І. Селекція пари донор — реципієнт

Розвинути уявлення про значення стану імунної системи пацієнта в підтриманні здоров’я та на матеріалі теми розвинути почуття відповідальності за своєчасність і правильність професійних дій.

Проводити диференційну діагностику між кризом відторгнення та інфекційним ускладненням у хворих після проведення трансплантації органів.

ІІІ. Цілі розвитку особистості (виховні цілі)

ІУ. Міждисциплінарна інтеграція

	Дисципліни	Знати	Вміти
	1. Попередні забезпечуючи дисципліни: Ö Гістологія, цитологія та ембріологія Ö Анатомія людини Ö Фізіологія та патологічна фізіологія Ö Мікробіологія, вірусологія та імунологія Ö Основи внутрішньої медицини Ö Педіатрія ÖІнфекційні хвороби Ö Фармакологія	Знати основи загальної імунології, структуру і функції імунної системи. Морфофункціональні особливості людини. Етіологію, клініку, лабораторні та інструментальні методи (обстеження органів імунної системи), диференціальну діагностику, лікування та методи профілактики основних захворювань людини.	Вміти використовувати отримані знання для розуміння механізмів підтримання гомеостазу, розвитку адекватної імунної відповіді на збудники, механізми формування толерантності та ін.
1. 2. Наступні дисципліни, що забезпечуються: 2. Ö внутрішні хвороби 3. Ö загальна хірургія 4. Ö акушерство та гінекологія 5. Ö ендокринологія 6. Öгематологія	Винаходити при здійсненні клінічного та допоміжних методів обстеження прояви імунологічних порушень, оцінювати їх вагомість; Оцінювати дані сучасних імунолабораторних обсте-жень, враховуючи клінічну стадію процесу. Винаходити взаємозв¢язок нервової, імунної та ендокринної систем в підтримці гомеостазу	Вміти використовувати отримані знання для розуміння причин розвитку затяжних та часто рецидивуючих інфекційних захворювань з швидким формуванням хронічних вогнищ запалення, що значно ускладнює перебіг соматичних хвороб: аутоімунна гемолітична анемія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз: клінічні та лабораторні ознаки; проблеми неплідності з імунними механізмами та ін.
3. Внутрішньопредметна інтеграція Ö поняття вторинного імунодефіциту Ö імунологія репродукції Ö алергічні захворювання Ö онкоімунологія Ö автоімунні захворювання		1. Інтерпретувати дані лейкограми та імунограми з урахуванням клінічних даних, періоду хвороби, імунологічного анамнезу. 2. Формулювати з наявних симптомів та синдромів діагноз конкретної патологію імунної системи, проводячи диференціальну діагностику; 3.Призначити імунотропну терапію у комплексному лікуванні імунозалежних захворювань.

У. Зміст заняття

Ідея пересадки органів була продиктована перспективою заміни хворого органу здоровим. Вперше у світі трансплантація органа (нирки) була проведена професором Юрієм Вороним у 1935 р. у Харкові (їм була здійснена підсадження донорської нирки на стегнові судини жінки, що отруїлася сулемою).

Існують наступні види трансплантації:

1) аутотрансплантація — пересадка власних тканин;

2) алотрансплантація — пересадка органів і тканин у межах одного й того ж самого біологічного виду;

3) ксенотрансплантація — пересадка органів і тканин у межах різних біологічних видів;

4) ізотрансплантація - пересадка між ідентичними близнюками або між генетичне ідентичними тваринними.

Суб'єкт, якому пересаджують трансплантат, є реципієнтом, а той, від якого забирають орган або тканину — донором.

У зв'язку з тим, що клітини донора несуть на своїй поверхні антигени, що відрізняються від антигенів реципієнта, імунна система останнього розвиває імунну відповідь на трансплантат. У результаті формується реакція відторгнення трансплантата.

Для селекції пари донор-реципієнт необхідно визначити:

1. Індекс гістосумісності за схожістю HLA-фенотипу донора і реципієнта;

2. Різнотемпературні передіснуючі антитіла в реципієнта до антигенів системи HLA донора (анти-Т і анти-В антитіла);

3. Антиендотеліальні антитіла в реципієнта до антигенів донора;

4. Вихідний імунний статус реципієнта (ІРІ, рівень ІЛ-2 та рецептора до ІЛ2 та інші).

Способом, що зменшує реакцію відторгнення, є селекція пари донор — реципієнт по антигенах гістосумісності, що у людини об'єднані в систему HLA (Нuman leukocyte antigens). Вони також одержали назву трансплантаційних антигенів.

Визначення фенотипу HLA донора і реципієнта проводиться частіше усього по антигенах локусів А, B, С, DR. Селекція припускає добір найбільш сумісних донора і реципієнта.

Для оцінки ступеня гістосумісності був запропонований індекс гістосумісності (ІГ). При одному ідентичному в реципієнта і донора антигені системи HLA ІГ складає 25%, при двох - 50%, при трьох — 75%, при чотирьох — 100%. При цьому оцінюють ступінь гістосумісності по антигенах так званих класичних локусів HLA.

Деякі антигени системи HLA подібні по будівлі (послідовність амінокислотних залишків має певний ступінь гомології). Наявність таких подібних антигенів у донора може підвищити ступінь гістосумісності. Існує декілька груп, подібних HLA-антигенів, що одержали назву перехресне реагируючих:

По локусу А — А1, 3, 11; А2, 28; А23, 24; А25, 26; А30, 31;

По локусу В—В5,35;В7,22,27;В8,14;В13,40;В15,17;В38,39;В12,21.

Установлено, що наявність у донора антигенів HLA із сильними перехресними реакціями підвищує індекс гістосумісності на 20%, із менш сильними — на 10%.

З метою виявлення HLA-фенотипу проводиться типування лімфоцитів периферичної крові донора і реципієнта. Для типування лімфоцитів по антигенах І класу (HLA-А, В, С) використовують лімфоцитотоксичний тесту мікромодифікації Пауля Терасаки. Інгредієнтами є

· анти-HLA активні сироватки, що складають типуючу панель,

· лімфоцити периферичної крові суб'єкта,

· нормальна кроляча сироватка (у якості джерела комплементу).

Метод заснований на здатності HLA- антитіл у присутності комплементу руйнувати лімфоцити, що несуть відповідні антигенні детермінанти. Загибель клітин демонструється за допомогою додавання трипанової синього (фатальний барвник).

Для виявлення антигенів класу II (HLA—DR ) використовують пролонгований лімфоцитотоксичний тест із суспензією клітин, збагачених В-лімфоцитами, на поверхні яких подані ці антигени.

ІІ. ПЕРЕДІСНУЮЧІ АНТИТІЛА. Відповідно до загальновідомого правила, пересадка алогенного органу категорично заборонена при наявності у реципієнта передіснуючих антитіл до антигенів системи HLA донора. Передіснуючі антитіла продукуються внаслідок сенсибілізації реципієнта антигенами лімфоцитів периферичної крові. Взагалі передіснуючі антитіла можна виявити приблизно в третини людської популяції як результат переливання крові або вагітності. За своєю дією вони в основному є лімфоцитотоксичними антитілами.

Передіснуючі антитіла, специфічні до лімфоцитів конкретного донора, виявляють у звичайному лімфоцитотоксичному тесті (лімфоцити донора і сироватка реципієнта). Реакція в такому виконанні одержала назву перехресної проби, або cross-match ( крос матч). Передіснуючі антитіла є фактором ризику надгострого відторгнення трансплантата і враховуються як негативний прогностичний показник.

Активність передіснуючих антитіл у перехресній пробі позначається цитотоксичним індексом (ЦІ) у %. Традиційно враховується ЦІ > 5%, що означає 5 загиблих лімфоцитів на 100 лімфоцитів у полі зору.

Виявлення неспецифічної цитотоксичності не є прямим протипоказанням до пересадження, однак враховується як негативна прогностична ознака і вимагає ретельного спостереження за реципієнтом після трансплантації. Високий відсоток позитивних проб (більш 25%) свідчить про масивну сенсибілізацію реципієнта. У даному випадку випливають правила: реципієнту із широким спектром передіснуючих антитіл необхідно підшукати донора, до лімфоцитів якого в даного реципієнта не виявлялися б специфічні передіснуючі антитіла. При цьому ступінь гістосумісності по HLA між донором і реципієнтом можнаневраховувати. Тобто несумісність пари донор — реципієнт менш небезпечна, ніж ризик надгострого кризу відторгнення, обумовленого високим рівнем передіснуючих антитіл.

Однак, можливі випадки відторгнення трансплантата при негативній крос матч, і, навпаки, при позитивній крос матч не завжди розвивається гостре відторгнення трансплантата.

Перше виключення:

1) лімфоцитотоксичний тест, за допомогою якого робиться перехресна проба, недостатньо чутливий і дає ложнонегативні результати;

2) сенсибілізація реципієнта супроводжується синтезом антитіл, активуючих не систему - комплементу, і тому вони не можуть бути виявлені у лімфоцитотоксичному тесті, однак в організмі реципієнта здатні чинити руйнівну дію на трансплантат;

3) сенсибілізація здійснюється за допомогою інших антигенів (органних, а не HLA).

Друге виключення можна пояснити існуванням двох видів передіснуючих антитіл: проти молекул І класу (антигенів HLA-А, В, С) і II класу (антигенів HLA-DR).

Як відомо, молекули І класу системи HLA експресовані на всіх клітинах організму, отже й в алотрансплантаті, у тому числі на так званих лейкоцитах-пасажирах донорського походження (див. рис.1). Високі титри передіснуючих антитіл до HLA-А, В, С детермінант завжди здійснюють цитотоксичний ефект по механізмі комплементзалежного лізісу і руйнують трансплантат. Вони визначаються при t= 37°С в лімфоцитотоксичному тесті і називаються тепловими анти-Т-антитілами.

Антитіла, спрямовані проти молекул II класу HLA – блокуючі антитіла, що екранують DR-антигени на клітинах трансплантата, запобігаючи імунологічному розпізнавання. Вони визначаються при t= 8—10°С в лімфоцитотоксичному тесті з В-лімфоцитами і називаються холодовими анти-В-антитілами. Саме холодові анти-В-антитіла забезпечують феномен посилення виживання трансплантата, який характеризується більшою тривалістю виживання пересадженого органа.

Дата добавления: 2014-12-24