Медицинская психология: основы патопсихологии и психопатологии. 5 страница

В последнее время психосоматическое направление в медицине получило в мире довольно широкое распространение. Оно возникло в противовес механистическим взглядам прошлого на патологический процесс (вехов-ская целдюлярная патология) как на локальный, ограничивающийся пределами конкретного органа или системы. Однако до сих пор нет единства в трактовке психосоматических взаимоотношений в условиях клинической патологии, представители различных направлений в психосоматике придерживаются различных взглядов.

Исследований, посвященных психосоматическим взаимоотношениям, выполнено много. Применение в большинстве из них объективных методов делает эти исследования с точки зрения клинической патологии в достаточной степени ценными. Однако трактовка полученных данных не всегда

опирается на научные взгляды, сводясь в ряде случаев к умозрительным построениям.

В течение последних десятилетий в психологии и психиатрии многих стран становится все более заметным влияние экзистенциализма, родоначальником которого можно считать немецкого ученого-философа М. Хайдеггера (1927). В соответствии с его взглядами, дополненными и развитыми в дальнейшем А. Маньковским, Э. Штраусом, Л. Бинсванге-ром, человек живет в созданном его психикой определенном "эскизе" мира, имеет его собственную "концепцию", человек открывает для себя именно тот горизонт, то "окно", ту "брешь", которые наиболее приспособлены к природе его личности. Отдельные люди как бы смотрят на мир через "отверстие в их сознании", каждый через свое собственное. Поэтому любой индивидуум видит окружающее по-своему. Особенно своеобразными "брешами" и "окнами" являются "отверстия в сознании" выдающихся художников и музыкантов, поэтов и изобретателей. Свойственный личности "эскиз", горизонт определяет ее самосознание. В соответствии со взглядами экзистенциалистов самосознание подвержено непрерывному развитию - появлению и возникновению (лат. existere - возникать). Понимание внутреннего мира личности, а при необходимости восстановление и реконструкция его - основная задача экзистенциального анализа. При этом представителями данного направления анализируются не объективные свойства психики как отражения реальной действительности (времени, пространства и др.), а спонтанно возникающие индивидуальные психологические особенности личности.

Концепция единства духа и личности, корни которой идут к Платону, легла в основу философии и психологии персонализма. Персоналисты, начиная с его основоположника - американского философа Б. Боуэна (1847-1910), считают личность "надындивидуальной" субстанцией, нейтральной по отношению не только к физической, но и психической сущности человека. Непознаваемое "ядро личности" (этот бытующий у психиатров термин заимствован у персоналистов) окружено "сферами" темперамента, характера, способностей. В поисках методологических основ для трактовки особенностей личности больного, его переживаний многие западноевропейские и американские врачи в настоящее время обращаются к психоанализу, экзистенциализму и персонализму.

Из этого обзора можно видеть, что история учения о личности прошда сложный путь и претерпела разнообразные изменения. Одни исследователи говорили о непознаваемости психики человека вообще, другие пытались изучить личность с помощью интуиции, "вчувствовавшись" в переживания человека; усилия третьих были направлены на исследование только внешних проявлений психической деятельности. Представители отдельных направлений в психологии пытались изучать внутренний мир человека вообще, вне связи с социальной средой. Иногда придавалось некоторое значение влиянию факторов внешней среды, однако по сравнению с

ролью врожденных качеств ей отводилось второстепенное место. Социальная среда, непрерывно совершающийся процесс общественного развития личности - то основное, что отличает человека в биологическом мире.

Следует различать понятия "человек" и "личность". Человек (родовое понятие) прежде всего биологическое существо, субъект общественно-исторической деятельности. Это понятие ("человек") включает в себя и соматическое, и психическое, а личность - только психическое проявление. Также и понятие "индивид" (от лат. individuum - неделимое, особь) указывает на единство, целостность организма как конкретного (человека, животного) с присущими ему особенностями, а понятие "индивидуум" (как единица общества) присуще только человеку. Понятие же "индивидуальность" означает оригинальность личности в интеллектуальной, эмоциональной, волевой сферах и поведении.

Личность проявляется в стиле жизни и поведения - в ее идейности, целеустремленности, моральной воспитанности, полноте и богатстве, активности и оригинальности. Если осознается значимая цель и возможность ее реализации, то говорят о перспективе личности, а при возникновении объективных или мнимых непреодолимых препятствий в достижении цели, то наступает состояние фрустрации, что может выразиться в грубости, фантазиях, замещающих деятельность, апатии, озлобленности, астении, депрессии и т.д. В зависимости от того, какие цели (трудные или легкие) ставит личность, это расценивается как уровень притязания личности: повышенный, пониженный, адекватный.

Станет ли личность гармоничной, односторонней, конфликтной, социально позитивной или социально опасной зависит не только от базаль-ной, но и программирующей части личности (К. Обуховский). Последняя включает систему задач трех уровней: конкретного уровня (что делать?), операционного уровня (как делать?) и ценностного уровня (зачем делать?). Когда развиваются все три задачи, то личность становится "эластичной", более адаптивной - если не стал хирургом, то стал терапевтом и т.д.; при этом важно, чтобы личная задача совпадала с внешней, общественной. При уменьшении задач и интеграции наступает бедность и деградация личности (например, у страдающих хроническим алкоголизмом).

2. СТРУКТУРА ЛИЧНОСТИ

Вопрос о психологических особенностях личности вообще и больного в частности является самым главным в медицинской психологии. Тем не менее он, к сожалению, остается на сегодня до конца не изученным.

Личность может быть определена как отдельно взятый конкретный человек - продукт общественного развития определенной исторической

эпохи, с присущими ему индивидуальными, биологически и социально обусловленными свойствами и качествами психики. Но человек - это не только личность, но и организм. Поэтому, уточняя приведенное определение, надо сказать, что личность - это человек в качестве носителя сознания.

Каждая конкретная личность имеет индивидуальную функциональную структуру свойств. Отдельные свойства личности, обычно называемые чертами, подвержены изменениям (условия жизни, воспитания, патологический процесс и т.п.). Поэтому обычно говорят не просто о структуре, но о динамической структуре личности.

Личность - центральный объект изучения психологии, социологии, педагогики, правоведения и многих других наук.

Различие подходов к пониманию личности затрудняет определение ее структуры. Например, А.В. Петровский выделяет три блока в структуре личности:

1) интраиндивидуальная личностная атрибуция (от лат. attributum - присовокупленное, существенный признак) - качества, присущие индивидуальному субъекту;

2) интериндивидуальная личностная атрибуция - пространство межын-дивидуальных связей (взаимоотношения, выбор, референтность и т.д.);

3) метаиндивидная личностная атрибуция - это предетавленность личности в других, что тем самым влияет на ее поведение, самоопределение и т.д.

Динамическая функциональная психологическая структура включает в себя четыре основных подструктуры (направленность, опыт, формы отражения и биологическая обусловленность) и две дополнительные (характер и способности). Личность развивается в деятельности.

Направленность личности. Передовые отечественные клиницисты середины и конца XIX века и начала XX века, исходя из принципа нервизма, рассматривали и изучали больного не только как объект, но и как субъект, неповторимую в своих свойствах личность, в единстве с внешней и в первую очередь социальной средой, во всей сложности их взаимосвязи и взаимообусловленности.

Правильно понять сущность личности человека как индивида, продукта общественно-исторического развития, как носителя индивидуального и общественного сознания и разрешить сложные вопросы соотношения психического с физиологическим, социального с биологическим можно лишь, опираясь на научные философские направления при учете всех других философских направлений вообще. С точки зрения материалистического учения личность определяется не столько биологическими, наследственными свойствами (хотя их значение велико и неоспоримо), сколько социальными. Поэтому ведущей, определяющей всю личность в целом является та ее социально обусловленная сторона, которая включает направленность личности, ее моральные качества.

Направленность личности - это совокупность взглядов, идей и убеждений человека, ставших руководящими в его активной деятельности, направленной на достижение относительно далеких и сложных, жизненно важных для него целей. Это устойчиво доминирующая система мотивов, определяющая избирательность отношений и активность человека - смысл жизни. Источниками такой активности могут быть стремление к наслаждению (гедонизм), исполнение долга (И. Кант), биологические влечения (3. Фрейд), стремление к господству (А. Адлер).

Потребности - это нужда в чем-то, проявляющаяся в виде мотивов. Различают следующие виды потребностей: а) наследственные (органические) - влечения: голод, половое, родительское, к активной деятельности (потребность в труде), ориентировочное влечение (научная любознательность, любовь к истине); б) приобретенные (например, органической является потребность в любой пище, а приобретенной - в пище определенного вкуса) - материальные, духовные (в познании - научном творчестве, эстетические - в художественном творчестве), общественные (в труде, персонализации, общественной деятельности, общении) (по А.В. Петровскому).

Мотивы - это то, что побуждает к деятельности: интересы, идеалы, мировоззрение, убеждение и др. В отличие от потребностей мотивы имеют глубокое содержание; они не только побуждают, но и направляют деятельность по отношению к объекту. Мотивы имеют значимую и смысловую стороны (значимая важна не только для конкретной личности, но и для других; смысловая - только для конкретной личности). Мотивировка - объяснение целесообразности при сокрытом реальном смысле.

К неосознанным побуждениям относятся влечения, установки и внушение.

Влечение - это побуждение к деятельности, представляющее собой недостаточно осознанную потребность, это этап формирования мотива поведения, а не врожденные факторы поведения. Влечения либо угасают (голод, половое), либо осознаются и превращаются в желания (а желания в сочетании с волей - в стремление).

Установка (Д. Узнадзе) - неосознаваемое состояние готовности к определенной деятельности, с помощью которой может быть удовлетворена потребность. Повторные "установочные ситуации" складываются в ряд "фиксированных установок", которые неприметно для человека определяют его жизненную позицию в ряде случаев. Установки делятся на позитивные (к герою, учителю у первоклассника и т.д.), негативные (к "новым русским" и т.д.), предвзятость (к работникам банков и т.д.) - результат необоснованных выводов из собственного опыта, усвоенных стереотипов мышления.

Стремления - это мотивы, в которых потребности непосредственно не представлены в данной ситуации, но могут быть созданы как результат деятельности. Различают следующие формы стремлений: намерения - осознаются условия и средства (окончание института); мечта - образ

желаемого (высокая, низкая), побуждение к деятельности; страсти - мотивы, где потребности сильны и длительны; идеал - потребность подражать или следовать образцу (идеал нравственной воспитанности, учености, мастерства и т.д.). Идеал отражает и предвосхищает жизнь, вызывает удивление, восторг, восхищение, страстное желание работать. Отношение к идеалу может быть созерцательно-восторженным (восхищение идеалом и занятие самобичеванием) и страстно-деятельным (превращение идеала в черту характера, план жизни).

Направленность может быть общественной, деловой а личной. В направленности различают ее качества и формы. Уровень - это общественная значимость направленности. Положительная широта может переходить в разбросанность. Интенсивность может колебаться от полного безразличия до отчетливо выраженной страсти, связанной и с устойчивостью направленности. Важнейшим качеством направленности является ее действенность, в которой проявляется активность характера.

Формы направленности - это влечения и желания, интересы, склонности, идеалы, мировоззрение и как высшая форма направленности - убеждение.

Приобретенные потребности могут проявляться в мотивах интереса - избирательном отношении личности к объекту в силу его жизненного значения и эмоциональной привлекательности. Интерес - это специфическая познавательная направленность на предметы и явления окружающего мира. Специфическая потому, что у каждой отдельной личности имеются определенные сознательные мотивы и возникает соответствующая эмоциональная окраска объекта интереса. Особо следует подчеркнуть активность и волевой компонент в структуре того или иного интереса. Если степень активности невелика, то интерес имеет преимущественно созерцательный характер, если же активность значительна, то интерес побуждает человека к действию в направлении познания, овладения предметом интереса и становится склонностью.

Интересы, разные по широте, устойчивости и другим качествам, свойственны всем людям. При широких интересах обязательно предполагается выделение одного из них как основного и ведущего. Это придает человеку устойчивость в жизни, концентрирует его волю и помогает при достижении определенных успехов в процессе деятельности. Интересы могут быть общечеловеческими, классовыми, национальными и т.д. Различают следующие виды интересов: а) по содержанию - материальные, духовные, общественные; б) по цели - непосредственные (к процессу деятельности) и опосредованные; в) по устойчивости - устойчивые и неустойчивые; г) по уровню действенности - активные и пассивные; д) по объекту - широкие и узкие.

Идеал - высшая цель сознательных активных устремлений личности. Для человека является характерным стремление воплощать свои идеалы в определенные конкретные образы. Идеалы имеют большое воспита-54

тельное значение, хотя воспитание в себе тех или иных качеств в конечном счете зависит от волевых свойств личности.

Под мировоззрением понимается система взглядов на окружающую человека объективную реальность (природу, общество и человеческое мышление). Мировоззрение людей определяется общественным бытием, включающим теории и идеи, которые возникают на основе той или иной основы общественной формации. Мировоззрение личности, так же как и ее интересы, идеалы и потребности, существуют не сами по себе, а всегда связаны с духом времени, конкретной исторической эпохой и свойственным ей общественным сознанием. Понимаемое узко, мировоззрение - это морально-политические принципы, отражающие общественное бытие людей. О мировоззрении можно говорить тогда, когда содержание потребностей составляет организующую систему воззрений: философских, этических, эстетических, естественно-научных. Мировоззрение может быть активным и пассивным (миросозерцание), классовым, отдельной личности (ядро направленности, отношений).

Различают следующие качества мировоззрения: а) содержательность и научность; б) систематичность и целостность; в) логическую последовательность и доказательность; г) степень обобщенности и конкретизации; д) связь с деятельностью и поведением.

Мировоззрение - высший регулятор поведения. На его основе складывается нравственный идеал. При сочетании положительных качеств мировоззрение превращается в убеждение.

Убеждение - это система осознанных потребностей личности, побуждающих ее поступать в соответствии со своими взглядами, принципами и мировоззрением. Убеждения как высшая форма направленности определяются сочетанием мировоззрения со стремлением к его осуществлению, готовностью бороться за него. Убеждения - это глубокая и обоснованная вера человека в принципы и идеалы, которым он следует в жизни. Рассогласованность знаний и потребностей приводит к дефекту сферы убеждений. Убеждение формируется при активном отношении к действительности, вдумчивом, самостоятельном отношении к знаниям, ответственном отношении к своим обязанностям.

Мораль - обобщенное отражение в сознании (индивидуальном, общественном) нравственных явлений, она выступает как регулятор поступков личности. Согласно К.К. Платонову, различают моральные свойства личности, моральные убеждения и моральные чувства. Моральные качества проявляются в совести личности - нравственной самооценке своих поступков.

Морально невоспитанный человек - не знает норм поведения или знает их неглубоко, знание подобных норм не стало его убеждением.

Аморальные человек - включает в свое мировоззрение неверные нормы поведения (круговая порука, очковтирательство и т.п.).

Бессовестный человек - знает нравственные нормы общества и считает их правильными, но только для других, и потому не испытывает угрызения совести при самооценке своих поступков, противоречащих известным нравственным нормам.

Безнравственный человек - нс считает нравственные нормы общества обязательными ни для себя, ни для других, хотя теоретически знает их.

Из сказанного видно, что данная сторона личности (или, как говорят, подструктура) тесно связана с подструктурой, в которую входят индивидуальные особенности отдельных психических процессов. Наиболее отчетливо это видно на убеждениях, в структуру которых входят компоненты мышления, эмоций и воли.

Обе указанные подструктуры связаны и с третьей - знания, навыки, умения и привычки данной личности, объединяемые понятием "опыт". Эта подструктура определяет уровень развития личности и имеет особое значение для медицинского психолога, врача и педагога. Врач должен остерегаться подменять знаниями больного оценку его мышления. Ни психотерапия, ни социотерапия нс станут эффективными, если не будут в должной мере учтены особенности третьей стороны личности больного.

В общей структуре личности выделяются индивидуальные особенности: темперамент, характер и способности.

3. ТЕМПЕРАМЕНТ

Элементом подструктуры личности является темперамент (от лат. tem-peiamentum - смесь, соразмерность). Темперамент - это особенности личности, характеризующяе ее со стороны динамики психических процессов. Физиологической основой этих особенностей являются присущие нервной системе сила, скорость протекания, быстрота смены и уравновешенность основных нервных процессов - возбуждения и торможения, а также открытые Б.М. Тепловым вместе с коллегами динамичность нервной системы, характеризующая скорость образования положительных и тормозных условных рефлексов, и лабильность - результат скорости возникновения и прекращения процесса возбуждения и торможения.

По изложенной ниже схеме общего анамнеза и наблюдений в повседневной обстановке можно судить о силе нервной системы на основании следующих показателей:

1) способности выдерживать напряжение особо сложных жизненных ситуаций или утомляющее воздействие монотонной обстановки;

2) высокой степени работоспособности;

3) настойчивости в достижении поставленной цели;

4) способности долго поддерживать интенсивное внимание, несмотря на отвлекающие раздражители;

5) наличия волевых качеств инициативности и самостоятельности;

6) отсутствия срывов в поведении в ситуациях ожидания жизненно важного события;

7) терпеливости при боли;

8) умения спокойно находить выход в трудных ситуациях. Соответственно показателями слабости нервной системы являются противоположные перечисленным психологические проявления. Сюда же можно добавить стремление вызвать сочувствие у окружающих, стремление в любом случае избегать трудных ситуаций и решать все сложные вопросы с помощью других. При использовании этих показателей необходимо по возможности более четко определять, является ли данная черта следствием соответствующего темперамента или просто неправильного воспитания.

При рассмотрении проявлений свойства уравновешенности или баланса нервных процессов с помощью общего анамнеза необходимо учитывать следующие показатели:

1) ровное поведение в ситуациях ожидания;

2) дисциплинированность, умение сдерживать свои эмоции, когда это требуется;

3) стабильность настроения;

4) хороший сон до и сразу после какого-нибудь ответственного мероприятия или жизненно важного события;

5) незначительная длительность переживания после неудач;

6) способность удержаться, где этого требует обстановка, от импульсивных действий (конечно, и неуравновешенный человек может при желании сдержаться, только это ему стоит больших нервных усилий);

7) устойчивость впечатлений;

8) объективное отношение к поступкам окружающих;

9) адекватная возбудимость в любой деятельности (т.е. такая, какая требуется обстановкой, не больше).

При определении общих показателей особенностей свойства подвижности (т.е. общий анамнез) выделяются в основном скоростные характеристики деятельности - быстрота:

1) усвоения новых привычек;

2) избавления от вредных привычек;

3) исправления ошибок в поведении и отношениях;

4) принятия самостоятельных решений в неожиданных, сложных ситуациях;

5) смены настроений;

6) засыпания и перехода от сна к бодрствованию;

7) приспособления к новым условиям жизни, резко отличным от привычных;

а также:

8) склонность к различным, даже противоположным по своему характеру, видам деятельности;

9) изменение отдельных черт характера на протяжении жизни;

10) смена привязанностей, интересов;

11) переключение внимания на новые объекты;

12) быстрота смены темпа и ритма движений.

Значительный вклад в понимание физиологической сущности известных еще со времен античной медицины темпераментов внесло учение о типах нервной системы И.П. Павлова. В зависимости от сочетания указанных Павловым свойств возбудительного и тормозного процессов можно было бы выделить довольно большое количество темпераментов. В практике же чаще всего пользуются классификацией, предусматривающей выделение четырех основных типов: холерического, сангвинического, флегматического и меланхолического. Психологическая характеристика типов темперамента определяется:

сензитивностью - реакцией на наименьшую силу внешнего воздействия;

реактивностью - силой эмоциональной реакции на внешние и внутренние раздражители одинаковой силы;

активностью - степенью активности при воздействии на окружающих;

соотношением реактивности и активности,

темпом реакций - темп речи, скорость движений, находчивость и т.п.;

пластичностью и ригидностью - быстротой адаптации к изменившимся условиям;

экстравертированностью/интровертированностью - экстраверты больше реагируют на внешние раздражители, а интроверты - на собственные образы и представления; быстротой сосредоточения внимания.

Соотношение психологических показателей для различных темпераментов представлено в таблице.

Люди холерического темперамента характеризуются глубиной своих устремлений, склонностью к быстрой смене настроения, бурным эмоциональным переживаниям, неуравновешенности и цикличности. Они психомоторно подвижны, мимика их отличается живостью и разнообразием. Физиологическая характеристика - сильный, подвижный, неуравновешенный тип нервной системы. Холерический темперамент описан современниками у А.С. Пушкина, А.В. Суворова, Петра Первого.

Психологический показатель; Темперамент (холерический; сангвинический; флегматический; меланхолический).

Сенситивность (наименьшая сила реакции): пониженная; пониженная; пониженная; повышенная;

Реактивность (сила эмоциональной реакции): повышенная; пусто; пониженная; пониженная;

Активность (степень активности человека): повышенная; повышенная; повышенная; пониженная; + + + +

Соотношение реактивности и активности: реактивность и активность; реактивность и активность; активность; пусто;

Темп реакций (скорость движений, речи): быстрый; быстрый; медленный; медленный;

Пластичность или ригидность: пластичность и ригидность; пластичность; ригидность; ригидность;

Экстравертность или интровертность: экстравертность; экстравертность; интровертность; интровертность;

Сосредоточение внимания: Медленное; быстрое; медленное; медленное (легкая отвлекаемость, неустойчивое);

Сангвиники подвижны, речь их сопровождается богатой жестикуляцией. Они эмоционально отзывчивы на все воздействия окружающей действительности и характеризуются быстрой сменой настроений и сравнительной легкостью, с которой переносят неудачи и жизненные невзгоды. Отмечается также некоторое поверхностное отношение к делу, с лихвой "компенсируемое" чрезвычайной общительностью, приветливостью к людям. Физиологическая характеристика - сильный, подвижный, уравновешенный тип нервной системы. Сангвинический темперамент

наблюдавшийся у А. И. Герцена, весьма образно описан Л.Н. Толстым в "Анне Карениной" у Стивы Облонского.

Представители флегматического темперамента медлительны и спокойны. Внешние проявления их переживаний относительно небогаты и бледны, смена чувств происходит у них постепенно. Эти "упорные труженики жизни" начатое дело всегда доводят до конца, неизменно оставаясь невозмутимыми и сосредоточенными. Физиологическая характеристика - сильный, инертный, уравновешенный тип нервной системы. Пример - И.А. Крылов.

Меланхолики характеризуются пониженной активностью, быстрой утомляемостью, внешним спокойствием, несмотря на значительную глубину их переживаний. Они робки и застенчивы, нерешительны и легко ранимы, смена настроений замедленна. Физиологическая характеристика - преобладание слабости нервных процессов, не позволяющее определить их отдельные свойства. Представителями меланхолического темперамента можно считать В.А. Жуковского, Н.В. Гоголя. Б.М. Теплов (1896-1965) на основании полученных им экспериментальных данных пришел к выводу, что, несмотря на отрицательные стороны (слабость) типологических особенностей меланхолического темперамента, у людей этого типа отмечается и ценное положительное качество: высокая абсолютная чувствительность. Даже при одной лишь физиологической характеристике данный тип нервной системы нельзя считать "социально неполноценным", как это утверждалось ранее некоторыми авторами.

У большинства людей отмечается сочетание выраженных свойств одного темперамента с некоторыми свойствами другого. Реже можно встретить в жизни представителей того или иного темперамента "в чистом виде", с четко очерченными характерными чертами и без "добавления" нехарактерных, поэтому каждую личность при оценке ее темперамента надо как бы расположить в системе трех координат.

Все описанные, так называемые общие типы нервной системы (или типы высшей нервной деятельности) не являются чем-то неизменным. Это было доказано благодаря испытаниям, проводимым на животных в лабораториях И.П. Павлова, и клиническим исследованиям человека. Однако, и не изменяя своего темперамента, человек адаптирует к нему свой индивидуальный стиль работы (B.C. Мерлин, 1964).

Помимо свойств возбудительного и тормозного процессов, деятельность нервной системы характеризуется еще и особенностями взаимоотношений сигнальных систем. При любом общем типе нервной системы у человека взаимоотношения сигнальных систем могут быть своеобразными. В зависимости от преобладания деетельности первой или второй сигнальной системы И.П. Павлов выделил три "истинно человеческих" типа: мыслительный, художественный и средний.

Дата добавления: 2014-12-25