Им. А.И. Евдокимова

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

Кафедра ЛОР – болезней

Зав. кафедрой: проф., к.м.н. Овчинников А. Ю.

Преподаватель: ассистент, к.м.н. Акопян Л.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Михеева Надежда Емельянова

фамилия, имя, отчество больного

Куратор: студентка 5-го курса, вечернего отделения, лечебного факультета, 503 группы, Блинкова О.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ИТОГОВЫЙ БАЛЛ
ТЕСТЫ
МАНУАЛЬНЫЕ НАВЫКИ
ИТОГО

МОСКВА 2014

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество больного Мехеева Надежда Емельянова

Возраст 68

Семейное положение замужем

Образование высшее

Профессия, должность, место работы ГБУК, Москва галерея Ильи Глазунова

Место жительства г. Москва, СВАО, Панфилова 2- 52

Время поступления в клинику 9.12.2014 г.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

на шум в левом ухе, снижение слуха на левое ухо.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной марта 2014 г., когда отметила внезапное снижение слуха слева, по оценке пациентки вплоть до полной глухоты, появление субъективного «шипящего» шума. Пыталась лечиться самостоятельно (промывал наружный слуховой проход, делал согревающие компрессы). В декабре 2014 г. обратился к ЛОР-врачу поликлиники с вышеперечисленными жалобами, и, по результатам обследования, был госпитализирован в 25 ЛОР-отделение ГКБ им. С.П.Боткина.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические данные: родилась 30.06.1948 г. в Москве. Была единственнымребенком в семье. На момент рождения мать и отец здоровы. Росла и развивалась в соответствии возрасту. В школу пошла с 6 лет. Закончила 11 классов. После школы получила высшее педагогическоеобразование в МГУ им. Крупской. ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Семейно-половой анамнез: ________________ замужем, двое детей. Беременностей 4. Двое родов. Два аборта. Беременности и роды протекали без особенностей. ________________________________________

Трудовой анамнез: В течение 30 лет проработала учителем истории в школе № 23 г. Москва. С 2011 г работает в ГБУК, галерееИльи Глазунова _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Бытовой анамнез: проживает по месту прописки в 2-х комнатной квартире вдвоем с мужем, социально – бытовые условия со слов пациентки хорошие. ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Питание: разнообразное_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки :_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________отрицает

Перенесенные заболевания в детстве ангина, краснуха. Во взрослом возрасте, ГРИПП, ОРВИ, бронхит: _______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: ______________________________________________________ не отягощен. Непереносимости пищевых продуктов, лекарственных препаратов, сывороток, выкциннет.

Наследственность:________________________________________________________________ не отягощена.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(STATUS PRAESENS)

Общее состояние больного: относительно удовлетворительное _____________________________________________

Состояние сознания: _____ясное ______________________________________________

Положение больного: активное _ _________________________________________________

Телосложение: ______________________________________________ __________правильное

Конституция: __нормостеническая _______________________________________________________

Рост: _______________165 вес: 68 ________________ температура тела 36,7______________

Кожные покровы бледно – розовые, умеренной влажности, тургор снижен. Патологических элементов не выявлено.:________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Видимые слизистые без особенностей.:______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно:______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лимфатические узлы не пальпируются:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Нервная система.

Сознание ясное, больная ориентируется в месте, времени и пространстве. Контактна, спокойна. Интеллект соответствует уровню развития. Речь связная. Диплопии, анизокории, птоза не выявлено. Реакция на свет сохранена. Менингиальные симптомы отсутствуют. Походка обычная.:_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Опорно-двигательный аппарат.

Мышцы: удовлетворительной степени развития. Тонус снижен. Сила мышц достаточна, симметрична. Болезненности и уплотнений припальпации нет. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________

Кости: не деформированы, болезненностиприпальпации и поколачивании нет. Симптом «барабанных палочек» отсутствует.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________

Суставы: правильной формы. Припухлостей, болезненности при пальпации нет. Кожа над суставами не изменена. Активные и пассивные движения в суставах безболезненные, сохранены в полном объеме. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Дыхание через нос свободное. Тип дыхания грудной, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. ЧДД 18 в мин. Дыхание средней глубины, ритмичное. Форма грудной клетки правильная. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ширина межреберных промежутков умеренная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы выражены умеренны.Эпигастральный угол 90 градусов. Грудная клетка симметричная, эластичная, в акте дыхания участвует равномерно. Пальпация грудной клетки безболезненна. Пальпация и перкуссия околоносовых пазух безболезненна.

Основные дыхательные шумы дыхание везикулярное:__________ ___________________________________________

________________________________________________________________________________

Побочные дыхательные шумы:_____________________________________________________ патологические дыхательные шумы не выслушиваются

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны:___________________________________________________________________________ сердца приглушены

Патологических щумов нет.Шумы:__________________________________________________________________________

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Пульс:_ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________77_

Артериальное давление 130/75 мм.рт.ст:___________________________________________________________

Пищеварительная система.

Полость рта язык обычных размеров, розовый, влажный,сосочковый слой выражен умеренно. Трещин и язв не выявленно. Десны, твердое и мягкое небо бледно – розовой окраски.

Живот мягкий, безболезненный. Правильной формы, симметричен. Видимой перистальтики нет. Венозные коллатерали не определяются. Со стороны печени и селезенки патологии не выявленно. Поджелудочная железа не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное. Полиурии, олигурии, анурии, ишурии нет. Затрудненного, непроизвольного мочеиспускания нет. Ложные позывы на мочетспускание, боль, жжение, резь, учащенное мочеиспускание, никтурия отсутствуют. Симптом поколачивания отрицательный.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЛОР-СТАТУС:

Нос и околоносовые пазухи:

· Осмотр и пальпация

Наружный правильной формы, в проекции на лицо стенок верхнечелюстных и лобных пазух изменений нет. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, передних стенок верхнечелюстных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва безболезненна. Носовое дыхание при проверке пробой с пушинкой справа и слева - свободное; обоняние сохранено.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· Данные передней риноскопии

Преддверие носа свободное с обеих сторон, носовая перегородка по средней линии. Слизистая оболочка носа розовая, умеренной влажности. Средние и нижние носовые раковины не увеличены, носовые ходы свободные, определяется небольшое количество прозрачного слизистого отделяемого.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Глотка:

· Ротоглотка

Рот открывается свободно. Слизистая оболочки губ, десен, внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба розовая, умеренно влажная, без наложений. Устья выводных протоков слюнных желез свободные, секретируют. Язык умеренно влажный, чистый. Небные дужки контурируются: розового цвета, небные миндалины не увеличены, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Слизистая оболочка задней стенки глотки влажная. Глоточный рефлекс сохранен.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· Носоглотка

Данные задней риноскопии: свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб дифференцируются, свободны. Отделяемого нет.

· Гортаноглотка

Язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, слизистая оболочка задней и боковой стенки глотки розовая, влажная. Грушевидные синусы при фонации раскрываются, свободные, слизистая оболочка грушевидных синусов розовая, влажная

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гортань:

· Осмотр шеи

Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· Данные непрямой ларингоскопии

Слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, надгортанник развер­нут в виде лепестка, голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, голосовая щель при вдохе и фонации широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Уши:

· Справа

Правая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна.

Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка cepoгo цвета. Опознавательные знаки плохо контурируются. Отделяемое из уха отсутствует. Барабанная перепонка подвижна.

· Слева

Левая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна.

Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка cepoгo цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные знаки: световой конус. Отделяемое из уха отсутствует. Барабанная перепонка подвижна.

Слуховые трубы проходимы.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата добавления: 2014-12-24