Вопрос 3. Желтуха (надпеченочная, печеночная, паренхиматозная, обтурационная). Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностическое инструментальное обеспечение

Вопрос 2. Трещина прямой кишки. Клиника. Диагностика. Виды лечения.

Вопрос 1. Стерилизация различных видов инструментов и материалов, используемых в хирургической работе. Порядок работы стерилизационной.

Обычно трещина имеет длину до 2 см, ширину 2-3 мм. Наиболее часто трещина заднего профода расположена в области задней комиссуры ануса, что обусловлено травматизацией этой зоны при дефекации. Может быть несколько трещин – зеркальные трещины. Направление трещин продольное. Наблюдаются у женщин в возрасте 30-50 лет.

Этиология. Патогенез. Чаще всего разрыв кожи и слизистой оболочки возникшие при дефекации у больных страдающих запорами. Предрасполагают колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка они возникают в результате аноскопии, ректороманоскопии. В начале возникновения трещины представляют надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала. Мягкие края становятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно покрыто грануляцией. Присоединение спазма сфинктера дает характерную клиническую картину и уменьшает возможность заживления трещины вследствие ишемии тканей. В области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани – пограничный бугорок.

Клиника и диагностика. Боль, кровотечение возникают в момент дефекации. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся несколько от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивновть м.б. очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера. Кровотечение обычно незначительное. Кровь не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос. Иногда кровь в виде нескольких капель появляется в конце дефекации. Диагностика основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Диф.диагноз проводят с раком прямой кишки, туберкулезной и сифилитическими язвами.

Лечение. Консервативное – слабительное, болеутоляющее, свечи, клизмы, тепловые и физиотерапевтические процедуры. Выполняют спирт-новокаиновую блокаду, насильственное расширение сфинктера. При безуспешности консервативного метода иссечение трещины.

Надпеченочная желтуха

Надпеченочная желтуха обусловлена повышенным распадом эритроцитов и повышенным образованием билирубина, полностью экскретировать который печень не в состоянии. Надпеченочная желтуха может быть врожденной или приобретенной и развивается при таких заболеваниях, как микросфероцитарная наследственная анемия, гемоглобинопатия. Редкими причинами увеличенного образования билирубина и желтухи становятся инфаркты различных органов (чаще легких) и обширные гематомы (например, расслаивающая гематома аорты). Надпеченочная желтуха обычно выражена сильнее в случаях, когда функция печени нарушена, например, при сопутствующих хронических заболеваниях печени, инфекции, нарушениях гемодинамики. Характерна умеренная желтушность и бледность кожных покровов и склер. Увеличение печени незначительное. Селезенка, как правило, увеличена. От истинной желтухи следует отличать желтушное окрашивание кожи, развивающееся при приеме некоторых лекарственных препаратов.

Паренхиматозная желтуха

Желтуха паренхиматозная (печеночная) – истинная желтуха, возникающая при различных поражениях паренхимы печени. Наблюдается при тяжелых формах вирусного гепатита, иктерогеморрагическом лептоспирозе, отравлениях гепатотоксическими ядами, сепсисе, хроническом агрессивном гепатите. Вследствие поражения гепатоцитов снижается их функция по улавливанию свободного (непрямого) билирубина из крови, связыванию его, с образованием нетоксичного водорастворимого билирубина-глюкуронида (прямого) и выделению последнего в желчные капилляры. При паренхиматозной желтухе страдает сама печеночная клетка. Этот вид желтухи возникает, например, при вирусных гепатитах. Вирус гепатита А обладает прямым повреждающим действием на клетки печени. Иммунная реакция в ответ на попадание вируса обычно адекватна, что и обусловливает редкость тяжелых форм заболевания и отсутствие перехода в хронический гепатит.

Обтурационная желтуха

Желтуха обтурационная – желтуха, обусловленная механическим препятствием оттоку желчи по желчевыводящим путям. Она характеризуется повышенным содержанием в крови прямого билирубина, холестерина, желчных кислот. Окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек и других тканей организма при высокой концентрации желчных пигментов в крови больного связанно с механической закупоркой желчных протоков. Препятствие току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку может быть вызвано камнями в желчных путях, опухолью поджелудочной железы, закупоркой паразитами и другими причинами. При обтурационной (механической) желтухе желчные пути переполняются, разрываются, и желчь поступает в кровяное русло. Происходит увеличение печени и селезенки, обесцвечивание кала и усиление окраски мочи. Эта форма желтухи может развиваться при кисте желчного протока, кольцевидной поджелудочной железе, атрезии (недоразвитии) желчных ходов, при сгущении желчи на фоне гемолитической болезни. Лечение зависит от причин, вызвавших механическую желтуху. При ряде патологических состояний необходимо хирургическое вмешательство.