Обезболивание 1 страница

Трижды в течение светового дня и два раза ночью процедурный кабинет подвергается влажной уборке, не менее двух раз в день и один раз ночью включается бактерицидная (кварцевая) лампа с экспозицией каждого включения не менее 20 минут. Эти мероприятия призваны обеспечить асептические условия при проведении инвазивных процедур.

Антисептика – это комплекс мероприятий, направленных на достижение асептического статуса. Антисептика включает средства и методы стерилизации, то есть уничтожения всей микрофлоры на инструментах, медицинских материалах, предметах, в воздухе процедурного кабинета, операционного блока и т.д. Асептика – это состояние и достигнуты условия полной стерильности предметов, материалов, обстановки, соприкасающихся с кровью и другими внутренними средами организма.

Процедурная медсестра должна уметь выполнять предстерилизационную очитску инструментов.Процесс с терилизации медицинских инструментов многоразового использования (биопсийных игл, канюль, кюреток, скальпелей и т.д.) может не достичь ожидаемого эффекта, если не провести предварительную их очистку от остатков биологических жидкостей (крови), тканей, другого органического материала, так как они могут создать своего рода защитную капсулу для микробов, через которую хуже будут проникать термические или химические факторы, используемы для стерилизации.

Поэтому предстерилизационная обработка не утратила своей актуальности. Данная обработка проводится в точном соответствии с утвержденными санитарными стандартами и нормами, обязательными для исполнения.

В качестве средств, используемых при предстерилизационной очистке, рекомендованы:

- раствор перекиси водорода (резиновые трубки, катетеры, зонды) в смеси с 0,1-0,5% растворами моющих средств (детергентов);

- подогретые до определенной температуры (50ºС) растворы моющих средств;

- проточная вода

По завершении предстерилизационной обработки инструментов и предметов медицинского назначения обязательным является контроль ее качества. Применяют ортотолуидиновую, амидопириновую пробы (на оставшуюся кровь) и фенофталеиновую или азопирамовую пробы (на остатки моющих средств и органических веществ).

Алгоритмы сестринских манипуляций.

Внутривенное введение лекарственных средств

Перечень медицинских изделий и оборудования, используемых для освоения навыка

Наименование оборудования или медицинского изделия	Характеристики	Количество
Шприц одноразовый	Объем 5 и 2 мл	12 шт. на группу
Иглы инъекционные съемные	Не более 2 мм в диаметре	12 шт. на группу
Марлевые тампоны-шарики	1,5 см в диаметре	5 шт. на студента
Раствор, имитирующий спирт этиловый	Флакон объемом 50 мл	1 флакон на группу
Жгут резиновый	Длина 70 см	5 на станцию
Ампулы с дистиллированной водой	Объем 5,0 мл	10 шт. на группу
Пилочка для ампул	Металлическая или керамическая	1шт. на группу
Перчатки медицинские	Латекс	12 пар на группу
Столик медицинский	Металлический, стандартный для процедурного кабинета	2 шт. на станцию
Лоток медицинский	Металлический	3 шт. на каждый медицинский столик
Контейнер для использованных шприцев и игл	Пластмассовый стандартный, емкость – 5 литров	1 шт. на станцию
Пинцет медицинский	Металлический стандартный	5 шт. на медицинский столик
Салфетки медицинские	Тканевые, размер 50х50 см	5 шт. на медицинский столик
Бикс	Металлический хромированный	2 шт. на станцию
Мыло хозяйственное	50 граммов	10 шт. на станцию
Полотенце	70х40 см, х/б	10 шт. на станцию
Салфетки для рук	40х40 см	100 шт. на станцию
Маска для защиты верхних дыхательных путей	Марлевая многослойная	12 шт. на группу
Подушечка для руки	Прорезиненная ткань, поролоновое наполнение	3 шт. на станцию

Поприветствовать пациента, пришедшего в процедурный кабинет,

Спросить о его самочувствии,

Спросить пациента, получал ли он ранее назначенное ему лекарственное средство,

Уточнить аллергологический анамнез пациента,

Получить согласие пациента на внутривенную инъекцию,

Показать пациенту упаковку с ампулами и ампулу, из которой будет набираться лекарственное вещество,

Вымыть руки хозяйственным мылом (гигиенический способ),

Закрыть кран мойки локтем,

Высушить руки салфеткой или чистым полотенцем,

Надеть маску,

Надеть перчатки,

Взять ампулу с лекарственным средством и прочитать надпись на ней, убедившись, что содержимое соответствует назначению врача,

Поставить ампулу с лекарственным средством на медицинский столик,

Вскрыть пакет со шприцем со стороны поршня, расслоив упаковку,

Соединить съемную иглу с подыгольным конусом шприца, так чтобы срез иглы был направлен в сторону шкалы шприца,

Вложить шприц с надетой иглой, не снимая колпачка с иглы, назад, в пакет,

Положить пакет со шприцем на медицинский столик,

Взять в руки ампулу с лекарственным средством, еще раз прочитать на ней надпись,

Взять пинцетом из стерильной укладки несколько марлевых шариков и положить их в чистый лоток,

Обработать узкую часть ампулы марлевым шариком со спиртом, выбросить шарик в лоток для отходов,

Держа в одной руке ампулу, а в другой - пилку для ампул, сделать одинарный надрез на узкой части ампулы, поворачивая ампулу вокруг ее оси по лезвию пилки,

Обработать место надреза и всю узкую часть ампулы марлевым шариком со спиртом, убрать шарик в лоток для отходов,

Взять сухой марлевый шарик, расправить его, закрыв полностью узкую часть ампулы,

Аккуратно отломить носик ампулы, зажимая его между большим и вторым, согнутым, пальцами, совершая давление в сторону надреза,

Поставить ампулу на столик, убрать сухой шарик в лоток для отходов,

Вынуть шприц из пакета, снять колпачок с иглы,

В левую (правую) руку взять ампулу, держа ее за дно вторым и третьим пальцами, а узкую часть первым и четвертым пальцами, опрокинув вверх дном. Если ампула невелика (объем= 1-2 мл), первым и четвертым пальцами левой руки можно обхватить цилиндр шприца,

Держа в правой (левой) руке шприц, ввести иглу в отверстие ампулы, не касаясь ее стенок

Медленно оттягивая вниз поршень шприца, набрать содержимое ампулы в цилиндр шприца,

Положить ампулу в лоток для использованных шариков и ампул,

Если в цилиндре шприца есть пузырьки воздуха, подать поршень шприца на себя и медленно вытеснить воздух из шприца,

Внимание! Ни в коем случае не стучите по корпусу шприца, чтобы соединить пузырьки воздуха, не выпускайте содержимое ампулы в воздух. Добейтесь, чтобы из среза иглы показалась капелька раствора и аккуратно уберите ее в колпачок,

Сменить иглу на шприце, надев на подыгольный конус новую иглу, так чтобы ее срез был направлен в сторону шкалы, нанесенной на корпус шприца,

Положить шприц с лекарством в пакет и в стерильную салфетку,

Подбодрить пациента, усадить его на стул, попросить положить руку на подушку, ладонью вверх,

Осмотреть место предполагаемой инъекции, определить ту вену, которая будет использована для инъекции, пропальпировать ее, определить видимую протяженность и траекторию хода,

Прикрыть обнаженное плечо пациента салфеткой или полотенцем, поверх наложить жгут на плечо так, чтобы его концы были направлены вверх от кубитальной области,

Определить пульс на лучевой артерии. Если пульс не определяется, снять жгут. Повторить манипуляцию после кратковременного отдыха пациента,

Попросить пациента сделать несколько движений, сжимая кисть в кулак и с последним из движений оставить кисть сжатой в кулак,

Обработать кубитальную область марлевым шариком со спиртом на площади 10х10см,

Другим шариком обработать раствором спирта непосредственно место будущей инъекции. Этот шарик оставить в руке пациента или в своей левой руке, между 5 и 4 пальцами,

Взять шприц из упаковки, снять колпачок с иглы,

Шприц обхватить пальцами правой руки так, чтобы указательный палец фиксировал муфту иглы, а срез иглы смотрел вверх,

Проколоть иглой кожу параллельно выбранной для инъекции вене и продвинуть иглу вперед, полностью скрыв срез иглы под кожей,

Изменить направление движения иглы под углом в 45˚ и приблизить острие к стенке вены,

Произвести пункцию вены, контролируя ощущения проваливания иглы в полость,

Продвинуть иглу по ходу вены,

Потянуть на себя поршень шприца, чтобы убедиться в нахождении иглы в просвете сосуда,

При появлении в цилиндре крови одним движением снять наложенный на плечо жгут,

Начать медленное введение лекарственного средства в вену,

На протяжении всего времени инъекции наблюдать за реакцией пациента и за местом инъекции,

При появлении вздутия вокруг места инъекции, немедленно прекратить введение лекарства и извлечь иглу из вены,

При отсутствии признаков неправильного введения лекарственного вещества и при хорошем самочувствии пациента завершить инъекцию,

Не выходя иглой из вены, взять оставленный шарик со спиртом и приложить его к месту инъекции поверх дистальной части иглы, скрытой в вене,

Извлечь иглу из вены вместе со шприцем, фиксируя указательным пальцем правой руки муфту иглы, а левой рукой прижимая марлевый шарик, смоченный спиртовым раствором к месту инъекции,

Попросить пациента согнуть руку в локте и зафиксировать ее в таком положении на несколько минут,

Не надевая колпачка на иглу, оправить шприц с иглой в специальный контейнер для утилизации шприцев и игл,

Обработать перчатки шариком со спиртовым раствором,

Осмотреть место инъекции. Если кровотечение остановилось, убрать шарик и выбросить его в тот же контейнер, где находятся использованные шприцы,

Спросить пациента о самочувствии и проводить его до поста медицинской палатной сестры,

Убрать с медицинского столика упаковку от шприца и пустую ампулу в корзину для отходов,

Вытереть медицинский столик,

Снять перчатки, выбросить их в контейнер для использованных шприцев и игл,

Сделать запись в журнале о выполненной инъекции.

Зондовое промывание желудка

Перечень медицинских изделий и оборудования, используемых для освоения навыка

Наименование оборудования или медицинского изделия	Характеристики	Количество
Шприц Жане	Объем 150 мл	4 шт. на станцию
Воронка, соединяющаяся с зондом	Полихлорвиниловая, емкостью 1000 мл	4 шт. на группу
Толстый желудочный зонд	Резиновый, длина 1 м	5 шт. на станцию
Резиновая трубка-удлинитель	Резиновая, 80 см	5 шт. на станцию
Трубка-переходник	Полихлорвиниловая, прозрачная, длина - 20 см	5 шт. на станцию
Лубрикант, имитирующий теплую кипяченую воду	Флакон объемом 50 мл	10 флаконов на станцию
Перчатки медицинские	Латекс	12 пар на группу
Столик медицинский	Металлический, стандартный для процедурного кабинета	2 шт. на станцию
Лоток медицинский	Металлический, емкостью 300 мл	5 шт. на каждый медицинский столик
Контейнер для отходов	Пластмассовый стандартный, емкость 3 литра	1 шт. на станцию
Тазик или ведро для промывных вод	Металлические, емкость 10 л	2 шт. на станцию
Пинцет медицинский	Металлический стандартный	5 шт. на медицинский столик
Салфетки медицинские	Тканевые, размер 50х50 см	5 шт. на медицинский столик
Мыло хозяйственное	50 граммов	10 шт. на станцию
Полотенце	70х40 см, х/б	10 шт. на станцию
Салфетки для рук	40х40 см	100 шт. на станцию
Маска для защиты верхних дыхательных путей	Марлевая многослойная	12 шт. на группу
Фартук защитный	Клеенчатый	5 шт. на станцию
Полотенце или салфетка для зонда	Х/б, длина 70 см	5 шт. на станцию
Емкость для дезинфицирующего раствора	Металлическая, оцинкованная, емкость 10 л	1 шт. на станцию

Алгоритм промывания желудка толстым зондом

Установить доверительные отношения с пациентом, объяснить ему цель процедуры, убедиться, что нет противопоказаний к промыванию желудка (стриктуры пищевода, кровотечение пищеводное или желудочное)

Получить согласие пациента на проведение процедуры

Усадить пациента на стул и попросить взаимодействовать во время процедуры с врачом

Попросить пациента удалить изо рта съемные зубные протезы

Обработать руки при помощи хозяйственного мыла гигиеническим способом

Надеть резиновый фартук, попросить медицинскую сестру завязать тесемки фартука

Надеть латексные перчатки

Вынуть толстый зонд из упаковки

Измерить расстояние от резцов до мочки уха пациента, сделать отметку на зонде

Измерить расстояние от мочки уха пациента до пупочного кольца, сделать вторую отметку на зонде

Надеть фартук на пациента

Попросить помощника поставить тазик к ногам пациента

Смазать слепой конец зонда лубрикантом, имитирующим теплую кипяченую воду

Встать справа от пациента и попросить его открыть рот

Взять зонд в правую руку на расстоянии 10 см от слепого конца и положить слепой конец зонда на корень языка, первая метка на зонде должна находиться на уровне резцов

Осторожно начать введение зонда в пищевод

Пациента проинструктировать о необходимости постоянно совершать глотательные движения в течение всего периода продвижения зонда и глубоко дышать через нос

При появлении кашля или поперхивания немедленно извлечь зонд, так как это могут быть признаки попадания конца зонда в трахею, новую попытку повторить через несколько минут, успокоив больного

Продвигать зонд медленно, визуально контролируя положение его проксимальной части в ротовой полости

Внимательно следить за самочувствием пациента

Если вторая метка на зонде достигла резцов пациента, продвинуть зонд вперед еще на 1-2 см

Соединить герметично наружный конец зонда с воронкой

Опустить воронку ниже колен пациента, чтобы содержимое желудка вылилось в тазик

Наполнить воронку теплой водой до краев

Поднять воронку медленно вверх, чтобы вода ушла из раструба воронки в ее устье

Опустить воронку ниже уровня колен пациента и слить содержимое воронки в тазик

Повторить эту манипуляцию несколько раз до появления светлых промывных вод

Внимание! Если в промывных водах появилась кровь, прекратить процедуру, ввести до 50 мл холодной воды в смеси с раствором аминокапроновой кислоты с помощью шприца Жане. Извлечь толстый зонд. При продолжающемся кровотечение транспортировать пациента в хирургическое отделение или отделение интенсивной терапии

При отсутствии осложнений после получения светлых промывных вод осторожно извлечь зонд из желудка и пищевода, держа его полотенцем

Поместить зонд и воронку в емкость с дезинфицирующим раствором

Дать пациенту несколько глотков теплой воды и попросить прополоскать рот

Обтереть рот пациента чистой салфеткой

Сопроводить пациента в палату, обеспечив ему эмоциональный и физический покой

Отправить промывные воды на исследование в лабораторию

Произвести дезинфекцию промывных вод 5% раствором хлорамина или засыпать их сухой хлорной известью

Обработать фартук, предметы ухода дезинфицирующими средствами

Сделать запись в истории болезни и журнале манипуляций

Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером

Перечень медицинских изделий и оборудования, используемых для освоения навыка

Наименование оборудования или медицинского изделия	Характеристики	Количество
Шприц Жане	Объем 150 мл	4 шт. на станцию
Катетеры мочевые одноразовые	Полихлорвиниловые, длиной 40 и 15 см	4 шт. на группу
Марлевые тампоны-шарики	1,5 см в диаметре	5 шт. на студента
Лубрикант, имитирующий стерильный раствор вазелинового масла	Флакон объемом 50 мл	10 флаконов на станцию
Перчатки медицинские	Латекс	12 пар на группу
Столик медицинский	Металлический, стандартный для процедурного кабинета	2 шт. на станцию
Лоток медицинский	Металлический, емкостью 300 мл	3 шт. на каждый медицинский столик
Контейнер для отходов	Пластмассовый стандартный, емкость 3 литра	1 шт. на станцию
Судно или утка для сбора мочи	Металлические, емкостью до 1,5 литра	2 шт. на станцию
Пинцет медицинский	Металлический стандартный	5 шт. на медицинский столик
Салфетки медицинские	Тканевые, размер 50х50 см	5 шт. на медицинский столик
Бикс	Металлический хромированный	2 шт. на станцию
Мыло хозяйственное	50 граммов	10 шт. на станцию
Полотенце	70х40 см, х/б	10 шт. на станцию
Салфетки для рук	40х40 см	100 шт. на станцию
Маска для защиты верхних дыхательных путей	Марлевая многослойная	12 шт. на группу

Алгоритм выполнения катетеризации мочевого пузыря

Установить контакт с пациентом, обеспечив деликатность подхода и конфиденциальность процедуры

Разъяснить пациенту цель и ход выполняемых действий

Получить согласие пациента на проведение катетеризации

Соблюдать спокойствие, уверенность и тактичность при выполнении манипуляции

Тщательно обработать руки гигиеническим способом

Высушить руки салфеткой или чистым полотенцем

Надеть маску

Надеть перчатки

Приготовить упаковку с одноразовым катетером, положить ее на медицинский столик

Попросить пациента лечь на спину, организовать работу помощников, чтобы положение на кушетке было комфортным для больного

Положить под поясницу пациента плоскую тканевую подушку

Попросить помощников поставить под ягодицы клеенчатое покрывало, а также судно для пациентки или утку между ног пациента

Попросить пациента раздвинуть бедра в стороны

Проинформировать пациента о виде катетера, который будет использоваться, получить его согласие

Проинструктировать пациента о поведении во время процедуры

Попросить помощников приготовить оснащение для подмывания пациента

Тщательно обмыть наружные половые органы пациента теплой водой с мыльным раствором, просушить их пеленкой

Обработать раствором фурациллина наружные половые органы пациента, наружное отверстие уретры

Сменить перчатки

Приготовить оснащение для катетеризации. Вынуть из упаковки катетер

Нанести на дистальную, закругленную часть катетера стерильное вазелиновое масло

Взять в правую руку пинцет

Захватить пинцетом дистальную часть катетера на расстоянии 4-6 сантиметров от боковых отверстий на его конце

Наружный конец катетера обвести вокруг кисти правой руки, зафиксировав свободный конец 4 и 5 пальцами правой руки

Левой рукой раздвинуть большие половые губы (у мужчины левой рукой фиксировать половой член, обернув его в салфетку)

Ввести клюв катетера в наружное отверстие женской уретры (расположено ниже клитора) или в наружное отверстие уретры мужчины (на головке полового члена)

Осторожно продвинуть катетер на 4-6 сантиметров вперед вдоль женской уретры, опустив наружный конец в лоток. У мужчины осторожно вводить катетер в мочеиспускательный канал, перехватывая его пинцетом и одновременно опуская половой член, аккуратно преодолевать сопротивление ходу катетера в физиологических сужениях

При появлении мочи, вытекающей из наружного отверстия катетера, опустить этот конец в емкость для сбора мочи

При необходимости промыть мочевой пузырь раствором фурациллина с помощью шприца Жане

Осторожно извлечь катетер из мочевого пузыря

При необходимости постановки катетера на длительное время (несколько часов, сутки), использовать катетер Фалея, введя во внутренний канал катетера стерильную жидкость или антисептический раствор

Убрать емкости с мочой

Помочь пациенту подняться, спросить о самочувствии

Снять перчатки и маску

Проводить пациента до дверей палаты или транспортировать его в кресле-каталке.

Измерение артериального давления методом Короткова

Перечень медицинских изделий и оборудования, используемых для освоения навыка

Наименование оборудования или медицинского изделия	Характеристики	Количество
Тонометр	Механический со шкалой, градуированной до 300 мм рт.ст.	5 шт. на станцию
Фонендоскоп	Стандартный	5 шт. на группу
Марлевые тампоны-шарики	1,5 см в диаметре	5 шт. на студента
Раствор антисептика	Флакон объемом 50 мл	10 флаконов на станцию
Стол письменный	Стандартный, для кабинета врача	1 шт. на станцию
Мыло хозяйственное	50 граммов	10 шт. на станцию
Полотенце	70х40 см, х/б	10 шт. на станцию
Салфетки для рук	40х40 см	100 шт. на станцию
Маска для защиты верхних дыхательных путей	Марлевая многослойная	12 шт. на группу

Алгоритм измерения артериального давления

Установить контакт с пациентом и проинформировать, что через некоторое время ему будет измерено артериальное давление (АД)

Задать вопросы пациенту о его самочувствии, об эффектах проводимой терапии

Усадить пациента удобно на стуле, чтобы спина поддерживалась спинкой стула

Помыть руки гигиеническим способом и осушить их полотенцем

Надеть маску, если пациент жалуется на катаральные явления

Измерение АД начинать не ранее чем через 15 минут после прихода пациента в кабинет врача (если только речь не идет о гипотензивном или гипертензивном кризах)

Попросить пациента положить руку на стол в разогнутом положении

Положить под локоть этой руки плоскую подушечку или валик

Выбрать манжету, соответствующую по размеру окружности плеча пациента

Закрепить манжету на обнаженном плече пациента так, чтобы она не скользила вдоль руки и одновременно пропускала между собой и кожей указательный палец измеряющего давление

Спросить у пациента, впервые пришедшего к врачу, знает ли он, какое у него артериальное давление.

Спросить пациента, какое значение систолического и диастолического АД он считает для себя комфортным и когда в последний раз измерялось ему АД

Попросить пациента чувствовать себя свободно, расслабить мышцы тела

Соединить тонометр с манжетой, укрепив его при помощи металлических скоб тонометра и лямки на манжете

Пропальпировать пульс на локтевой артерии

Приложить головку фонендоскопа к локтевой ямке так, чтобы она плотно, без зазора прилегала к коже пациента

Прослушать сосудистые тоны на локтевой артерии

Проверить положение стрелки на шкале манометра, перед началом измерения она должна находиться на отметке «0»

Приложить на место обнаружения пульсации и сосудистых тонов головку фонендоскопа

Закрыть вентиль на груше (по часовой стрелке) большим и указательным пальцами правой руки

Первые накачивающие воздух движения должны быть быстрыми до достижения стрелкой значения шкалы «30 мм рт.ст.»

Продолжить медленное нагнетание воздуха в манжету до исчезновения пульса и сосудистых тонов на артерии, следя за тем, чтобы стрелка остановилась на цифрах, соответствующих значениям АД, на 20-30 мм рт.ст., превышающим предполагаемое АД пациента

Начать медленно выпускать воздух из манжеты со скоростью не более 2-3 мм рт.ст. в секунду

Отметить на каком значении шкалы, отмечаемом движущейся стрелкой манометра, появляется первый удар пульсовой волны, что соответствует уровню систолического АД у пациента

Продолжить выпускать воздух из манжеты и зафиксировать значение на шкале манометра, при котором произошло исчезновение тонов

После определения цифр АД немедленно выпустить весь воздух из манжеты

Измерение АД вначале произвести на левой, затем – на правой руке

Если АД пациента превышает норму, повторить его измерение до трех раз на каждой руке и зафиксировать наименьшие показатели

Снять манжету, прокомментировать результаты измерения АД для пациента

Уложить манометр в чехол

Обработать головку и оливы фонендоскопа мыльным раствором или раствором антисептика, просушить их салфеткой

Записать результаты измерения АД в тетрадь или карточку пациента

Очистительная клизма

Перечень медицинских изделий и оборудования, используемых для освоения навыка

Наименование оборудования или медицинского изделия	Характеристики	Количество
Кружка Эсмарха	Резиновая, емкость 3 литра	5 шт. на станцию
Соединительная трубка с вентилем или зажимом	Резиновая, длина 1,5 метра	5 шт. на группу
Штатив	Металлический или деревянный, высотой 2 метра	3 шт. на станцию
Ректальные наконечники	Полихлорвиниловые, жесткие	5 шт. на станцию
Салфетки и пеленки для пациента	Х/б, размером 1х1 метр	10 шт. на станцию
Мыло хозяйственное	50 граммов	10 шт. на станцию
Полотенце	70х40 см, х/б	10 шт. на станцию
Салфетки для рук	40х40 см	100 шт. на станцию
Маска для защиты верхних дыхательных путей	Марлевая многослойная	12 шт. на группу
Фартук защитный	Клеенчатый	5 шт. на станцию
Клеенка	Размер 2х3 метра	5 шт. на станцию
Вазелин медицинский	Твердый, флакон емкостью до 30 мл	3 шт. на станцию
Термометр для измерения температуры воды	В пластмассовом корпусе	3 шт. на станцию
Шпатель	Металлический	5 шт. на станцию
Судно	Металлическое, емкость 3 литра	3 шт. на станцию
Таз	Металлический, оцинкованный или эмалированный, емкость 8 литров	2 шт. на станцию
Перчатки	Латексные	12 шт. на группу

Алгоритм проведения очистительной клизмы

Установить доверительные отношения с пациентом

Обеспечить конфиденциальность процедуры

Проинформировать пациента о целях проведения очистительной клизмы и ходе данной процедуры

Убедиться в понимании пациентом цели и хода выполнения процедуры

Дата добавления: 2014-12-24