Пациент ослаблен или без сознания

Пациент в сознании

Этапы манипуляции	Обоснование необходимости
Подготовка к манипуляции
1. Усадить пациента. Поставить к ногам таз.	Для сбора рвотных масс.
2. Грудь прикрыть клеёнкой. Дать полотенце.	Предупреждение загрязнения одежды.
3. Сообщить о пациенте врачу через посредника (если помощь оказывается в ЛПО).	Врач обязан осмотреть пациента, оценить характер рвотных масс и дать дальнейшие указания медсестре.
4. Надеть перчатки и индивидуальные средства защиты.	Обеспечение инфекционной безопасности.
Выполнение манипуляции
1. Придерживать голову пациента во время акта рвоты, положив на его лоб свою ладонь.	Профилактика аспирации рвотными массами.
2. Обеспечить пациенту полоскание полости рта водой после каждого акта рвоты.	Предупреждение неприятных вкусовых ощущений.
Окончание манипуляции
1. Вытереть лицо пациента салфеткой.
2. Оставить рвотные массы до прихода врача, после осмотра рвотные массы слить в канализацию, таз подвергнуть дезинфекции.	Наличие примеси крови в рвотных массах является тревожным симптомом.
3. Снять перчатки, подвергнуть их дезинфекции. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
4. Проконтролировать состояние пациента после манипуляции. Документировать выполнение манипуляции.	Обеспечение преемственности сестринского ухода.

Этапы манипуляции	Обоснование необходимости
1. Подготовка к манипуляции
1. Повернуть пациента на бок. Если невозможно изменить положение тела, повернуть голову пациента набок.	Профилактика аспирации рвотными массами.
2. Убрать подушку. Удалить зубные протезы (если они есть).	Профилактика аспирации рвотными массами.
3. Положить под голову пациента клеенку, либо накрыть клеенкой шею и грудь, ко рту подставить почкообразный лоток.	Для сбора рвотных масс. Предупреждение загрязнения одежды.
4. Срочно сообщить о пациенте врачу через посредника (если помощь оказывается в ЛПО).	Врач обязан осмотреть пациента, оценить характер рвотных масс и дать дальнейшие указания медсестре.
5. Надеть перчатки и средства индивидуальные защиты.	Обеспечение инфекционной безопасности.
2. Выполнение манипуляции
1. Осуществлять уход за полостью рта и носа после каждого акта рвоты – отсосать электроотсосом или грушевидным баллончиком из полости рта и носа рвотные массы.	Профилактика аспирации рвотными массами.
2. После окончания рвоты провести туалет полости рта.	Обеспечение комфорта пациента.
3. Вытереть лицо пациента салфеткой.
3. Окончание манипуляции
1. Оставить рвотные массы до прихода врача, после осмотра рвотные массы слить в канализацию, таз подвергнуть дезинфекции.	Наличие примеси крови в рвотных массах является тревожным симптомом.
2. Снять перчатки, подвергнуть их дезинфекции. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
3.Проконтролировать состояние пациента после манипуляции. Документировать выполнение манипуляции.	Обеспечение преемственности сестринского ухода.

Промывание желудка толстым зондом

Цель:

· лечебная;

· диагностическая.

Показания:

· отравления различными ядами, алкоголем, лекарственными веществами, грибами;

· употребление недоброкачественной пищи.

Противопоказания:

· органическое сужение пищевода;

· кровотечения из органов ЖКТ;

· язвы и опухоли желудка;

· тяжелые химические ожоги слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка крепкими кислотами;

· инфаркт миокарда;

· нарушение мозгового кровообращения;

· бронхиальная астма.

Оснащение:

· стерильные: лоток, пинцет, емкость под пинцет, толстый желудочный зонд длиной 100-200 см с овальными отверстиями на слепом конце, резиновая трубка длиной 70 см и соединительная стеклянная трубка диаметром 8 мм, воронка емкостью 1 л, вазелиновое масло, перчатки;

· стакан с водой для съемных протезов;

· полотенце или пелёнка;

· кувшин емкостью 1 л;

· емкость с водой 8-10 л (20^оС);

· клеенчатый фартук – 2 шт;

· емкость для сбора промывных вод;

· емкость для порции желудочного содержимого и направление в лабораторию;

· мыло жидкое;

· одноразовые полотенца для рук персонала;

· емкости с дезинфицирующими растворами.

Порядок действий:

Этапы манипуляции	Обоснование необходимости
Подготовка к манипуляции
1. Установить доверительные отноше­ния с пациентом, объяснить цель и ход манипуляции, полу­чить информированное согласие на манипуляцию.	Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента.
2. Подготовить необходимое оснаще­ние.	Обеспечение четкого выполнения про­цедуры.
3. Надеть средства индивидуальной защиты.	Обеспечение инфекционной безопас­ности.
4. Надеть фартук на пациента.	Предупреждение загрязнения одежды.
5. Усадить пациента на стул, плотно прислонив к спинке стула, слегка наклонив голову вперед и разведя колени.	Необходимое положение пациента во время процедуры для эффективного прохож­дения зонда в пищевод.
6. Удалить съемные зубные протезы (если они имеются) и поместить их в стакан с водой.	Обеспечение безопасности пациента.
7. Между ног пациента поставить емкость для сбора промывных вод.	Обеспечение инфекционной безопас­ности.
8. Определить расстояние, на которое следует ввести зонд: · по формуле: рост пациента в см – 100; · отмерить расстояние от кончика носа, до мочки уха, и далее до мечевидного отростка.	Необходимое условие для проведения манипуляции.
9. Провести гигиеническую обработку рук с антисептиком. Надеть стерильные перчатки.
2. Выполнение манипуляции
1. Собрать систему для промывания: зонд, стеклянная соединительная трубка, резиновая трубка, воронка.
2. Слепой конец зонда смочить стерильным вазелиновым маслом или теплой кипяченой водой.	Облегчается введение и прохождение зонда.
3. Встать справа от пациента.
4. Попросить пациента широко открыть рот и дышать носом.
5. Положить на корень языка слепой конец зонда.
6. Попросить пациента сделать несколько глотательных движений.	Необходимое участие пациента в процедуре
7. Как только пациент сделает глотательное движение, продвинуть зонд в пищевод.
8. Провести зонд через пищевод в желудок до нужной отметки.
9. Опустить воронку до уровня колен пациента: в нее начнет поступать желудочное содержимое.	Свидетельство правильного положения зонда.
10. Держа воронку наклонно, налить в нее около 1 л воды.	При таком положении воронки вода не будет уходить в желудок.
11. Медленно поднять воронку на 30 см выше головы пациента. Как только вода достигнет устья воронки, опустить ее ниже исходного положения.	По закону сообщающихся сосудов вода поступит в желудок, а затем вновь в воронку.
12. Когда воронка наполнится, слить содержимое в емкость для промывных вод.
13. Повторять действия п.п. 10-12 до появления чистых промывных вод.	Обеспечение результативности процедуры.
3. Окончание манипуляции
1. Измерить количество вводимой и выделенной жидкости.
2. Отсоединить воронку, осторожно извлечь зонд из желудка, обернув его марлевой салфеткой.	Защита одежды от загрязнения.
3. Предложить пациенту прополоскать рот кипяченой водой.	Обеспечение гигиенического комфорта.
4. Снять с пациента фартук.
5. Доставить пациента к постели и помочь ему лечь.	Обеспечение отдыха после процедуры.
6. Часть промывных вод с направлением отправить в лабораторию, остальные вылить в канализацию.	Для анализа желудочного содержимого.
7. Использованное оснащение подвергнуть дезинфекции. Снять использованные перчатки, подвергнуть их дезинфекции. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
8. Документировать выполнение манипуляции.	Обеспечение преемственности сестринского ухода.

Особенности выполнения манипуляции:

Положение детей во время промывания желудка зависит от возраста:

· ребенка младшего возраста укладывают на левый бок со слегка повернутым вниз лицом и приподнятым на 15-20º ножны концом;

· ребенка дошкольного возраста помощник усаживает к себе на колени, плотно зажав его ноги между своих, и прижав его голову к своему плечу;

· ребенка старшего возраста усаживают на стул, зафиксировав при необходимости руки.

В зависимости от эмоционального состояния ребенка, открыть ему рот можно шпателем, либо использовать для этой цели роторасширитель.

Количество жидкости для промывания желудка также зависит от возраста ребенка:

· новорожденным – 200 мл;

· до 6 месяцев – 500 мл;

· до 1 года – 1 литр;

· старше 1 года – 1 литр на год жизни, но не более 10 литров.

Температура жидкости для детей раннего возраста 22-24ºС.

У грудных детей используют более тонкий, чем для старших детей зонд, а вместо воронки – шприц.

Дуоденальное зондирование

Цель:

· проводится с лечебной и диагностической целью.

Показания:

· заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей;

· заболевания поджелудочной железы;

· заболевания 12-перстной кишки;

· откачивание желчи при снижении моторной функции желчного пузыря;

· введение в желчные пути лекарственных веществ.

Противопоказания:

· опухоли;

· желудочно-кишечные кровотечения;

· обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;

· сердечно-сосудистая и легочная недостаточность;

· бронхиальная астма;

· цирроз печени;

· обострение психических заболеваний;

· тяжелое общее состояние.

Оснащение:

· стерильные: лоток, пинцет, емкость под пинцет, зонд с круговыми метками и оливой на конце, зажим или корнцанг, шприц емкостью 20 мл – 2 шт, вазелиновое масло, перчатки;

· энтеральный раздражитель: 40 мл 33% раствора магния сульфата (38^оC) или 40 мл 40% раствора глюкозы (38^оC), 30-40 мл 10% спиртового раствора сорбита;

· парентеральный раздражитель: желчегонное средство гормональной природы – холецистокинин 75 ед в/м;

· штатив с пробирками (3 шт), промаркированными «А», «В», «С»;

· грелка;

· полотенце;

· стакан с кипяченой водой;

· мягкий валик;

· низкая скамеечка (для штатива с пробирками);

· клеенчатый фартук;

· нестерильный лоток;

· мыло жидкое;

· антисептик для обработки рук;

· одноразовые полотенца для рук персонала;

· емкости с дезинфицирующими растворами.

Необходимые условия:

· пациент за 2-3 дня до проведения дуоденального зондирования должен исключить из пищевого рациона продукты, способствующие возникновению метеоризма: бобовые, капуста, картофель, молоко, черный хлеб, сладости,

· накануне вечером пациента предупреждают, что предстоящее исследование проводится утром натощак (не есть, не пить, не принимать ЛС, не курить), а ужин перед исследованием должен быть легким не позднее 18.00;

· провести психологическую подготовку пациента, объяснить, что дышать во время ввода зонда нужно носом;

· если при введении зонда пациент начинает кашлять, задыхаться, лицо его становиться синюшным, следует немедленно извлечь зонд, т.к. он попал в гортань или трахею, а не в пищевод;

· в случае повышенного рвотного рефлекса у пациента корень языка обработать аэрозольным 10% раствором лидокаина;

· если пациент не воспринимает 33% раствор магния сульфата (понос, боли в правом подреберье), то его следует заменить на другой энтеральный раздражитель. 33% раствор магния сульфата раздражает центры вегетативной нервной системы и может вызвать слабость, сердцебиение, снижение артериального давления, головокружение. В таком случае следует немедленно прекратить зондирование, вызвать врача, быстро измерить артериальное давление, ввести внутривенно медленно 10% раствор кальция хлорида 10 мл, который является антагонистом магния сульфата.

· если в процессе манипуляции в полученном материале кровь – зондирование прекратить!

Порядок действий:

Этапы манипуляции	Обоснование необходимости
Подготовка к манипуляции
1. Объяснить пациенту цель и ход манипуляции, получить информированное согласие пациента на проведение манипуляции.	Обеспечение права пациента на информацию. Мотивация пациента к сотрудничеству. Необходимое условие для точной диагностики.
2. Подготовить необходимое оснащение.	Обеспечение четкого выполнения процедуры.
3. Правильно усадить пациента: плотно опираясь на спинку стула и слегка наклонив голову вперёд.	Обеспечивается беспрепятственное введение зонда в глотку.
4. Предложить или помочь пациенту надеть клеенчатую пелерину с карманом для слюны (если нет такой пелерины, надеть на пациента клеенчатый короткий фартук, накрыть его большой пеленкой, чтобы он мог ее концом вытереть стекающую слюну), в руки дать лоток для сбора слюны.	Исключается загрязнение одежды.
5. Если есть съемные зубные протезы, предложить пациенту снять их и поместить в стакан с кипяченой водой.	Обеспечение безопасности пациента.
6. Определить расстояние, на которое следует ввести зонд до первой отметки: · по формуле: рост пациента в см – 100; · от кончика носа, до мочки уха и далее до мечевидного отростка.	Обеспечение точного попадания зонда в желудок.
7. Надеть средства индивидуальной защиты
8. Провести гигиеническую обработку рук с антисептиком. Надеть стерильные перчатки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
Проведение манипуляции
1. Вскрыть упаковку и стерильным пинцетом достать зонд. Выложить его на стерильный лоток.	Соблюдение требований асептики.
2. Взять его в правую руку на расстоянии 10-15 см от слепого конца, а левой рукой поддерживать свободный конец.
3. Смочить слепой конец зонда теплой кипяченой водой или смазать стерильным вазелиновым маслом.	Облегчается проглатывание зонда.
4. Предложить пациенту открыть рот.
5. Положить слепой конец зонда на корень языка, предложить пациенту сделать глотательные движения, дыша глубоко через нос. Примечание:введение зонда в желудок может длиться до 30 - 40 минут. Не следует торопить пациента.	При каждом глотательном движении зонд будет продвигаться в желудок до нужной метки.
6. Ввести зонд до первой отметки (примерно 45-50 см)
7. С помощью шприца получить мутноватую светлую жидкость – содержимое желудка.	Зонд оказался в желудке.
8. Наложите на свободный конец зонда специальный зажим, и предложить пациенту медленно ходить по кабинету и заглатывать зонд до второй отметки (примерно 70 см).
9. Снять с пациента фартук/пелерину и сразу замочить в дезинфицирующем растворе с полным погружением. Уложить пациента на кушетку (без подушки) на правый бок, подложив под правое подреберье грелку, а под таз – валик.	Облегчается прохождение оливы в 12-перстную кишку и раскрытие сфинктеров. Пациент должен занять функциональное положение, так как манипуляция длительная: · правую ногу вытянуть прямо, левую ногу согнуть в коленном суставе, и коленом упереться в кушетку, а стопой левой ноги обхватить голеностопный сустав правой ноги; · правое плечо и руку вывести за спину, а левое плечо продвинется несколько вперед.
10. В течение 10-60 минут пациент должен заглатывать зонд до 3 метки (примерно 90 см).	Наружный конец зонда опустить в пробирку.
11. Через 20-60 мин после того как пациент будет уложен на кушетку, начнет поступать светло желтая жидкость – порция «А» - дуоденальная желчь. Порция поступает 20-30 мин.
12. Ввести через зонд с помощью шприца раздражитель: магнезию или глюкозу.	Для раскрытия сфинктера Одди.
13. Наложить на конец зонда зажим или корнцанг.	После введения стимулятора пациент переворачивается на спину и лежит в течение 10 мин.
14. Через 10 минут зажим снять, опустить конец зонда в пробирку «В» и получить порцию «В» темно оливкового цвета – пузырная желчь. Порция поступает 20-30 мин. Примечание: если после введения раздражителя нет порции «В», значит не открылся сфинктер Одди. По назначению врача ввести пациенту подкожно 1,0 мл 0,1% раствора атропина для снятия спазма сфинктера. Если эффекта нет, зондирование прекратить!	Концентрированная желчь из желчного пузыря.
15. Вслед за этим начинает поступать порция «С» прозрачного золотисто-желтого цвета – печеночная желчь. Порция поступает 20-30 мин.
16. Если необходимо провести бактериологическое исследование желчи, то материал собирают в стерильные пробирки. До и после наполнения обжечь края пробирок над пламенем спиртовки и закрыть стерильной пробкой. Заполнить направление и доставить материал в бактериологическую лабораторию.	Необходимость соблюдения правил асептики.
3. Окончание манипуляции
1. Аккуратно извлечь зонд, вытирая его салфеткой. Подвергнуть дезинфекции зонд и использованное оснащение.	Обеспечение инфекционной безопасности.
2. Снять использованные перчатки, подвергнуть их дезинфекции. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
3. Предложить пациенту отдохнуть после манипуляции несколько минут. Дать прополоскать рот кипяченой водой. Сообщить, когда будет готов результат исследования. Проконтролировать состояние пациента после манипуляции.	Дать пациенту рекомендации: · в ближайшие 30-40 минут не употреблять резко контрастную пищу, не заниматься сухоядением, · при неприятных ощущениях в области желудка полежать некоторое время с теплой грелкой.
4. Отправить штатив с пробирками в клиническую лабораторию с правильно оформленным направлением (отделение, палата, название исследования, Ф.И.О. пациента, дата, подпись).	Для проведения аналитического этапа исследования желудочного сока.
5. После проведенного исследования подклеить результат в медицинскую документацию ли выдать результат на руки пациенту.	Обеспечение преемственности в лечении пациента.

Особенности выполнения манипуляции:

Ребенок сначала глотает зонд до первой отметки (расстояние от переносицы до пупка), а затем до второй отметки через 10-15 см в течение 20-30 мин.

Энтеральный раздражитель детям вводят в количестве от 10 до 50 мл в зависимости от возраста.

Если есть подозрение на лямблиоз, то пробирки с желчью порции В необходимо поместить в стеклянные банку с теплой водой и отправить материал в лабораторию теплым, так как под действием холода лямблии теряют движение и не будут обнаружены под микроскопом.

Раздел 7. Технологии оказания медицинских услуг при постановке клизм и газоотводной трубки

Применение газоотводной трубки

Цель:

· освобождение кишечника от скопления большого количества газов.

Показания:

· усиленное газообразование в кишечнике при нарушении его двигательной функции – метеоризм.

Противопоказания:

· трещины в области ануса;

· острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки или анального отверстия;

· злокачественные новообразования прямой кишки.

Оснащение:

· стерильные: лоток, пинцет, емкость под пинцет, газоотводная трубка (в упаковке), шпатель;

· 2 пары перчаток (стерильные и нестерильные);

· вазелин;

· нестерильный лоток;

· фартук клеенчатый;

· судно;

· клеенка;

· пеленка;

· туалетная бумага;

· ширма (если процедура выполняется в палате);

· мыло жидкое;

· антисептик для обработки рук;

· одноразовые полотенца для рук персонала;

· емкости с дезинфицирующими растворами.

Порядок действий:

Этапы манипуляции	Обоснование необходимости
Подготовка к манипуляции
1. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей манипуляции. Получить информированное согласие пациента на манипуляцию	Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение прав пациента.
2. Если манипуляция проводится в палате, отгородить пациента ширмой.	Сохранение чувства собственного достоинства пациента.
3. Подготовить необходимое оснащение.	Обеспечение четкого выполнения процедуры.
4. Предложить или помочь пациенту лечь на левый бок с согнутыми в коленях и приведёнными к животу ногами. Примечание: если пациенту противопоказано положение на левом боку, газоотводную трубку можно ставить в положении пациента «лёжа на спине» с согнутыми в коленях и разведёнными в тазобедренных суставах ногами.	Анатомическая особенность расположения прямой и сигмовидной кишки Облегчение введения газоотводной трубки.
5. Положить под ягодицы и бедра пациента клеёнку, а на неё пелёнку.	Исключается загрязнение постели. Обеспечение инфекционной безопасности.
6. Поставить на пелёнку рядом с пациентом судно с небольшим количеством воды.	В дальнейшем свободный конец трубки будет опущен в судно.
Выполнение манипуляции
1. Надеть средства индивидуальной защиты. Провести гигиеническую обработку рук с антисептиком. Надеть стерильные перчатки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
2. Вскрыть упаковку с газоотводной трубкой и выложить ее на стерильный лоток.	Соблюдение требований асептики.
3. Шпателем нанести вазелин на закруглённый конец трубки на протяжении 20-30 см.	Облегчение введения газоотводной трубки в кишечник, предупреж-дение возникновения неприятных ощущений и травмы слизистой оболочки.
4. Перегнуть трубку, зажать её свободный конец 4 и 5 пальцами правой руки, закруглённый конец взять как шариковую ручку.	Исключается вытекание содержимого кишечника во время введения трубки.
5. Раздвинуть ягодицы пациента 1 и 2 пальцами левой руки, правой рукой осторожно ввести газоотводную трубку в прямую кишку (сначала по направлению к пупку, затем параллельно позвоночнику) на глубину 20-30 см.	Анатомическая особенность прямой кишки. Обеспечивается свободное продвижение трубки.
5. Опустить свободный конец трубки в судно. Оставить не более, чем на 1 час.	Возможно выделение вместе с газами жидких каловых масс. Профилактика образования пролежней стенки кишечника.
6. Снять перчатки, вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
Окончание манипуляции
1. Через час надеть нестерильные перчатки, извлечь трубку и сбросить её в судно. Обтереть анальное отверстие пациента туалетной бумагой в направлении спереди - назад (у женщин).	Предупреждение инфекции мочевыводящих путей.
2. Убрать клеёнку, пелёнку, судно. Использованное оснащение подвергнуть дезинфекции.	Обеспечение инфекционной безопасности.
3. Помочь ему занять удобное положение. Укрыть пациента одеялом. Убрать ширму.	Обеспечение комфорта.
4. Снять использованные перчатки подвергнуть их дезинфекции. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
5. Документировать выполнение манипуляции. Проконтролировать состояние пациента после манипуляции.	Обеспечение преемственности сестринского ухода.

Особенности выполнения манипуляции:

Для детей грудного возраста используется газоотводная трубка длиной 15-30 см и диаметром 3-5 мм, она вводится на 7-8 см.

Постелить в кроватке клеенку, пеленку. Распеленать (раздеть) ребенка, оставив распашонки. Ребенка до 6 мес. можно уложить в кроватку на спину и приподнять ноги вверх. Детей старшего возраста укладывают на левый бок.

Проверить отхождение газов, опустив конец газоотводной трубки в лоток с водой. Затем положить наружный конец газоотводной трубки в рыхло сложенную пеленку.

Для стимуляции отхождения газов провести массаж живота по часовой стрелке. Прикрыть ребенка пеленкой.

Засечь время: газоотводную трубку ставят на 20-30 мин.

Для профилактики раздражения кожи обработать перианальную область ватным шариком, смоченным вазелиновым маслом.

Клизмы

Клизма – это введение в нижний отрезок толстой кишки жидкости с лечебной или диагностической целью.

Виды клизм:

Дата добавления: 2014-12-24