Техника нижнечелюстной проводниковой анестезии

(место укола и направление иглы)

Обезболивающая инъекция у нижнечелюстного отверстия мо­жет быть сделана двумя методами: внутриротовым и внеротовым. Внеротовой метод имеет то преимущество, что "при уколе со сто­роны кожи лица можно достигнуть большей стерильности, чем при уколе со стороны полости рта.

Бывают случаи, когда можно применять только внеротовой метод, например, при нераскрывании рта (тризм, контрактура нижней челюсти) или при наличии воспалительных очагов в сли­зистой оболочке полости рта, захватывающих и место укола для внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии. Иног­да, наоборот, нельзя или нежелательно применять внеротовой метод, например, при наличии воспалительного очага в месте укола для внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, у мужчин при наличии бороды. Необходимо поэтому владеть обо­ими методами.

Внутриротовая нижнечелюстная (мандибулярная) проводни­ковая анестезия. Место укола находится в точке пересечения го­ризонтальной линии с вертикальной. Горизонтальная линия про­ходит на уровне около 1 см выше жевательной поверхности ниж­них моляров. Проходя по жевательной поверхности нижних моля­ров, как мы уже указывали, она является верхней границей во-ронки нижнечелюстного отверстия.

Перейдем к более подробному описанию некоторых анатоми­ческих деталей ветви нижней челюсти, которые необходимо знать для лучшей ориентации в технике внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.

В области переднего края ветви нижней челюсти различают два позадимолярных треугольника — большой и малый. Большой треугольник находится выше и латерально, а малый—ниже и медиально.

Большой позадимолярный треугольник образуется наружным ребром в виде наружной косой линии, linea obliqua externa, пе­реходящей в венечный отросток, и внутренним ребром в виде внутренней косой линии, linea obliqua in-terna, s. linea mylohyoidea, называемой также височным гребнем нижней челюсти, crista temporalis mandibulae'. Между указанными ребрами находится ямка, называемая fossa retromolaris (рис. 106).

Височный гребень нижней челюсти (внутреннее ребро большого треугольни­ка) в нижней своей части позади послед­него нижнего моляра делится на расходя­щиеся в медиальную и латеральную сторо­ны две ножки — crus mediale et laterale.

Малый треугольник представляет со­бой небольшую треугольную шероховатую костную площадку, находящуюся меж­ду указанными ножками височного греб­ня, которую также называют trigonum retromolare.

Таким образом, одни авторы под tri­gonum retromolare подразумевают кост­ную площадку, находящуюся между linea obliqua externa и linea obliqua interna (crista temporalis mandibulae), а дру­гие — площадку, ограниченную ножками височного гребня нижней челюсти (crus mediale et laterale). Мы же различаем в области передней поверхности ветви нижней челюсти два треугольника — большой и малый. Большой треугольник мы называем trigonum retromolare majus, а малый — trigonum retromolare minus (см. рис. 106).

Как уже было сказано, пространство, ограниченное большим позадимолярным треугольником, вследствие того, что оно в большинстве случаев вогнуто и имеет, вид ямки, называется fossa retromolaris ². '

' Некоторые авторы (В. П. Воробьев и др.) называют этот гребень щечным, crista buccinatoria.

² Следует отметить, что вогнутость указанного пространства обычно хо­рошо выражена у взрослых людей, у стариков же она выражена слабо, а у, детей нередко отсутствует и иногда вместо нее имеет место даже выпук. лость.,

Шероховатая площадка, находящаяся между ножками височ­ного гребня и ограниченная малым позадимолярным треугольни­ком, часто также имеет вид ямки, которую мы называем для от­личия от fossa retromolaris — fovea retromolaris.

Большой позадимолярный треугольник покрыт тонкой слизи­стой оболочкой и очень легко прощупывается пальцами, вследст­вие чего имеет большое значение для правильной ориентации при проведении внутриротовой нижнечелюстной проводниковой ане­стезии.

Итак, запомним, во-первых, что передний край ветви нижней челюсти в области большого позадимолярного треугольника имеет два ребра: одно — наружное, другое — внутреннее; во-вторых, между этими ребрами находится позадимолярная ямка.

Упомянутая внутренняя сторона большого позадимолярного треугольника, или позадимолярной ямки, т. е. crista temporalis mandibulae, и является той вертикальной линией, которая при пересечении с известной уже нам горизонтальной определяет место укола при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.

Внутренняя (медиальная) сторона большого позадимолярного треугольника более притуплена и направлена больше назад, чем наружная (латеральная).

Ориентируясь при помощи внутреннего ребра позадимолярной ямки для фиксирования места укола по вертикальной линии, можно определить высоту его и таким образом: больного просят широко раскрыть рот и берут середину расстояния между аль­веолярными краями. Этим способом определения горизонтальной линии можно пользоваться при отсутствии зубов. Впрочем, в этих случаях желательнее применять внеротовой метод нижнечелюст­ной проводниковой анестезии.

Направление иглы. Вколов иглу вплотную у вну­треннего ребра большого позадимолярного треугольника (височ­ный гребень нижней челюсти), на высоте около 1 см от жеватель­ной поверхности нижних моляров, продвигают ее параллельно этой жевательной поверхности в глубь тканей все время в тесном соприкосновении с костью на 1,5—2 см и выпускают там обезбо­ливающий раствор. Таким образом, для правильного выполнения внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии очень важно уметь легко и точно находить внутреннее ребро большого позадимолярного треугольника.

Пальцевой, или так называемый ощупывающий, способ внутриротовой нижнечелюстной (мандибулярной) проводниковой анестезии. При внутриротовом методе нижнечелюстной проводни­ковой анестезии больной широко открывает рот. При этом слизи­стая оболочка на переднем крае ветви нижней челюсти натяги­вается и он легче прощупывается. Надо помнить, что передний край ветви нижней челюсти находится латеральное альвеолярно­го отростка нижней челюсти.

Внутрь от переднего края ветви нижней челюсти, впереди мин­далины, при широком открывании рта образуется крепкая склад­ка слизистой оболочки, покрывающая связку, идущую от крючка крыловидного отростка, hamulus pterygoideus, к основанию языч­ка нижней челюсти — крыловидно-нижнечелюстная связка, lig. pterygomandibulare. Эта складка от напряжения подлежащей связки делается плотной и может быть ошибочно принята за внутреннее ребро позадимолярной ямки переднего края ветви нижней челюсти.

Каким же пальцем удобнее ощупывать передний край ветви нижней челюсти с большим позадимолярным треугольником?

Виллигер (Williger) и некоторые другие авторы советуют при осуществлении нижнечелюстной проводниковой анестезии на пра­вой стороне нижней челюсти ощупывать указательным пальцем левой руки, при проведении этой анестезии на левой стороне — указательным пальцем правой руки, а шприц в этом случае дер­жать в левой руке и ею производить инъекцию (рис. 107).

Мы ощупываем большой позадимолярный треугольник с пра­вой стороны указательным пальцем левой руки, а с левой — большим пальцем левой руки и производим внутриротовую ниж­нечелюстную обезболивающую инъекцию всегда правой рукой (рис-. 108 и 109). Наложив тот или другой палец ладонной сто­роной на большой позадимолярный треугольник, нужно точно в нем ориентироваться. Наружное ребро выступает резче и про­щупывается раньше всех других частей этого треугольника. За­тем нужно прощупать находящуюся на большом позадимолярном треугольнике позадимолярную ямку и уложить в ней горизон­тально палец так, чтобы мягкий кончик его поместился в ямке, а нижний край (лучевой—у указательного, локтевой—у боль­шого) плотно лежал у жевательной поверхности нижних мо­ляров (рис. 110). Далее нужно отыскать внутреннее ребро боль­шого треугольника, направленное больше назад и менее резко выдающееся. Концом пальца, уложенного вышеописанным обра­зом, нетрудно прощупать и внутреннее ребро. Ощупывающий па­лец продвигается немного вперед или назад (медиально или ла-терально) и укладывается так, что край его ногтя соответствует положению внутреннего ребра. У края ногтя и на высоте 0,75— 1 см (немного меньше ширины пальца) от жевательной поверх­ности соответствующих нижних моляров делают укол в слизи­стую оболочку (рис. 111). При этом игла попадает на начало внутренней поверхности ветви (внутреннее ребро большого поза­димолярного треугольника, височный гребень нижней челюсти, служит началом внутренней поверхности ветви нижней челюсти).

Если конец иглы попадает на указанную ямку ' (участок пе­реднего края ветви, находящейся между наружным и внутренним

' К этому следует стремиться (особенно начинающим), чтобы убедиться в том, что конец иглы соприкасается с передним краем ветви нижней челюсти.

ребрами большого позадимолярного треугольника), нужно заста­вить конец иглы осторожно скользить по кости в медиальном на­правлении, пока он не дойдет до начала внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Там конец иглы теряет соприкосновение с костью.

Если затем в этом месте продвинуть иглу на 1,5 см i или не­много больше², то попадем в крыловидно-нижнечелюстное про­странство (рис. 112). У детей и подростков, ввиду того, что рас­стояние от переднего края ветви до места целевого пункта разби­раемой анестезии короче, продвигают иглу по внутренней поверх­ности ветви нижней челюсти соответственно меньше.

Но для того, чтобы попасть в крыловидно-нижнечелюстное про­странство, надо точно ориентировать­

ся, где латеральное (наружное) ребро и где медиальное (внутрен­нее). Бывают случаи, когда оператор принимает внутреннее реб­ро за наружное, и тогда укол производится гораздо медиальнее, вследствие чего не только не наступает анестезия, но часто воз­никает целый ряд осложнений, о которых речь будет впереди.

Чтобы избежать этой ошибки, нужно пользоваться позадимо-

' Расстояние до нижнечелюстного отверстия от переднего края, как мы уже говорили, равняется 15 мм.

² Во-первых, мягкие ткани занимают несколько миллиметров и, во-вто­рых, sulcus п. mandibularis (собственно, нижнелуночковый нерв, находящийся в этой бороздке), место целевого пункта нижнечелюстной проводниковой анестезии, направлено немного больше назад, чем нижнечелюстное отверстие.

15 674 225

лярной ямкой и одновременно ощущать ощупывающим пальцем оба ребра и эту ямку'.

При продвигании иглы от места укола вглубь по внутренней поверхности ветви нижней челюсти к месту целевого пункта ниж­нечелюстной проводниковой анестезии нужно также соблюдать целый ряд правил.

Шприц при уколе и непосредственно после вкола иглы следу­ет держать параллельно жевательной поверхности нижних моля­ров соответствующей стороны. Затем вплотную у кости внутрен­

ней поверхности ветви нижней челюсти надо продвинуть иглу приблизительно на 3—4 мм и постепенно переводить шприц в противоположную сторону до нижних премоляров при их нали­чии или до угла рта при отсутствии премоляров.

Переводить шприц в другую сторону рекомендуют по следую­щим соображениям. Как известно, вся ветвь нижней челюсти, особенно внутренняя ее поверхность, обычно значительно откло­нена, по отношению к язычной поверхности альвеолярного от­ростка, наружу — в сторону щеки. Это обстоятельство нужно учесть при направлении иглы. Если шприц оставить в плоскости нижних моляров соответствующей стороны и в таком положении

' Ориентироваться в местонахождении внутреннего ребра в случаях, когда оно слабо прощупывается, можно по легко прощупываемому наруж­ному ребру, от которого внутреннее ребро отстоит обычно на расстоянии 1 см.

продвинуть иглу вглубь на расстояние 1,5—2 см, то конец ее попадет не в крыловидно-нижнечелюстное пространство, а меди-альнее. Если же своевременно перевести шприц в противополож­ную сторону, в новом положении продолжать продвигание иглы, тогда можно все время вести иглу по кости, и на расстоянии око­ло 2 см от места укола она попадет точно в крыловидно-нижне­челюстное пространство (рис. 112, 113).

Надо помнить, что перевести шприц в противоположную сто­рону полагается в начале продвигания иглы (на расстоянии 3— 4 мм от места укола), чтобы иметь большую возможность при дальнейшем углублении держаться непосредственно у кости. Ес­ли игла продвигалась по всему пути не вплотную у кости, то перевод шприца в противоположную сторону в конце пути не ис­правит сделанной ошибки и не приблизит конца иглы к целевому пункту — sulcus nervi mandibularis. Если же игла совершила весь свой путь почти вплотную у кости, то нет надобности переводить шприц в противоположную сторону в конце пути: в этом случае и без того анестезия будет полная, а запоздалый перевод шприца в противоположную сторону может привести к поломке иглы.

Направляя иглу для укола, нужно учитывать особенности по­ложения нижнечелюстного отверстия, а также крыловидно-нижне-челюстного пространства в зависимости от возраста, пола и сте­пени развития челюстного скелета. У детей и женщин нужно делать укол немного ниже или направлять иглу чуть вниз; при слабо развитой челюсти продвигают иглу на меньшее расстояние, а при сильно развитой, наоборот, на большее, чем обычно. У де­тей продвигают иглу на соответственно меньшее расстояние.

Дата добавления: 2014-12-23