Хронический миелолейкоз

Острые лимфобластные лейкозы.

В костном мозге при остром лимфобластном лейкозе наблюдается выраженная лимфатическая инфильтрация с редуцированным эритро - и тромбоцитопоэзом. Основная масса клеток периферической крови и костного мозга характеризуется небольшим размером (9-14 нм) и округлой формой. Бласты более крупного размера имеют большое, расположенное в центре ядро с нежной хроматиновой структурой, занимающее почти весь объем клетки. В ядре определяется одна нуклеола. Цитоплазма имеет различную форму базофилии.

Для определения тактики лечения и прогноза важное значение имеет определение стадии острого лейкоза. Можно выделить следующие клинические стадии:

· Начальная стадия острого лейкозанередко диагностируется ретроспективно. Чаще клиницист сталкивается с первым острым периодом заболевания (первая атака болезни), который характеризуется выраженным угнетением нормальных ростков кроветворения, высоким бластозом костного мозга, выраженными клиническими проявлениями.

· Полная ремиссия – состояния, при которых в пунктатах костного мозга число бластных клеток не превышает 5%, а лимфоидных (вместе с 5% бластных) – 40%. Показатели периферической крови близки к норме. Возможны лейкопения не менее 1,5·10⁹/л и тромбоцитопения не ниже 100·10⁹/л при тенденции к увеличению числа гранулоцитов и тромбоцитов. Отсутствуют клинические признаки лейкемической инфильтрации печени, селезенки и других органов.

· Неполная ремиссияхарактеризуется положительной динамикой заболевания на фоне проводимого лечения: число бластных клеток в костном мозге не более 20%, исчезновение бластов из периферической крови, ликвидация клинических проявлений нейролейкоза, неполное подавление внекостномозговых очагов лейкемической инфильтрации.

· Рецидив острого лейкоза – состояния, при которых нарастает число бластных клеток в пунктате (более 5%) и/или развитие внекостномозговых очагов кроветворения.

· Терминальная стадия острого лейкоза характеризуется неэффективностью цитостатической терапии. На этом фоне нарастают анемия, гранулоцитопения и тромбоцитопения.

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – опухоль, возникающая из полипотентной стволовой клетки. Это обусловливает вовлечение в патологический процесс клеточных элементов всех рядов гемопоэза. Это подтверждают не только наличие патогномоничной для ХМЛ аномальной Рh¹- хромосомы почти во всех делящихся клетках миелопоэза (гранулоцитах, моноцитах, мегакариоцитах, эритрокариоцитах) при хроническом миелолейкозе (у 88-97% больных), но и лимфобластные кризы с обнаружением Рh¹- хромосомы в бластных клетках.

В течении ХМЛ выделяют 3 фазы:

§ Медленная или хроническая фаза ХМЛ обычно продолжается около 3лет.

§ Фаза акселерации длится 1-1,5 года. При соответствующем лечении можно вернуть заболевание в хроническую фазу.

§ Финальная фаза ХМЛ – фаза быстрой акселерации или бластного криза (3-6 мес.), которая обычно заканчивается смертью.

Несмотря на поражение всех ростков костного мозга, основным пролиферирующим ростком, характеризующимся безграничным ростом в хронической фазе ХМЛ, является гранулоцитарный. Повышенная продукция мегакариоцитов и эритрокариоцитов менее выражена и встречается реже.

Данному виду лейкоза свойствен главным образом лейкемический вариант течения. В хронической фазе число лейкоцитов в периферической крови варьирует от 20,0 до 500,0·10⁹/л с левым сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, промиелоцитов и единичных миелобластов. Сумма промиелоцитов и миелобластов <15%. Важный гематологический признак, появляющийся уже на ранних этапах болезни, - увеличение содержания базофилов, а также эозинофилов различной степени зрелости (базофильно-эозинофильная ассоциация). Если уровень незрелых форм (миелоцитов, метамиелоцитов) невелик, например 10-15% от общего числа гранулоцитов, то необходимо провести дифференциальный диагноз с лейкемоидной реакцией миелоидного типа.

Хроническая фаза ХМЛ характеризуется гиперплазией костного мозга. Гранулоцитопоэз выражен (лейкоэритробластическое соотношение более 4׃1). Среди гранулоцитов преобладают молодые формы – миелобласты, промиелоциты, миелоциты. В ранней стадии заболевания возможно сочетанное увеличение содержания эозинофилов и базофилов. Постепенно эритропоэз угнетается. Количество мегакариоцитов в начале заболевания в норме или даже повышено.

Морфология гранулоцитов при ХМЛ имеет следующие особенности: часто наблюдается либо обильная, либо очень скудная зернистость промиелоцитов и миелоцитов; цитоплазма миелоцитов нередко проявляет признаки незрелости, отличаясь базофилией; иногда имеется диспропорция в развитии ядра и цитоплазмы; очень характерен анизоцитоз. Созревание клеток гранулопоэза нормальное. Резко снижено содержание щелочной фосфатазы в большинстве зрелых лейкоцитов.

Анемия не является характерным признаком в I фазе развития заболевания и в большинстве случаев появляется при прогрессировании процесса. Однако иногда уже с самого начала отмечают субнормальные показатели содержания гемоглобина. Анемия нормоцитарная и нормохромная. В происхождении анемии нельзя исключить влияния гиперплазированной селезенки, а также скрыто протекающего гемолиза. Количество тромбоцитов в норме или чаще повышено на протяжении большого периода заболевания, тромбоцитопения наступает в финальной фазе или в результате лечения химиопрепаратами. Мегакариоциты малодольчатые до одноядерных микроформ, их число увеличено.

Фаза акселерации ХМЛ характеризуется тем, что с помощью прежней терапии уже не удается поддерживать стабильными клинико-гематологические показатели. Появляется тенденция к постепенному увеличению числа лейкоцитов; снижаясь при увеличении дозы лечебного препарата, лейкоцитоз очень быстро нарастает при ее уменьшении. Увеличивается процент миелоцитов и метамиелоцитов в крови, иногда появляется единичные промиелоциты и бластные клетки, нередко выраженный тромбоцитоз (количество тромбоцитов может возрастать до 1500-2000·10⁹/л и выше).

В финальной фазе ХМЛ приобретает черты злокачественной опухоли – моноклоновая опухоль превращается в поликлоновую: возникает новая клеточная популяция (бластные элементы или большое число базофилов, моноцитов), которая постепенно приобретает черты все большего атипизма (увеличение размера и уродливость ядер), происходит угнетение функционально нормальных ростков кроветворения и выход патологического кроветворения за пределы костного мозга.

Как проявление закономерности опухолевой прогрессии, в финальной фазе заболевания развивается так называемый бластный криз по типу острого лейкоза с характерной для последнего «бластной» картиной крови и костного мозга: >20% бластов в крови и костном мозге, бласты + промиелоциты - >30% в периферической крови и >50% в костном мозге. Клиническая картина заболевания носит черты острого лейкоза.

Развиваются глубокая анемия и тромбоцитопения. Уменьшается число мегакариоцитов в костном мозге. В периферической крови в большом количестве бластные клетки, в основном, атипичной формы миелобласты, но могут быть и монобласты, эритронормобласты, недифференцируемые бласты и даже лимфобласты. Принадлежность клеток к тому или иному ряду устанавливают методом иммунофенотипирования, около 1/3 кризов – лимфобластные.

Дата добавления: 2014-12-25