Периоды поведенческих особенностей в экстремальной ситуации. 2 страница

Исходя из этого профилактика возникновения ПТСР и реабилитация лиц, подвергшихся стрессу, должна проводиться задолго до начала болезненного процесса. Причем успешность его в значительной степени будет определяться изменением отношения общества, средств массовой информации и государственных институтов к пострадавшим в ЧС.

1.7.4. Периоды развития психогений в остро возникшей жизнеопасной ситуации

Обобщающие исследования психических расстройств в экстремальных ситуациях дают возможность схематически выделить три периода в их развитии (Кекелидзе З.И, 2004) (рис. 12):

Рис. 12. Периоды развития психических расстройств.

1. Острый период

Характеризуется внезапно возникшей угрозой собственной жизни и гибели близких. Он продолжается от начала воздействия до организации спасательных работ (минуты, часы).

Мощное экстремальное воздействие затрагивает в этот момент в основном жизненные инстинкты (самосохранение) и приводит к развитию неспецифических, внеличностных психогенных реакций, основу которых составляет страх различной интенсивности. В это время наблюдаются преимущественно психогенные реакции психотического и непсихотического уровня. Особое место в этот период занимают психические расстройства у получивших травмы и ранения. В таких случаях требуется квалифицированный дифференциально-диагностический анализ, направленный на выявление причинно-следственной связи психических нарушений как непосредственно с психогениями, так и с полученными повреждениями (черепно-мозговая травма, интоксикация вследствие ожога и др.).

Основные травмирующие факторы (рис. 13):

Рис. 13. Травмирующие факторы.

Основные психические реакции участников (рис. 14):

Рис. 14. Психические реакции острого периода.

2. Период «нормальной жизни в экстремальных условиях».

В это время в формировании состояний дезадаптации и психических расстройств значительно большее значение имеют особенности личности пострадавших, а также осознание ими не только продолжающейся в ряде случаев жизнеопасной ситуации, но и новых стрессовых воздействий, таких как потеря родных, разобщение семей, потеря дома, имущества.

Важным элементом пролонгированного стресса в этот период является ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. Психоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с астенодепрессивными проявлениями.

Основные психические реакции участников (рис. 15):

Рис. 15. Психические реакции периода «нормальной жизни в экстремальных условиях».

3. Период «калькуляции» утрат.

Начинается для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы. У многих происходит сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, оценка собственных переживаний и ощущений, своеобразная «калькуляция» утрат.

При этом приобретают актуальность также психогенно-травмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, проживанием в разрушенном районе или месте эвакуации. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств. Наряду с сохраняющимися неспецифическими невротическими реакциями и состояниями в этот период начинают преобладать затянувшиеся и развивающиеся патохарактерологические изменения, посттравматические и социально-стрессовые расстройства. В этих случаях наблюдается как «соматизация» многих невротических расстройств, так и противоположные этому процессу «невротизация» и «психопатизация», связанные с осознанием имеющихся травматических повреждений и соматических заболеваний, а также с реальными трудностями жизни пострадавших.

Основные травмирующие факторы (рис. 16):

Рис. 16. Травмирующие факторы.

Основные психические реакции участников (рис. 17):

Рис. 17. Психические реакции периода «калькуляции» утрат.

Во все указанные периоды развитие и компенсация психогенных расстройств при чрезвычайных ситуациях зависят от трех групп факторов (рис. 18). Однако значение этих факторов в различные периоды развития ситуации неодинаково.

Рис. 18. Группы факторов, влияющие на периоды развития и компенсацию психогенных расстройств.

По мнению американских врачей-психиатров (Никифоров Г. С., 2003), для дифференцированной диагностической установки при идентификации расстройств в динамике целесообразно выделять три фазы (рис. 19).

Рис. 19. Идентификация расстройств в динамике.

1. Предвоздействие (pre impact phase), включающее ощущения беспокойства и угрозы.

2. Воздействие (impact phase), длящееся от начала стихийного бедствия до момента эвакуации пострадавших из района бедствий. Характеризуется доминированием эмоций страха.

3. Послевоздействие (post impact phase), начинающееся через несколько дней после стихийного бедствия или катастрофы. В этой фазе выделяют четыре субфазы, которые проходят психические реакции при катастрофах:

«Героическая фаза». Непосредственно связана с моментом катастрофы и длится несколько часов. Для нее характерно демонстративное героическое поведение, желание помочь людям, альтруизм, формирование ложных представлений о возможности преодолеть случившееся.

Фаза «медового месяца». Длится от недели до 3-6 месяцев. Выжившие испытывают чувство гордости за то, что преодолели все опасности и остались в живых, надеются и верят, что все проблемы и трудности вскоре будут разрешены.

«Фаза разочарования». Длится от 1 года до 2 лет. Чувства разочарования, гнева, негодования возникают вследствие крушения различных надежд.

«Фаза восстановления». Наступает когда выжившие осознают, что им самим необходимо решать свои проблемы и налаживать свой быт.

Однако М. М. Решетников и С. В. Чермянин (Никифоров Г. С., 2003) выделили отдельные стадии периода воздействия и первых этапов послевоздействия, который был назван ими «периодом острых эмоциональных реакций». Критерием выделения данных фаз для авторов послужила динамика психофизиологического состояния пострадавших.

1. Стадия витальных реакций

Длится около 15 минут. Начинается с первых мгновений возникновения реальной витальной угрозы. Поведенческие реакции полностью подчинены императиву сохранения собственной жизни и могут сопровождаться кратковременным оцепенением или выраженным двигательным возбуждением.

2. Стадия острого психоэмоционального шока с явлениями сверхмобилизации

Продолжается около 3-5 часов и характеризуется общим психическим напряжением, предельной мобилизацией психофизиологических резервов, обострением восприятия и увеличением скорости мыслительных процессов, проявлением безрассудной смелости, особенно при спасении близких.

Около 30% пострадавших отмечали, что в этот период они испытали подъем работоспособности и увеличение физических сил в 1,5-2 раза.

3. Стадия психологической демобилизации

Наступает через 6-12 часов после катастрофы и длится до 3 суток. Характеризуется существенным ухудшением самочувствия и психоэмоциональ­ного состояния с преобладанием чувства растерянности, отчаяния, депрессии.

В этот период высока вероятность развития панических реакций. Большинство пострадавших отмечали возникновение этой стадии при первых контактах с получившими травмы, при первых увиденных телах погибших, когда к ним приходило осознание масштаба трагедии, что в целом сопровождается повышением уровня стресса.

4. Стадия разрешения

Наблюдается на 3-12-е сутки после стихийного бедствия (катастрофы). Происходит постепенная стабилизация настроения и самочувствия, но сохраняется пониженный эмоциональный фон, ограничены контакты с окружающими, отмечается гипомимия (маскообразность лица), замедленность движений.

5. Стадия первичного восстановления

Начинается через 10-12 дней после экстремальной ситуации. Наиболее отчетливо проявляется в поведенческих реакциях (рис. 20).

Рис. 20. Проявления поведенческих реакций.

6. Стадия отставленных реакций.

Характеризуется проявлением некоторых психопатологических синдромов и психосоматических нарушений через 30-40 дней после стихийного бедствия.

1.7.5. Организация и содержание психологической и психиатрической помощи

При всем многообразии характера катастроф, стихийных бедствий и крупных аварий едиными остаются принципы оказания психиатрической помощи (рис. 21).

Рис. 21. Принципы оказания психиатрической помощи.

1. Профессионализм — грамотное и своевременное проведение специальных мероприятий в максимальном объеме.

2. Приближенность — максимальное приближение помощи к очагу поражения.

3. Неотложность — оказание помощи в максимально короткий срок.

4. Преемственность — соблюдение единых принципов оказания помощи с последовательным наращиванием лечебных мероприятий.

5. Надежность — поддержание у пострадавших уверенности в своевременном и качественном оказании им помощи.

6. Простота — общедоступность и ясность организации лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

7. Индивидуальность — оказание помощи с учетом личности и индивидуального своеобразия психических проявлений.

Организация и конкретное содержание медицинской помощи определяется рядом факторов:

Ø Вид и характер катастрофы.

Ø Масштаб катастрофы (территориальная распространенность, особенности разрушений).

Ø Географические условия (характеристики местности, климата).

Ø Технические средства (транспорт, связь).

Ø Бытовые условия (питание, жилье, одежда, адекватная информация о случившемся).

Ø Медицинские силы и средства.

Ø Структура психических расстройств в «период покоя».

Ø Частота и привычность подобных экстремальных ситуаций.

Ø Величина и структура санитарных потерь (хирургического, терапевтического, психиатрического профиля).

На разных этапах развития ЧС различные факторы будут доминировать, приобретая ключевое значение. Естественно, во всех случаях утяжелять ситуацию будут масштабность и внезапность катастрофы, одномоментность возникновения санитарных потерь, недостаток сил и средств (в том числе и медицинских) для ликвидации ее последствий. При катастрофах решающее значение приобретает способность каждого врача, независимо от профиля его деятельности, оказать грамотную помощь при психогениях, радиационных, химических, термических поражениях, травмах.

В экстремальной ситуации, когда появляется большое количество лиц с психогенными расстройствами, необходима рационально упрощенная оценочная систематика возникающих психических расстройств, используя которую любой врач будет способен быстро и грамотно решать вопросы медицинской сортировки, определять объем необходимой помощи, степень опасности для окружающих, очередность и вид эвакуации. Исходя из этих соображений предлагается классификация, разработанная Ю.А. Александровским (1991). Поэтапное изложение ее представлено с тем, чтобы облегчить проведение медицинской сортировки применительно к оценке психического состояния:

Первая врачебная помощь оказывается в медицинских отрядах, где по схеме развертывания предусмотрен психоизолятор. Медицинскую сортировку хирурги, терапевты, врачи общей практики будут осуществлять в тяжелых условиях. Поэтому необходимо пользоваться сокращенной синдромальной оценкой психопатологической картины (рис.22).

Рис. 22. Критерии медицинской сортировки в экстремальных ситуациях.

В процессе медицинской сортировки выделяются следующие группы (рис. 23):

Рис. 23. Медицинская сортировка по группам.

Основной целью психолого-психиатрической помощи в ЧС является сохранение психического и соматического здоровья пострадавших, а также устранение дополнительной угрозы жизни как самого пострадавшего, так и его окружения в силу особых изменений психического состояния и поведения, не адекватного складывающейся ситуации (Проселкова Е.В., 2005).

Данная цель может быть достигнута как единовременно, так и поэтапно (рис. 24, 25, 26).

Рис. 24. Первый этап психолого-психиатрической помощи.

Рис. 25. Второй этап психолого-психиатрической помощи.

Рис. 26. Третий этап психолого-психиатрической помощи.

Первый этап психолого-психиатрической помощи начинается с момента прибытия бригад экстренной медицинской помощи в зону ЧС. До прибытия формирований СМК первую помощь пострадавшим могут оказать лица, находящиеся рядом с очагом катастрофы.

Второй этап в виде квалифицированной медицинской помощи осуществляется в ближайших к зоне чрезвычайной ситуации лечебных учреждениях.

Третий этап начинается с момента эвакуации пострадавшего в специализированное психиатрическое учреждение, где ему оказывается специализированная психолого-психиатрическая помощь.

Предлагаемая организация психолого-психиатрической помощи носит комплексный и динамический характер. Успех лечебно-профилактических мероприятий, предупреждение панических реакций зависит в значительной мере от точности оценки состояния, правильности диагноза, обоснованности выбора цели и «мишеней» (для адекватного применения различных методов и средств лечения), прогнозирования ближайших и отдаленных последствий, преемственности в лечебном процессе, а также от организации неотложной психолого-психиатрической помощи в кратчайшие сроки. Внедрение предлагаемой концепции, несомненно, будет способствовать повышению качества и эффективности оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (Проселкова Е.В., 2005).

Дифференциальная диагностика проявления признаков стрессовой ситуации:

1. Острое соматическое заболевание, сопровождающееся сходной клинической симптоматикой, например острая инфекция ЖКТ.

2. Физическая травма, вызывающая тревожность, дезориентацию, нарушения сознания и т. д. (шок, кровотечение, контузия, сотрясение мозга).

3. Панические расстройства (при острой стрессовой реакции всегда имеет место предшествующая стрессовая ситуация, вызывающая тревожность).

4. Обострение после стресса уже имеющихся психических расстройств (в этом случае стрессовое расстройство — обычно не самостоятельный диагноз).

5. Дифференциальная диагностика полностью основана на оценке ситуации и обследовании больного.

Общие принципы терапии выхода из кризиса после возникновения критической ситуации следующие (рис. 27):

Рис. 27. Общие принципы терапии выхода из кризиса.

Основные правила лечения при наличии признаков стрессового расстройства:

1. Обоснованных рекомендаций не существует.

2. Пациента выслушивают и ободряют, согласно инструкциям по оказанию первой психологической помощи в критических ситуациях.

3. Больного не следует оставлять в одиночестве. Возможно создание групп, в которых наблюдает за пациентами и оказывает психологическую помощь один человек.

4. При выраженной тревожности или невозможности заснуть в течение нескольких ночей назначают быстродействующие бензодиазепины, предпочтительно после консультации психиатра.

5. При сохранении симптоматики в течение нескольких дней, больных направляют в стационар (общего профиля или психиатрический) для лечения, проводимого специалистами по кризисным или стрессовым ситуациям. Как правило, большинство острых стрессовых реакций разрешается самопроизвольно благодаря поддержке, оказываемой окружающими в острую фазу.

После произошедшего чрезвычайного события (непосредственно после инцидента) существует алгоритм действий медицинского персонала:

1. Необходимо как социальное, так и психологическое вмешательство. Организация последнего — обязанность медицинского персонала.

2. Группы пострадавших приглашают для беседы о случившемся критическом событии, вызвавшем психологический стресс, в течение 1-3 дней.

3. Пострадавшим и медицинскому персоналу, подвергшимся тяжелому стрессу, в тот же день проводят сеансы психотерапии по снятию стресса.

4. Пациентам с явными симптомами стресса обеспечивают соответствующую помощь в учреждении здравоохранения или в центре по лечению когнитивных расстройств.

5. Нуждающихся в социальной помощи и поддержке необходимо направить к работникам соответствующих социальных служб.

Инструкции по выполнению первой психологической помощи (Денисов И.Н., Кулаков В.И., Хаитов Р.М., 2001) :

1. Необходимо обеспечить пострадавшему покой, тепло, обеспечить питьем и питанием.

2. Не следует допускать, чтобы пострадавший сразу оказался в незнакомой обстановке.

3. Следует использовать содействие в оказании первой психологической помощи со стороны наиболее опытного из числа участников спасательной операции.

4. Необходимо немедленно начать психотерапию во избежание фиксации пострадавшего на психической травме. Следует давать ему возможность «выговориться» на протяжении всей шоковой фазы. При этом нельзя пытаться сократить продолжительность этой фазы.

5. Следует начать оказывать психологическую поддержку пострадавшим на месте стрессовой ситуации или в непосредственной близости от него, чтобы они могли по возможности помочь друг другу, ощутив солидарность.

6. Следует убедиться, что все уцелевшие находятся вместе, никто не остался в одиночестве.

7. Необходимо знать о различных методиках кризисной психотерапии, как в острой, так и в поздней стадии кризиса.

8. Следует направить очень беспокойных и вызывающих тревогу, предрасположенных к панике пострадавших в специальные сборные пункты на попечение команд, специализирующихся на помощи людям, оказавшимся в стрессовых ситуациях.

9. Следует воздержаться от использования психотропных препаратов до консультации с психиатром. Если пострадавший принял транквилизаторы, необходимо обеспечить покой и транспортировку в лежачем положении. Никому не следует давать пить алкоголь в качестве лекарственного средства.

10. Следует обратить особое внимание на пострадавших с множественными травмами.

11. Необходимо вовремя выявить проявления соматических или психических расстройств.

12. Следует обеспечить спасенных, их родственников и прессу правдивой и надежной информацией. Необходимо немедленно опровергать недостоверные слухи.

13. Нужно обратить особое внимание на лиц, потерявших во время чрезвычайного происшествия близких и родных. В первую очередь это относится к детям.

14. Следует позволить спасенным увидеться со своими погибшими родственниками и дать им время для прощания. Это также помогает им в дальнейшем преодолеть кризис.

Основные правила лечения стрессового расстройства включают в себя психотерапию и лекарственную терапию.

Дата добавления: 2014-12-26