Донесение о чрезвычайной ситуации

(первичное, последующее, заключительное)

(подчеркнуть)

по состоянию на ______________ (часов) _______________ г.

1. Дата ЧС ______ 1.1. Время (местное) _________ (московское) ___________

2. Наименование ЧС ________________________________________________

3. Место возникновения ЧС __________________________________________

4. Наименование объекта, на котором возникла ЧС ______________________

__________________________________________________________________

5. Число пострадавших, всего __________ 5.1. Из них детей _______________

6. Число погибших, всего ____________ 6.1. Из них детей ________________

7. Характеристика и обстоятельства ЧС ________________________________

8. Возможность справиться с ЧС собственными силами __________________

9. Дополнительные силы и средства ___________________________________

__________________________________________________________________

10. Краткая характеристика работ по локализации и ликвидации последствий ЧС (указать количество привлеченных медицинских формирований СМК)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Телефон, факс начальника штаба по ликвидации последствий ЧС

__________________________________________________________________

12. Должность и фамилия подписавшего Донесение. Наименование ведомства

__________________________________________________________________

13. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком «+»)

№ строки	Масштаб ЧС (пострадавшие)
угроза ЧС (пострадавших нет)	локальная (1-10 чел.)	местная (11-50 чел.)	территориальная (51-500 чел.)	региональная (51-500 чел., 2 субъекта РФ)	федеральная (свыше 500 чел.)	трансграничная
13.1

14. Продолжительность ликвидации ЧС (соответствующую продолжительность отметить знаком «+»)

№ строки	Продолжительность ликвидации ЧС
до 1 ч	1-5 ч	6-24 ч	1-5 сут	6-10 сут	11-30 сут	1-3 мес	4-6 мес	свыше 6 мес
14.1.

15. Число пораженных и состояние их здоровья

№ строки	Показатель	Всего	Из них детей
15.1	Пораженные, из них:
15.2	оказавшиеся здоровыми
15.3	контакт с больным или возможность заражения
15.4	легкопораженные
15.5	средней тяжести
15.6	тяжелые
15.7	крайне тяжелые

16. Вид оказанной медицинской помощи

№ строки	Вид медицинской помощи	Число пораженных	Из них детей
16.1	Первая медицинская
16.2	Доврачебная
16.3	Первая врачебная
16.4	Квалифицированная
16.5	Специализированная

17. Сортировочные группы пораженных по этапам лечения

№ строки	Вид сортировки	Всего пораженных	Из них детей
17.1	Госпитализированы в ЛПУ
17.2	Направлены на амбулаторное лечение
17.3	Оставлены на месте
17.4	Отказ от госпитализации

18. Медицинские формирования, принимавшие участие в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС

№ строки	Наименование формирований	Количество формиро­ваний, выезжавших на ликвидацию последствий ЧС	Количество выездов формиро­ваний	Количество формирований, дополнительно необходимых для ликвидации последствий ЧС	Число пораженных, получивших медицинскую помощь
всего	из них штат­ных	всего	из них штат­ных	всего	из них штат­ных	всего	из них штат­ных

19. Транспортные средства, использованные для эвакуации пострадавших в ЧС

Вид транспортного средства	№ строки	Количество использованных транспортных средств	Количество выездов	Число эвакуирован­ных пораженных
Автотранспорт, всего,
в том числе: санитарный
общего назначения, всего,
из них: автобусы
легковой
грузовой
Воздушный транспорт, всего,
из них: самолеты, всего,
в том числе санитарные
вертолеты, всего,
в том числе санитарные
Железнодорожный транспорт,
в том числе санитарный
Водный транспорт,
в том числе санитарный
Прочий (расшифровать)

Должность и фамилия подписавшего Донесение (последующие и заключительное) ___________________________________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ № 8

Наименование учреждения (формирования) службы медицины катастроф		Наименование учреждения (формирования) службы медицины катастроф
Сопроводительный лист № _ (для пораженного в чрезвычайной ситуации)     1. Фамилия__________________ 2. Имя______________________ 3. Отчество _________________ Со слов по документам 4. Пол 1 – м, 2 –ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес) 6. наименование источника ЧС ___________________________ 7. Место возникновения ЧС ___________________________ (вписать адрес) 8. Диагноз ___________________________ ___________________________ ___________________________ 9. Состояние здоровья: 1 – контакт с больным или возможность заражения; 2 – легкопораженный; 3 – средней тяжести; 4 – тяжелый; 5 – крайне тяжелый (подчеркнуть) 10. Вид оказания помощи: 1 – первая медицинская; 2 – доврачебная; 3 - первая врачебная; 4 – квалифицированная; 5 – специализированная (подчеркнуть)	Л И Н И Я   О Т Р Е З А	Талон к сопроводительному листу № _ (для пораженного в чрезвычайной ситуации)   1. Фамилия___________________ 2. Имя_______________________ 3. Отчество ___________________ Со слов по документам 4. Пол 1 – м, 2 –ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес) 6. Наименование источника ЧС _____________________________ 7. Место возникновения ЧС _____________________________ (вписать адрес) 8. Дата и время поражения ___ час ___ мин _________20__ г. 9. Виды оказания помощи: 1 – первая медицинская; 2 – доврачебная; 3 – первая врачебная; 4 – квалифицированная; 5 – специализированная (подчеркнуть) 10. Оказанная помощь: 1 – остановка кровотечения; 2 – искусственное дыхание; 3 – кардиостимуляция; 4 – операция; 5 – инъекции; 6 - иммобилизация; 7 – переливание крови; 8 – переливание кровезаменителей; 9 – наркоз (подчеркнуть) 10 – и др. (вписать) _____________________________

Оборотная сторона Сопроводительного листа		Оборотная сторона Талона к Сопроводительному листу
11. Оказанная помощь: 1 – остановка кровотечения; 2 – искусственное дыхание; 3 – кардиостимуляция; 4 – операция; 5 – инъекции; 6 - иммобилизация; 7 – переливание крови; 8 – переливание кровезаменителей; 9 – наркоз (подчеркнуть) 10 – и др. (вписать) _____________________________ 12. Доставлен (медицинская эвакуация) в __________________ 12.1. __ час ___ мин ______20__ г. 12.2. По вызову принятому в ___ час ___ мин _________20__ г. 13. Вид эвакотранспортного средства _____________________ 14. Врач _____________________ (фельдшер) фамилия 15. Наименование следующего этапа ________________________ 16. Диагноз ___________________ _____________________________ 17. Оказанная помощь на данном этапе ________________________ _____________________________ _____________________________ 18. Состояние здоровья: 1 – здоров; 2 – контакт с больным или возможность заражения; 3 - легкопораженный; 4 – средней тяжести; 5 - тяжелый; 6 – крайне тяжелый (подчеркнуть) 19. Умер: 1 – до начала эвакуации; 2 – в ходе эвакуации (подчеркнуть) 3 – др. (вписать) ____________________________ __ час ___ мин ________ 20___г. 20. Замечания персонала, сопровождающего пораженного_________________ _____________________________	Л И Н И Я   О Т Р Е З А	11. Доставлен (медицинская эвакуация) в __________________ 11.1. ___час ___ мин ______20__г. 11.2. По вызову принятому в ___ час ___ мин _________20__ г. 12. Вид эвакотранспортного средства _____________________ 13. Врач _____________________ (фельдшер) фамилия 14. диагноз при направлении: 1 – формированиями; 2 – скорой медицинской помощи; 3 – поликлиники; 4 – консультанта (подчеркнуть и вписать диагноз) _____________________________ 15. Диагноз приемного отделения _____________________________ 16. Заключительный: ___________ _____________________________ 1 – история болезни, 2 – амбулаторная карта, 3 – патолого-анатомический протокол №________ (подчеркнуть) 17. Операция ___ час ______ 20_г. 18. Провел в стационаре ___ дней ___час 19. Обследован амбулаторно (подчеркнуть) 20. Выписан: 1- здоровым, 2 – с улучшением, 3- без улучшения, 4 – с увечьем, 5 – умер (подчеркнуть) 21. Умер: 1 – до начала эвакуации; 2 – в ходе эвакуации (подчеркнуть) 3 – др. (вписать) _________________ ___ час ___ мин __________ 20 ___г. 22. Переведен __________________ _______________________ 20 ____г. 23. Замечания учреждения здравоохранения ________________ _______________________________ 24. Врач ________ отделения______ фамилия

Приложение № 9

Дата добавления: 2014-12-26