Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта

Гастроэнтероанастомоз.

Показания: ожоги, опухоли пищевода и желудка, перитонит, кишечная непроходимость.

Разрезы и доступы: верхняя и средняя срединная лапаротомия, транспарарект. разрезы.

Способы: трубчатые и губовидные.

Опасности и осложнения: инфицирование слоев и мацерация кожи.

Передний гастроэнтероанастомоз. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Находят начальную петлю тощей кишки. На 40—50 см от связки Трейтца накладывают 2 лигатуры через брыжейку для обозначения приводящего и отводящего сегментов кишки. Петлю тощей кишки подводят к передней стенке желудка впереди поперечной ободочной кишки и укладывают ее изоперистальтически. Брюшную полость отгораживают салфетками. Желудок и кишку сшивают задним серозно-мышечным швом. Просветы желудка и кишки вскрывают. Затем накладывают непрерывный кетгутовый шов на заднюю и на переднюю губы анастомоза, а после смены инструментов и мытья рук — второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю губу. Чтобы предотвратить образование порочного круга, соединяют приводящий и отводящий сегменты тощей кишки (анастомоз Брауна).

Задний гастроэнтероанастомоз. Для этой операции используется короткая кишечная петля. После нее реже возникает порочный круг, чем после наложения переднего гастроэнтероанастомоза.Делают срединный разрез. В рану вытягивают большой сальник с поперечной ободочной кишкой и отводят их кверху. Отыскивают и захватывают начальную петлю тощей кишки. В бессосудистом месте вертикально рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки. Через образовавшееся ≪окно≫ выводят заднюю стенку желудка. Петлю тощей кишки в 10 см от связки Трейтца подтягивают к желудку так, чтобы приводящее колено оказалось у его малой кривизны, а отводящее колено — у большой. Соединяют их, как и при переднем гастроэнтероанастомозе. Соустье фиксируют швами между стенкой желудка и отверстием брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Большой сальник и поперечноободочная кишка отводятся ассистентом вверх и вентрально так, чтобы хирургу было бы легче определить двенадцатиперстно-тонкокишечный изгиб. Для наложения анастомоза отыскивается первая петля тощей кишки, так как анастомоз, случайно выполненный с подвздошной кишкой, может привести к поносам, рвоте и в результате — к тяжелой дистрофии. На бессосудистом участке поднятой и натянутой брыжейки поперечноободочной кишки в передне-заднем направлении накладывается отверстие длиной в 6—8 см, через которое протягивают первую петлю тощей кишки над брыжейкой ободочной кишки.Прежде чем приступить к наложению анастомоза, рекомендуется закончить ту часть операции, которую многие хирурги выполняют после наложения анастомоза: после окончания наложения анастомоза эти хирурги помещают петлю тощейкишки и сам анастомоз обратно под отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки и края отверстия циркулярными швами прикрепляют к нижней части культи желудка, чтобы петля тонкой кишки не могла бы выйти через отверстие и вызвать непроходимость.

Затем после этой фиксации производится наложение анастомоза. Как правило, накладывают анастомоз — oastroenteroanastomosis isoperistaHica retrocolica oralis inferior. Анастомоз называется изоперистальтаческим, если приводящая кишечная петля его лежит близ малой, а отводящая часть — близ большой кривизны желудка. Тонкая кишка подводится к задней стенке желудка и примерно на 1 см выше ряда скрепок пришивается к ней двумя серо-серозными узловатыми швами, отстоящими друг от друга на 3—4 см. Швы располагаются на тонкой кишке ближе к ее брыжеечному краю, как и при всяком кишечном анастомозе. Концы нитей двух серозных швов захватываются инструментами, ассистент затягивает их, и между этими двумя швами непрерывным швом сшивается серо-мускулярный слой желудка и кишки.

Анастомоз обкладывают салфетками. Параллельно ряду серозных швов, примерно в 0,5 см от него, между двумя пинцетами электроножом или скальпелем рассекается серо-мускулярный слой тонкой кишки, на сосуды подслизистой по краям раны накладываются москитные зажимы, слизистая между двумя рядами таких зажимов вскрывается на протяжении 3—4 см, сосуды перевязываются. Ряд скрепок близ большой кривизны примерно в 0,5 см от серозного шва отсекается в той же последовательности: сначала рассекается серо-мускулярный, слой, на сосуды накладываются зажимы, затем вскрывается слизистая и перевязываются сосуды. Приводящая петля двумя-тремя узловатыми серозными швами прикрепляется вдоль линии резекции желудка по малой кривизне. В заключение вмешательства на 1— 2 см выше анастомоза несколькими узловатыми серо-серозными швами пришивается передний край отверстия на брыжейке поперечно-ободочной кишки к передней стенке желудка. Тем самым обе петли тощей кишки, линия анастомоза и соседний участок желудка попадают под брыжейку поперечноободочной кишки.

Селективная гастральная ваготомия. Выделяется кардия желудка, над ней рассекается брюшина, пищевод охватывается резиновой трубкой и оттягивается вниз. Прослеживая ход печеночных и чревной ветвей блуждающих нервов, а также отыскивая место их «впадения» в ворота печени и в чревный узел, производят препаровку и отводят эти ветви вправо. Все остальные ветви блуждающих нервов, которые идут к передней и задней поверхности желудка, пересекаются.

Дренажная операция. Выполняется продольный примерно 8 cjk-овый разрез через привратник, приблизительно половина его приходится на антральную часть, а вторая половина — на двенадцатиперстную кишку. Гипертрофическая часть привратника, приходящаяся на линию разреза, или же язва передней стенки иссекаются. С помощью двух держалок рана привратника растягивается, ее края оттягиваются вверх и вниз, в результате чего она из продольной становится

поперечной (к продольной оси желудка). Швы накладываются по оригинальному способу Heineke—Mikulicz двумя рядами: внутренний ряд швов завязывается в просвете и накладывается кетгутом, наружный ряд швов — узловатый — серо-серозные швы. Модификация этого способа, выполненная Weinberg, состоит в том, что во избежание сужения накладывается только один ряд швов, — это узловатые серо-серозные швы, при которых края раны вворачиваются внутрь.

Стволовая ваготомия. Производится левосторонняя верхняя парамедианная лапаротомия до мечевидного отростка. Участок брюшины, переходящей с диафрагмы на кардию, рассекается в поперечном направлении, пищевод тупым путем, пальцами освобождается от окружающих его образований, затем вокруг него обматывают резиновую трубку. При стволовой ваготомии из всех обнаруженных ветвей нерва иссекается участок длиной в 2— 3 см. Небольшие волокна блуждающего нерва могут быть обнаружены с помощью окраски нервов по Lee. Изготовляется раствор лейкометиленовой синьки (метиленовая синька 0,4, аскорбиновая кислота 7,01, бикарбонат натрия 1,68, дистиллированная вода до 100,00) или введенный вместо него Schreiber 10% раствор индигокармина. Оголенную, освобожденную от брюшины конечную часть пищевода натирают кусочком марли, смоченном этим раствором, после чего это место протирают насухо. Нервные волокна получают синеватую окраску.

Пилоромиотомия при врожденном гипертрофическом стенозе. Подготовка к операции: следует уделять должное внимание парентеральному введению водно-солевых растворов и белка для пополнения их дефицита в организме. Перед операцией нужно промывать и опорожнять расширенный желудок через тонкий полиэтиленовый катетер, введенный через- нос в желудок.Разрезают в переменном направлении в правом подреберье, при котором после операции швы отдельных слоев брюшной стенки покрывают друг друга наподобие кулис. После вскрытия брюшной полости печень отодвигают в сторону и анатомическим пинцетом извлекают привратник, имеющий белый цвет и уплотненный наподобие хряща. Утолщенное мышечное кольцо, постепенно истончаясь, переходит в нормальную желудочную мускулатуру, но внезапно вообще исчезает у двенадцатиперстной кишки. Остро перерезается скальпелем только серозная оболочка и 1—2 мм-овый слой, затем же изогнутым маленьким пеаном тупо разделяют остальные слои мышечного кольца, пока в глубине раны не появится и при разделении последних волокон не выпятится вплоть до серозной поверхности слизистая.

Дата добавления: 2014-12-24