Эталон ответа. * высокий риск падения вследствие головокружения;

* высокий риск падения вследствие головокружения;

* не понимает необходимости соблюдения постельного режима;

Приоритетная проблема: высокий риск падения.

План

Мотивация

1. М/с убедит пациента в необходимости соблюдения постельного режима. 2. М/с обеспечит частое проветривание палаты. 3. М/с по возможности обеспечит проведение диагностических и лечебных процедур в палате. 4. М/с организует кормление в палате. 5. М/с обеспечит пациента мочеприемником и судном. 6. М/с обеспечит выполнение мероприятий личной гигиены в палате. 7. М/с обеспечит средства связи с постом медицинской сестры. 8. При необходимости передвижения пациента м/с использует кресло-каталку

Ограничение физической нагрузки и пребывания в вертикальном положении. Устранение духоты. Уменьшить вероятность головокружения. Предотвратить падение. Возможность вызова м/с в случае необходимости

Оценка эффективности: случаев падения не было.

Студент грамотно объясняет принципы лечебного питания.

В стационаре 2-е сутки находится пациентка М., 30 л., врачебный диагноз: о. лейкоз. Жалобы на выраженную слабость (не может встать с кровати), ознобы, проливные поты, боли во рту и в горле при глотании.

Объективно: кожа бледная, влажная, с обильной геморрагической сыпью. На слизистой полости рта и небных миндалинах – гнойно-некротические изменения. Т – 39,2⁰С, пульс – 98 в 1 минуту, АД 110/60, ЧДД – 22 в мин., в крови Hb 90 г/л, лейкоциты – 26 х 10⁹, СОЭ – 40 мм/час. У пациентки - подключичный катетер справа. Назначено проведение стернальной пункции.

- дефицит самоухода вследствие резкой слабости, лихорадки;

- невозможность самостоятельного питания, вследствие болей во рту и горле;

- дефицит общения, из-за резкой слабости, болей в горле;

- дефицит информации о заболевании, обследовании и лечении.

- риск развития острой сердечной недостаточности;

- риск развития массивных кровотечений и кровоизлияний;

Приоритетная проблема: дефицит самоухода как следствие резкой слабости и лихорадки.

Цель: пациентка будет справляться с повседневной деятельностью с помощью м/с.

План	Мотивация
Режим: постельный. Положение в постели – с приподнятым изголовьем. Палата боксированная (асептический блок).	Профилактика развития острой сердечной недостаточности. Профилактика вторичной инфекции.
Диета: парентеральное питание по назначению врача. Скорость инфузии определяет врач.	Невозможность энтерального питания, необходимость получения питательных веществ.
Уход за кожей: смена положений тела каждый час, с одновременной обработкой кожи антисептическим раствором и легким массажем, смена постельного и нательного белья по мере загрязнения (белье стерильное). Противопролежневые прокладки под крестец, пятки, локти.	Профилактика пролежней и инфицирования.
Уход за полостью рта: полоскание рта антисептическими растворами (фурацилином, хлорофиллиптом, отваром зверобоя, тысячелистника), новокаином каждые 2 –3 часа. Обработка зубов ватными палочками 2% содовым раствором.	Уменьшить воспаление и боль в полости рта. Предупредить распространение инфекции. Обеспечить ощущение комфорта.
Уход при ознобе: тепло укрыть, грелки в постель. К телу не прикладывать.	Расширить сосуды кожи и увеличить теплоотдачу. Не допустить усиления геморрагий.
Профилактика застойной пневмонии: щадящая дыхательная гимнастика; антибактериальная терапия по назначению врача.	Не допустить застоя в нижних отделах легких. Улучшить легочную вентиляцию. Уничтожить патогенные микроорганизмы.
Уход за подключичным катетером. Уход за кожей вокруг катетера – по стандарту. Для гепаринового замка – гепарина в 2 раза меньше, чем по стандарту.	Профилактика инфицирования. Профилактика кровотечения.
Провести беседу с пациенткой, учитывая тяжесть ее состояния, вербальными и не вербальными способами, неформальным методом на дружеском уровне. Разъяснить необходимость постельного режима, назначенного лечения, обследования, преимущества парентерального питания.	Адаптировать к условиям стационара. Восполнить дефицит информации. Получить достоверные результаты обследования. Включить в процесс лечения.
* При отсутствии асептического блока пациентку помещают в отдельную палату. Уборка с дез. средствами через каждые 4 часа с кварцеванием палаты. Персонал при входе в палату надевает стерильный халат. Проветривание только с кондиционером.	Профилактика инфицирования.
Контроль гемодинамики, t° С, состояния кожи, диуреза, стула.	Оценка состояния.

Оценка: пациентка справляется с повседневной деятельностью с помощью м/с.

Студент доступно объясняет пациентке, как правильно подготовиться к стернальной пункции.

Студент заполняет капельную систему раствора согласно алгоритму манипуляции.

В поликлинику на прием к терапевту обратилась молодая женщина 27 лет, с жалобами на слабость, головокружения, сердцебиение при подъеме на 2 этаж (живет на 4 этаже, в доме без лифта), сухость кожи, извращение вкуса – ест уголь, мел. Находится в послеродовом отпуске – ребенку 7 месяцев, кормит грудью. Муж в командировке.

Объективно: кожа бледная, сухая. ЧСС – 90 в мин. (при нагрузке), ЧДД – 20 в мин, АД – 100 / 70 мм рт. ст. (р.д. – 110/70 мм рт. ст.).

Врачебный диагноз: железодефицитная анемия.

1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Объясните пациентке принципы диетотерапии при ее заболевании.

3. Продемонстрируйте технику взятия крови из вены на биохимическое исследование.