настоящее время состоит в переходе от самоокупаемости к самофинансированию. Это значит, что за счет заработанных средств учреждение должно возместить не только все текущие расходы, включая оплату труда, но и вложить финансовые средства в реконструкцию, расширение производства, решение социальных проблем работников.

Самоокупаемостью затрат и получением прибыли хозрасчетные предприятия отличаются от учреждений, находящихся на бюджетном финансировании. Прибыль предприятия представляет разницу между выручкой за реализованную продукцию или оказание услуг и затратами на их производство и реализацию. Величина прибыли учреждения зависит от цен на продукцию или услуги, себестоимости продукции или услуги, объема произведенной продукции и оказанных услуг, качества и ассортимента продукции.

Экономически обоснованный рост прибыли должен базироваться на снижении себестоимости продукции или услуг за счет повышения производительности труда и экономии материальных затрат, увеличения объема выпуска продукции, повышения ее качества. Хозрасчет несовместим с противопоставлением интересов предприятия интересам общества, с завышением цен, снижением качества.

Материальная заинтересованность стимулирует лечебно-профилактические учреждения на организацию эффективных видов оказания медицинской помощи (стационары на дому, дневные стационары, оздоровительные комплексы и др.), различных профилактических мероприятий, что, естественно, приводит к уменьшению потребности в лечебной помощи и улучшению здоровья населения.

Новые экономические условия в здравоохранении предусматривают: 1) широкое применение экономических методов управления, в том числе оплату труда медицинских работников по конечным результатам; 2) изменение системы бюджетного финансирования из 3 основных источников – бюджетных средств, страховых средств и средств, полученных по договорам с предприятиями за оказание медицинской помощи и от частных лиц за оказание платных медицинских услуг; 3) переход от выделенных средств по отдельным статьям в бюджетной смете расходов к финансированию по долговременным стабильным нормативам из расчета средств на одного человека, на одного пролеченного больного и др.; 4) внедрение хозрасчетной сметы (или финансового плана); 5) использование новых форм организации труда (арендных и кооперативных отношений, бригадных форм, в том числе бригадного подряда, "гибких" режимов работы и др.); 6) предоставление самостоятельности коллективам учреждений и расширение прав руководителей здравоохранения в распределении финансовых средств.

Источники финансирования и финансовый план учреждения

Экономика здравоохранения изучает социально-экономические закономерности формирования и использования материальных, трудовых и финансовых ресурсов, направленных на совершенствование системы здравоохранения и медико-социальное обеспечение мероприятий по укреплению здоровья населения. Экономика анализирует формы проявления экономических законов в здравоохранении, роль отрасли в экономике национального хозяйства, эффективность, методы рационального и эффективного использования материальных финансовых и кадровых ресурсов.

Экономика здравоохранения самостоятельная отраслевая научная дисциплина, исследующая действие объективных экономических законов в конкретных условиях производства и потребления медицинских услуг, а также условия и факторы, обеспечивающие наиболее полное удовлетворение потребностей общества в медицинском обслуживании и охране здоровья населения при допустимом уровне ресурсов.

Задачи экономики здравоохранения включают:

– усвоение основ экономической теории и выработки нового экономического мышления, компетентность в базовых категориях экономики здравоохранения: новое содержание медицинского труда, многообразие форм собственности, рынок медицинских услуг, медицинская услуга как товар, маркетинг, менеджмент, бизнес, приватизация и т.д.

– формирование высокой экономической культуры специалиста, экономических качеств личности;

– овладение навыками принятия экономических решений в конкретных ситуациях лечебного учреждения в целях повышения качества медицинского обслуживания и экономического эффекта лечебных мероприятий;

– формирование отношения к здоровью как главному национальному богатству страны;

– умение реализовать полученные теоретические знания в практическом здравоохранении.

В системе экономических отношений, которые складываются в здравоохранении, как и в любой другой сфере, главную роль играет категория собственности.

Категория собственности в медицине выражает экономические отношения по поводу присвоения (владения, распоряжения, использования) средств производства – лечебно-профилактических учреждений, оборудования, инструментов, медтехники, лекарственных препаратов и т.д.

Современные виды собственности: государственная (поликлиники, больницы, станции скорой помощи, лечебно-диагностические центры), коллективная (медицинские производственные объединения, арендные лечебные предприятия, кооперативы и хозрасчетные отделения), смешанная (совместные предприятия, акционерные общества), частная (частные клиники, частные кабинеты, медицинские фирмы, медицинские предприятия, магазины, аптеки и др.).

С целью обеспечения доступности медицинской помощи всем группам населения на федеральном уровне законодательно и финансово предусмотрена и реализуется «Программа государственных гарантий» оказанию населению РФ бесплатной медицинской помощи за счет бюджетных и муниципальных средств. На уровне страны и местных административных территорий введены законодательные и финансовые механизмы, направленные на обеспечение сбалансированности гарантируемых гражданам в системе обязательного медико-социального страхования объемов и стандартов качественной медицинской помощи.

Наличие разных форм собственности в медицине отражает объективный процесс – демонополизацию медицинской помощи населению. Демонополизация осуществляется через разгосударствление и приватизацию. Разгосударствление собственности – это процесс, в итоге которого лечебные учреждения отделяются от государства. Разгосударствление выступает в двух формах: 1) сохраняются существующие собственники; 2) происходит смена собственника лечебного учреждения. Приватизация – это процесс, в котором государственные лечебные учреждения переходят в собственность других юридических лиц за плату или безвозмездно. Эти процессы в здравоохранении имеют свою специфику. Приватизация должна прежде всего обеспечить населению социальные гарантии в качественной медицинской помощи.

Согласно мировому опыту, в здравоохранении приватизацию целесообразно вести тремя основными путями:

1. Отказ от владения лечебными учреждениями. Государство путем продажи или передачи акций передает собственность или трудовому коллективу, или частному предпринимателю.

2. Метод контрактов. Государственные органы здравоохранения заключают договор с клиникой, больницей, она же, в свою очередь, обеспечивает оговоренные в контракте услуги.

3. Система ваучеров (сертификат). Государство выдает сертификат, с помощью которого в любом платном медицинском учреждении оказывают нужные услуги.

Выделяют такие направления в государственной финансовой политике, как: налоговая, бюджетная, денежно-кредитная, социальная, инвестиционная.

Финансовый контроль в системе здравоохранения – это контроль за целевым использованием финансовых средств системы здравоохранения, а также за соблюдением действующего финансового законодательства.

Финансовый учет базируется на учетной информации, которая не только используется внутри организации, но и передается вышестоящим контролирующим органам. Управленческий учет охватывает все виды учетной информации, которая измеряется, обрабатывается и передается для внутреннего пользования руководству. (Разработка и внедрение документации, системы дифференцированной оплаты труда, хозрасчетные взаимоотношения и др.).

Бухгалтерским документом называется письменное свидетельство, которое подтверждает факт совершения хозяйственных операций, право на их совершение или устанавливает материальную ответственность работников за доверенные им ценности.

Экономические отношения могут рассматриваться на макроэкономическом (федеральном) и микроэкономическом (практическом) уровнях.

Макроэкономический уровень, предполагающий универсальные законы политического и социально-экономического устройства общества, отражает способы и методы влияния на экономическую ситуацию, образует организационно-правовой статус системы здравоохранения и его межсекторальные связи, сегментирует внутренние и внешние регуляторы, движущие силы рынка медицинских услуг и его субъектов.

Микроэкономический уровень, на котором реализуются конкретные закономерности, связанные с существованием медицинской деятельности: финансирование вопросов собственности, а также ценовой механизм, основы заработной платы, системы взаиморасчетов, инвестиционной и инновационной политики, особенности медицинского труда. Управление трудом оценка реального трудового вклада и эффективности труда медицинских работников, оплата и стимулирование труда персонала в соответствии с его качеством и результативностью являются одними из самых важных проблем микроэкономического анализа в здравоохранении.

Бюджетные средства выделяются по долговременным нормативам, которые должны быть научно обоснованными, долговременными и стабильными. Основное назначение этого принципа финансирования состоит в установлении зависимости объема финансирования учреждения и объема выполняемой им работы (для этого рассчитываются так называемые коэффициенты дифференцированного финансирования).

Нормативы финансирования могут быть двух видов: первый – это норматив бюджетного финансирования территории. Это цена, или тариф на комплексное медицинское обслуживание одного среднестатистического жителя данной территории всеми ее медицинскими учреждениями. Назначение этого норматива – расчет бюджета здравоохранения данной территории. Второй вид норматива – цена, или тариф на одну конкретную медицинскую услугу (цена операции, приема, процедуры, вызова скорой помощи).

Здравоохранение как специфическая отрасль народного хозяйства входит в рыночное отношения через развитие рынка здоровья, рынка медицинских услуг.

Рынок здоровья – это социально-экономические отношения, где медицинская услуга выступает в форме товара, и ее реализации, движение, совершенствование осуществляются по закону товарного производства – закону стоимости.

Условия перехода к рынку здоровья:

1. Активное развитие процессов разгосударствления и формирование субъектов собственности или рынка медицинских услуг (государственной, муниципальной, коллективной, смешанной, частной).

2. Определение источников и механизмов финансирования субъектов рыночных отношений.

3. Предоставление максимальной экономической свободы рыночным субъектам, определение их конкретной ответственности за качество медицинских услуг.

4. Разработка действенного механизма ценообразования на медицинские услуги в зависимости от баланса потребностей в каждом конкретном виде медицинской помощи. В этом плане необходимо широко развивать маркетинговые исследования в здравоохранении.

5. Разработка эффективной системы стимулирования труда медицинских работников, при которой они предпочли бы качественно трудиться, и иметь высокий уровень потребления.

6. Переход на новую систему подготовки и переподготовки медицинских вузов. Рынок предъявляет особые требования к высокому профессионализму медицинских кадров вообще и к кадрам управленческого звена, которых вполне можно назвать менеджерами здравоохранения (кафедра управления здравоохранения в Центральном Московском институте усовершенствования врачей начала готовить такие кадры с акцентом на подготовку «лидера здравоохранения» - формирование личности, способной создать новое, многое изменить).

7. Изменение отношения людей к своему здоровью.

Конкуренция – это состязание между экономическими субъектами: борьбы за рынки сбыта товаров с целью получения более высоких доходов, прибыли, других выгод.

Финансирование здравоохранения включает понятие о бюджете здравоохранения и смете медицинского учреждения.

Государственный бюджет состоит из доходной и расходной части

и базируется на показателях государственного плана, который определяет всю экономическую жизнь страны. Бюджет страны утверждается Государственной Думой и приобретает силу закона. Бюджет здравоохранения конкретной территории включает общую сумму утвержденных ассигнований на все медицинские учреждения. Основная часть медицинских учреждений, в том числе больничные и поликлинические учреждения, осуществляют расходы из местных (области, края, города, района) бюджетов.

Особенностью большинства бюджетных организаций здравоохранения является то, что они финансируются как непосредственно из бюджета собственника (субъекта РФ, муниципального образования), так и за счет бюджетов государственных внебюджетных целевых фондов (Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Федеральный и территориальные фонды ОМС).

Финансирование медицинских организаций, учреждений из государственного и местных бюджетов осуществляется в форме бюджетных ассигнований, безвозмездно выделяемых для финансового обеспечения их деятельности.

С переходом на принципы медицинского страхования и рыночные отношения бюджетные ресурсы перестали быть ведущим источником финансирования организаций здравоохранения, составляя, тем не менее, значительную часть общего объема ассигнований.

На заработную плату влияет не только способ установления ее величины, но и общая сумма денежных средств организации здравоохранения, которыми оно располагает для оплаты труда своих работников.

Основными формами оплаты труда являются: повременная, сдельная и аккордная.

Смета – это финансовый план расходов, необходимых для работы медицинского учреждения в следующем году. После утверждения сметы расходов каждого учреждения в банке открывается кредит для этого учреждения.

Объем ежегодного расхода ЛПУ устанавливается по данным бухгалтерии, исходя из статей сметы, которая составляется по установленной форме и финансируется из госбюджета в соответствии с установленными нормами.

Смета составляется по единой форме: наименование и полный адрес учреждения; название бюджета (республиканский, местный); раздел и параграф бюджетной классификации. Смета состоит из 3 частей:

– показатели оперативной деятельности учреждений: мощность (число коек, число посещений), штаты;

– расчеты по каждой статье расходов;

– сводка расходов по статьям (18 статей).

В перспективе предполагается оставить лишь 3 укрупненные статьи, предусматривающие затраты на заработную плату, текущие

расходы, капитальные вложения и капитальный ремонт.

Важнейшим направлением экономики здравоохранения является определение экономической эффективности медико-профилактичес­ких мероприятий и медицинской науки. Для этого используются косвенные расчеты стоимости дополнительно произведенной продукции или понесенного ущерба, прежде всего за счет ухудшения состояния здоровья населения. Актуальность проблем экономики объясняется тем, что растет потребность в медицинской помощи, ограничиваются средства на здравоохранение, повышаются стоимость медицинской помощи и социальная значимость здравоохранения в развитии производительных сил.

Основным источником финансирования медицинских учреждений в настоящее время являются средства бюджета, выделяемые в соответствии с долговременными экономическими нормативами. Нормативы бюджетного финансирования устанавливаются в расчете на одного жителя в год, на лечение одного больного по профилю заболевания и на оказание различных видов медицинских услуг. Эти нормативы разрабатываются региональными органами управления.

Дополнительными источниками финансирования являются: поступления за услуги, оказанные сверх нормативов бесплатной медицинской помощи, за выполненные работы по договорам с предприятиями, по заказу местных органов самоуправления и вышестоящей организации; часть сумм от взысканных санэпидслужбой штрафов за ущерб, нанесенный окружающей среде и здоровью населения; средства, полученные за счет снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности; добровольные взносы предприятий и благотворительных фондов.

Средства, полученные из всех источников, составляют единый фонд финансовых средств учреждения. Их расходование осуществляется согласно утвержденным финансовым планам, представляющим собой хозрасчетную смету. В отличие от бюджетной сметы финансовый план содержит план доходов и план (или смету) расходов. Расходы планируются по фонду оплаты труда (на заработную плату), по фонду материального поощрения и по фонду производственного и социального развития.

Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС устанавливаются соглашением между страховыми медицинскими организациями, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями.

Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, учреждением или лицом, предоставляющими эти услуги.

Расчет между страховыми организациями и учреждениями здравоохранения осуществляется по прейскуранту. Прейскурант разрабатывается в соответствии с методикой расчета тарифов (цен) на медицинскую помощь (услуги).

Рынок здоровья свое конкретное выражение находит в важнейшей медико-экономической категории «медицинская услуга». Медицинская услуга – это товар. Как любой товар, она обладает двумя свойствами: потребительной стоимостью и себестоимостью. Потребительная стоимость медицинской услуги удовлетворяет жизненно важную человеческую потребность в здоровье. Себестоимость воплощает в себе общественный труд медицинских работников и отражает общественно необходимые затраты на оказание медицинской услуги.

В соответствии с «Временным порядком финансового взаимодействия в системе ОМС» в состав стоимости 1 пациенто-дня входят по статьям сметы:

• ст. 1 – заработная плата;

• ст. 2 – начисления на заработную плату;

• ст. 3 – канцелярские и хозяйственные расходы;

• ст. 8 – командировочные расходы и служебные разъезды;

• ст. 9 – расходы на питание пациентов;

• ст. 10 – расходы на медикаменты и перевязочные материалы;

• ст. 12 – расходы на приобретение оборудования и инвентаря;

• ст. 14 – приобретение мягкого инвентаря;

• ст. 16 – расходы на капитальный ремонт.

Медицинская услуга может быть простой и комплексной. Под простой медицинской услугой понимается неделимая услуга, например диагностическая манипуляция, осмотр врача и др. Комплексная услуга может быть представлена как совокупность простых услуг, отражающих сложившийся в каждом конкретном учреждении технологический процесс оказания медицинской помощи при данной болезни. Под комплексной услугой понимается законченный случай по определенной нозологической форме: для стационаров – пролеченный больной, для амбулаторно-поликлинических учреждений – законченный случай лечения, для стоматологических поликлиник – санированный больной, для службы скорой помощи – выезд бригады и проведенное лечение. Кроме того, различают стандартные и индивидуальные медицинские услуги.

Для перевода учреждений здравоохранения на экономические методы управления должны быть разработаны нормативы финансирования каждого типа учреждений. Определение стоимости медицинских услуг необходимо и для оказания платных медицинских услуг. В условиях рыночной экономики и медицинского страхования вопросы ценообразования приобретают особое значение. Цена – это денежное выражение стоимости товара. Цена медицинской услуги состоит из двух частей: себестоимости и прибыли. Прибыль – есть разница между ценой и себестоимостью. Прибыль в составе цены каждой конкретной работы определяется на основе норматива рентабельности.

Цены представляют собой мощный и в то же время гибкий рычаг управления экономикой. С учетом того, что цена органично связана с предложением и со спросом, выделяют понятия цены предложения, цены спроса и цены равновесия. При установлении цен следует учитывать следующие принципы:

– цена должна отражать общественно необходимые затраты труда на производство товаров и оказываемых услуг, их потребительские свойства и качество;

– цены должны учитывать соотношение спроса и предложения на данный вид товаров и услуг;

– цена должна обеспечивать получение прибыли каждому нормально работающему предприятию;

– цены должны иметь противозатратный характер и стимулировать улучшение качества продукции и услуг;

– цена – это денежное выражение стоимости медицинских услуг.

Чтобы определить договорную стоимость медицинской услуги необходимо провести такие расчеты: среднечасовой оклад специалиста умножить на количество отработанных часов в день, умножить на число рабочих дней в году, суммировать расходы на приобретение оборудования и инвентаря, медикаментов и других средств (с учетом нормы расходов на одного пациента, числа посещений в час, количества отработанных часов в день и рабочих дней в году). Прибыль включается в стоимость лечения с учетом норматива рентабельности (до 15%).

Стоимость – это количество труда, вложенного в оказание медицинской услуги определенного (заданного) качества. В отличие от товара, который сначала производится, затем может храниться на складе и только потом продается, любая услуга характеризуется тем, что процесс производства совпадает с процессом реализации.

Структурными элементами цены (тарифа) на медицинские услуги являются себестоимость и прибыль. Себестоимость рассчитывается за предшествующий период времени. При этом отдельно определяются затраты на лечение одного больного в каждом отделении стационара с учетом расходов по всем статьям, категория сложности лечения и цены на услуги в параклинических отделениях.

Себестоимость – это выраженные в денежной форме материальные затраты и оплата труда работников ЛПУ в расчете на единицу услуг (прикрепленного жителя, пролеченного больного и т. п.). Себестоимость показывает, в какую сумму обходится учреждению медицинское обслуживание, отражает текущие расходы. Себестоимость является важнейшим экономическим показателем, обобщающим деятельность учреждений, отражающий текущие затраты. В себестоимость медицинских услуг включают износ основных фондов (оборудование, медицинская техника и др.), затраты на отопление, электроэнергию, сантехнические услуги и прочие расходы.

Платные услуги были введены в первую очередь при оказании следующих видов медицинской помощи: процедуры и хирургические операции косметического характера, аборты, судебно-медицинская экспертиза, контактная коррекция зрения, протезирование зубов, массаж. Бесплатными остались все виды помощи при социально значимых заболеваниях и для отдельных контингентов населения (пенсионеры, дети, студенты, инвалиды и др.).

Регулирование рынка в здравоохранении осуществляется по линии указанных платных и бесплатных услуг, а также по линии установления цен на медицинские услуги, развития личного интереса в предпринимательстве, приватизации, в свободном выборе пациентом лечащего врача и медицинского учреждения. Проблема маркетинга также актуальна в здравоохранении и заключается в том, как наилучшим образом найти рынок сбыта продукции и медицинских услуг, получить прибыль. Исходными для формирования цен на медицинские услуги являются себестоимость и прибыль. В себестоимости учитываются все затраты учреждения, связанные с оказанием медицинской помощи населению, начиная от оплаты труда и кончая расходами на медикаменты, питание больных, амортизацию основных фондов.

Размер прибыли, включаемой в тарифы на медицинские услуги, должен определяться исходя из величины фонда производственного и социального развития, материального поощрения и финансового резерва. Методика разработки тарифов на медицинские услуги сейчас пересматривается и совершенствуется. Тарифы разрабатываются в зависимости от категории сложности лечения пациентов и клинико-статистических групп, которые определяются на основе статистических данных, полученных экспертными советами лечебных учреждений. Определение цены на медицинские услуги является наиболее сложным и трудным моментом в условиях развития хозрасчетных отношений и внедрения медицинского страхования. Есть несколько подходов: определение цены на основе оплаты по установленным тарифам; специально определяемые цены с учетом клинико-статистичес­ких групп населения; по договорным ценам или соглашениям; по разработанным и принятым стандартам. Важно, чтобы при ценообразовании соблюдались 2 условия: 1) стоимость лечения в разных учреждениях должна быть примерно одинаковой; 2) все пациенты должны иметь право на получение медицинской помощи одинакового объема и надлежащего качества.

Дата добавления: 2014-12-29