Рухово-вольові порушення

Розділ 6

Кінцевим для будь-якого психічного процесу актом є дія. Розлади потягів та рухово-вольової сфери у вигляді патологічного посилення чи послаблення, перекручення окремих її компонентів (рухових і вольових) можуть виявлятися не тільки порушеннями окремих частин цих сфер і зв'язаних з ними рухових функцій, але і складними поведінковими реакціями, заснованими на інстинктивних потягах. У зв'язку з цим, порушення дій мають об'єктивне діагностичне значення, особливо у випадках, коли хворі не розкривають своїх психопатологічних переживань у бесіді.

Загальна мета: уміти виявляти й оцінювати симптоматику, характерну для рухових та вольових порушень.

Конкретні цілі – уміти:	Цілі вихідного рівня – уміти:
1. Визначити загальний рівень вольової активності хворого, аналізувати записи добового спостереження медперсоналу за хворим, спостерігати за хворим, аналізувати анамнестичні дані зі слів родичів, досліджувати патопсихологічний рівень вольової активності.	1. Збирати скарги, дані анамнеза, проводити клінічне дослідження хворих (кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб).
2. Виявляти окремі симптоми порушення дій, спостерігаючи спонтанне поводження хворих під час бесіди.	2. Проводити патопсихологічне дослідження рухово-вольової сфери та інтерпретувати отримані результати (кафедра ООЗ, цикл медичної психології кафедри психіатрії та медичної психології).
3. Виявляти зв’язок між порушеннями дій і почуттів у хворого, визначати тим самим симптоми емоційно-вольових і вольових розладів.
4. Виявляти з анамнезу і методом спостереження порушення потягів.
5. Визначати ступінь соціальної дезадаптації хворого.
6. Визначати показання для амбулаторного чи стаціонарного лікування даного хворого у зв’язку з виявленими симптомами емоційно-вольових порушень.

Перевірити ступінь своєї підготовки Ви можете, вирівши запропоновані завдання вихідного рівня.

Завдання № 47. Протягом бесіди хворий повільно, односкладово відповідає на питання, сидить у пригніченій позі, виразок обличчя сумний. Тактика проведення бесіди у даному випадку:

A. Лікар говорить голосно

B. Лікар потребує від хворого розмовляти швидше

C. Лікар уважно слухає хворого

D. Лікар спокійним голосом дає хворому зрозуміти, що співчуває його стану

E. Лікар говорить тихіше

Завдання № 48. Хворий К., 8 років. У ранньому дитинстві легко озлоблявся, до синців щипав матір, бив батьків ногами, на покарання не реагував. Був розгальмованим, бив дітей у дитячому садку, плював у їхні тарілки. Прагнув підпалювати різні предмети, будь-якими шляхами роздобуваючи сірники. У школі бив дітей, під час уроків вставав на парту, обляпував оточуючих чорнилом. Мучив кішок, тягав їх за шкіру, “привчаючи до болю”. Кваліфікуйте порушення поводження в даного хворого.

A. Антісоціальна поведінка

B. Демонстративна поведінка

C. Симулятивна поведінка

D. Агресивна поведінка

E. Галюцинаторна поведінка

Правильні відповіді на тестові завдання на вихідний рівень - у додатку 3.

Якщо при виконанні приведених вище тестових завдань виникли труднощі, необхідно звернутися до наступної літератури:

1. Вітенко І.С. Загальна та медична психологія. – К.: “Здоров’я”, 1994. – С.52-291.

2. Абрамов В.А. та інші. Медична психологія. – Донецьк, 2003. – 115 с.

Зміст навчання

Порушення потягів і рухово-вольової сфери можіть бути систематизовані за кількісною (посилення, ослаблення) і якісною (перекручення) ознакою.

Рухово-вольові порушення
Кількісні	Якісні
Гіпербулія	Негативізм:
Гіпобулія	активний
Абулія	пасивний
Ступор:	Каталепсія (воскоподібна гнучкість)
кататонічний	Імпульсивність
депресивний	Стереотипії
реактивний

Хворобливе посилення вольової активності – гіпербулія. Характерним є посилення спонукань, підвищена діяльність, рухливість. Може проявлятися різними типами психомоторного збудження (маніакальне, кататонічне, гебефреничне, епілептиформне, аментивне, маячне, галюцинаторне). Іноді вольові зусилля спрямовані в якомусь одному напрямку (наприклад, для швидкісного придбання наркотиків при абстиненції).

Хворобливе зниження вольової активності – гіпобулія – бідність спонукань до діяльності, зниження рухової активності, убога, маловиразна мова, обмеження сфери спілкування. Гіпобулія зустрічається при депресії, алкоголизмі, шизофренії.

Відсутність вольової активності – абулія – повна відсутність спонтанних спонукань і рухової активності поєднується з апатією (апато-абулічний синдром). Надзвичайний прояв абулії – ступор (моторна загальмованість). Виділяють різні варіанти ступорозних станів: кататонічний, депресивний, реактивний. Частіше зустрічається кататонічний ступор у хворих на шизофренію.

Парабулія – перекручення вольової активності – супроводжується:

1. негативізмом – проявляється в опорі будь-якому зовнішньому впливу (пасивний), або протидії (активний)

2. каталепсією (восковою гнучкістю) – довго утримується надане кінцівкам хворого положення

3. імпульсивністю – хаотичне моторне збудження, супроводжується гримасуванням, кривлянням, ехолалією, вербігерацією, руйнуючими діями

4. стереотипією – багатократне повторювання одних і тих же рухів.

Парабулія зустрічається при шизофренії та деяких хворобах, що супроводжуються зниженням інтелекту.

Потяг лежить у руслі вольових процесів, тобто визначається потребами. Потяг – складне явище, воно формується на основі безумовних рефлексів – інстинктів, які опосредковуються корою великого мозку і відбиваються у вольовій діяльності. Крім інстинктивних потреб, потяг включає в себе потреби більш високого рівня. Розлади потягу різноманітні. Серед них – послаблення, посилення та перекручування харчового потягу (анорексія, булімія, копрофагія); послаблення і посилення та перекручування інстинкту самозбереження (недбале ставлення до стану свого здоров’я, гіперболізовані побоювання за своє життя та здоров’є, суїцидоманія); послаблення і посилення статевого потягу (гіпосексуальність, гіперсексуальність). До перекручування статевого потягу (перверзії) відносяться трансвестизм (хворобливий потяг до переодягання в одяг протилежної статі), ексгібіціонізм (потяг до оголення статевих органів у присутності жінок), садизм (потяг завдавати статевому партнерові больових відчуттів, щоб досягти статевого задоволення), мазохізм (бажання зазнати від статевого партнера больових відчуттів), педофілія (потяг до дітей), некрофілія (до трупів), зоофілія (скотолозтво) і т.ін.

Імпульсивний потяг виникає раптово. За своїм змістом він вступає у протиріччя з усталеними міжособистісними і соціальними відносинами. Цим вони нагадують невідчепні ідеї. Але нездоланність прагнення до реалізації і втрата здатності боротися з потягом, що нерідко набуває кримінального характеру, відрізняють імпульсивний потяг від невідчепних станів. До імпульсивних відносяться такі види потягу: піроманія – потяг до підпалів; клептоманія – потяг до крадіжок без корисливої мети; дромоманія – потяг до бродяжництва; мифоманія – потреба в обмані, неправді, брехні; гемблінг (лудоманія) – патологічна схильність до азартних ігор, що домінує в житті суб'єкта й веде до зниження соціальних, професійних, матеріальних та сімейних цінностей; інтернет-залежність - нав'язливе бажання підключитися до інтернету і хвороблива нездатність вчасно відключитися від інтернету.

Порушення мови:

Порушення темпу мови (брадилалія і тахілалія) – порушують плавність мовного процесу, ритму й мелодико-інтонаційної виразності, є центрально обумовленими, можуть бути органічної або функціональної природи.

Браділалія – патологічно вповільнений темп мови, при якому мова виявляється тягуче розтягнутою, млявою, монотонною.

Тахілалія – патологічно прискорений темп мови, при якому мова кваплива, стрімка, іноді супроводжується аграматизмами, необґрунтованими паузами, зупинками.

Логоклонія – форма мовної персеверації, що проявляється в переривчатому ритмічному повторенні окремих складів, слів, вигуків (в усній і письмовій мові), обумовлена клонічними скороченнями м'язів. Зустрічається при прогресивному паралічі, хворобі Альцгеймера, деяких формах енцефаліту.

Заїкуватість – порушення темпо-ритмичної організації мови, обумовлене судорожним скороченням м'язів мовного апарату і хaрaктеризується чaстим повторенням звуків, складів, слів або чaстими зупинками або пaузaми.

Шепелявість – недорозвинення мови при нормальній будові мовного апарату, що проявляється неправильною вимовою свистячих («з», «с», «ц») і шиплячих («ж», «ч», «ш», «щ») звуків, обумовлена дефектом розташування зубів (наявність щілини між передніми зубами), недостатньою рухливістю мови, приглухуватістю й іншими причинами.

Гаркавість – порушення артикуляції при вимові звуку «Р», що характеризується вібрацією язичка або всього краю м'якого неба.

Дослідження хворого проводиться відповідно до алгоритму діагностичного пошуку рухово-вольових порушень.

1 етап. Мета: виявити скарги, найчастіше в родичів, що свідчать про порушення у хворого вольових дій. Найчастіше родичі відзначають, що хворий став бездіяльним або занадто діяльним, невгамовним, метушливим. Нерідко говорять, що він гримасує, дуріє, у школі порушує дисципліну, не виконує інструкцій, грубить. Іноді це скарги на застиглість у одній позі чи безглузде повторення того самого руху. Як правило, сам хворий не висловлює скарг на порушене поводження.

2 етап. Мета: уміти виявити методом об'єктивного спостереження рухових та вольових порушень. Для цього необхідно почати з хворим бесіду і намагатися вести її в плані виявлення скарг, збирання анамнезу життя і хвороби. У процесі бесіди хворий може відповідати односкладово формально, типу - "так", "ні", "не знаю", з великими паузами між питанням і відповіддю, без виразних змін міміки, пантомімічно може бути майже нерухомим, що свідчить про зниження вольової активності (гіпобулії або абулії).

Багатослівність, надлишкова яскравість міміки, залучення жестів для підкреслення мови - чіткі ознаки гіпербулії. Якщо ви бачите, що хворий не утримується на місці, швидко ходить по кімнаті, змахує руками під час бесіди, голосно кричить, - це значить, що гіпербулія досягла ступеню мовно-рухового збудження.

Зверніть увагу на змістовну обґрунтованість і умотивованість рухів, міміки. Якщо хворий робить безглузді рухи, непотрібні для доказу його думки, безглуздо гримасує поза зв'язком зі змістом бесіди або повторює той самий непотрібний рух (розгойдується зі сторони убік, потирає долонями поверхню стегон, тім'я, робить обертальні рухи пальцями рук), спробуйте звернути його увагу на непотрібність цих дій, або запитайте про їхню причину, доцільність. Відсутність розумних обґрунтувань безглуздих дій або тимчасове їхнє припинення і швидке поновлення - ознака наявності патологічного перекручення вольових дій – парабулій – у формі стереотипії.

Іноді хворий взагалі не доступний бесіді. Він нерухомий, обличчя нічого не виражає, інструкцій не виконує. Це свідчить про стан кататонічного ступору, що також відноситься до парабулічних порушень. Невмотивоване невиконання інструкції - пасивний негативізм. Здійснення протилежних дій або протидій - активний негативізм.

Працюючи у відділенні, наблюдайте, як їсть хворий. Якщо сам не їсть, але не пручається годівлі з ложки - це підтверджує ваше припущення про те, що негативізм - пасивний. Якщо хворого можна нагодувати тільки насильно - через зонд – активний.

3 етап. Мета: навчитися групувати симптоми рухово-вольових порушень у синдром. Продумайте зв'язок симптомів один з одним.

1. Зниження активності, сумна міміка, відсутність безглуздих вчинків і збереження необхідної в житті цілеспрямованої діяльності свідчать про депресивний синдром.

2. Виявлення гіпобулії, що супроводжується байдужою мімікою і безініціативністю, свідчить про апато-абулічний синдром.

3. Ступор, негативізм, мовчання і вмирання в незручній позі - кататонічний синдром.

4. Пустотливість, придуркуватість, розірваність мислення, неадекватність емоцій, манірність хворих (жести, гримаси), імпульсивність - гебефренічний синдром.

5. Прискорений темп мови, надлишкова рухова активність, підвищений настрій, яскрава розумна міміка - маніакальний синдром.

6. Іноді зниження вольової активності супроводжується швидкою виснажуємістю уваги, яку можна виявити методом Шульте чи Анфимова, а також симптомами емоційної лабільності. Це свідчить про невротичний синдром.

Психофізіологічні й нейропсихологічні основи розладів эфекторної сфери.

Мотиваційно-вольова діяльність, вольовий контроль багато в чому пов'язані з рівнем активації префронтальної області кори, при руйнуванні (порушенні нейронної структури) якої спостерігається втрата ініціативи в цілому. При шизофренії, при якій спостерігається зниження вольової сфери, кровоток у префронтальній області кори ослаблений. Такі хворі демонструють малу кількість самоініцііруемої мови, незважаючи на гарне розуміння чужої мови.

Різноманітні форми ступору обумовлені процесом гальмування різної інтенсивності. Якщо гальмування з кори головного мозку поширюється на підкірку й основу мозку, то наступає ступор, при якому відсутня рухова продукція. Це гальмування є охоронним, тому що воно обмежує або зовсім виключає (охороняє) роботу різних кліток мозку.

Інтенсивністю та екстенсивністю гальмування визначаються різні застиглі пози хворого. При гальмуванні в корі головного мозку без гноблення мозкових структур, що лежать нижче, відзначається автоматична підкоряємісь (воскова гнучкість).

В основі патогенезу кататонічного стану по І.П. Павлову, лежить розлите гальмування в корі головного мозку, що поширюється на підкіркові центри, а різні фази цього гальмування обумовлюють такі розлади, як негативізм, зміна м'язового тонусу й посилення підкіркових реакцій. Перехід кори головного мозку в ультрапарадоксальну фазу також приводить до появи негативізму, а розвиток у мовно-руховий зоні кори парадоксальної фази (зміна стану збудливості нервових структур, при якому сильні подразники викликають слабку відповідну реакцію й навпаки) обумовлює мутизм. Розлите гальмування в корі, що приводить до розгальмовування підкірки, є причиною виникнення эхолалії та эхопраксії. Виникнення очага патологічного застійного збудження в корі головного мозку на тлі гальмування в області коркового відділу рухового аналізатора веде до стереотипії.

Імовірно, різні імпульсивні дії пов'язані з ослабленням процесу гальмування, хоча їхня патофізіологічна сутність ще повністю не з'ясована. Потяга, безумовно, є функцією підкірки, а їхні розлади зв'язані як зі зниженням тонусу кори головного мозку, так і з порушенням відповідних підкіркових центрів, які не контролюються й не стримуються корою.

Більш докладні дані про клінічне вираження описаних феноменів знаходяться у відповідних розділах посібників із психіатрії. У додатку 2 приведено граф логічної структури теми. Засвоївши приведений матеріал, проконтролюйте ступінь його засвоєння, вирішивши наступні завдання. Якщо Ви зазнаєте труднощіву рішенні, зверніться до еталонів правільних відповідей у додатку 3. Якщо Ви вирішили завдання невірно, повторно прочитайте главу посібника та літературу. Завдання №50-52 пропонується вирішити самостійно.

Завдання № 49. Хворий І., 18 років, учень технікуму. Останні три ночі не спить, чогось боїться, матері своїх переживань не розкриває. Сьогодні зненацька підхопився зі стільця, вибив скло у вікні, вискочив на вулицю і кинувся бігти. При спробі зупинити його і посадити в машину швидкої допомоги активно пручався. У дорозі зненацька накинувся на санітара, кричав: "Це бандит, тримайте його". Психічний стан: психічному контакту не доступний, на питання не відповідає, у щось удивляється, на обличчі періодично з'являються вираження страху, здивування. Сказав лікарю: ''Навіщо вони тут? Проженіть їх!" Дослідженню соматичного стану активно пручається. Соматичний стан: тіло покрите потом, температура 37,1°С, РS-120 уд. у хв, ритмічний.Неврологічний стан: виражений тремор пальців рук. Кваліфікуйте рухово-вольові порушення:

A. Гіпербулія

B. Гіпобулія

C. Абулія

D. Каталепсія

E. Стереотипія

Завдання № 50. Хворий малорухливий, позбавлений власної ініціативи, зі своєї ініціативи не починає ніякої справи, однак дані йому інструкції і доручення матері, близьких, лікаря виконує цілком. У результатах діяльності не зацікавлений. Емоційні реакції на навколишнє виявляє зрідка. Який симптом порушення волі виявляє хворий?

A. Абулія

B. Гіпобулія

C. Гіпербулія

D. Негативізм

E. Імпульсивність

Завдання №51. Хвора 33 років, на психічний розлад страждає з 8 років. З анамнезу відомо, що родила 2 дітей, яких катувала, виганяла на вулицю, позбавляла їжі, у зв'язку з чим була позбавлена материнських прав. Останні 3 роки знаходиться в психіатричній клініці. Останні півроку лежить в ембріональній позі, тонус згиначів різко підвищений, продуктивному спілкуванню недоступна. Біля місяця назад раптово підхопилася, накинулася зі стільцем у руках на мед.сестру, била і трощила все навколо себе. Кваліфікуйте порушення рухової активності

A. Імпульсивність

B. Стереотипія

C. Гіпобулія

D. Гіпербулія

E. Ехопраксія

Завдання № 52. Хворий скаржиться на "постійні думки про те, як я ходжу", болісно аналізує руховий акт, що призводить до неможливості ходити, спроби позбутися від цих міркувань марні. У структурі якого синдрому зустрічаються виявлені порушення?

A. Депресивний

B. Астенічний

C. Апато-абулічний

D. Обсесівний

E. Параноїдний

Література:

1. Лекція „Патологія емоцій та волі” проф. В.А.Абрамова.

2. Загальна психопатологія. Навчальний посібник под ред. проф. В.А.Абрамова. 3-е видання. -– Донецк, 2005. – с.6-38.

3. Психіатрія. Підручник під ред. проф. О.К.Напреєнко. – Київ, 2001. – с.77-122.

Дата добавления: 2014-12-26