Расширяющие и оттесняющие инструменты

Инструменты для расширения ран используют во время операции, когда после первого разреза необходимо остановить кровотечение и осмотреть рану, для чего требуется развести ее края. В дальнейшем по ходу операции ассистенты стремятся созвать хирургу наилучший доступ и видимость. Для этой цели в хирургии применяют, различные инструменты, с помощью которых раз­двигают края раны, оттесняют отдельные органы и ткани, обеспечивая таким образом необходимые условия работы. Наиболее употребительными и простыми инструментами для расширения ран служат крючки хирургические:

- зубчатые (по Фолькману) (рис.35, А) выпускают острые (1) и тупые (2), двух-, трех- и четырехзубчатые (а, б, в); изготовляют из нержавеющей стали 30X13; острые крючки применяют для удержания более плотных тканей, тупые накладывают на более нежные; крючки острые трех- и четырехзубчатые выпускают двух размеров: малые и средние; крючки тупые четырехзубчатые выпускают трех размеров: малые, средние и большие; инструмент должен обладать достаточной прочностью на изгиб, так как нередко усилие при растяжении тканей раны достигает 12—15 кгс; имеют рациональной формы рукоятку, позволяющую прочно фиксировать инструмент в руке (указательный палец пропускается через кольцо) - и удерживать его в продолжении всей операции; поверхность полируют до зеркального блеска.

Испытания упругости ипрочности крючков производят путем подвешивания груза к ручке крючка из расчета: для малых крючков —1,5 кг на зубец, для средних и больших — 2 кг. Крючок при этом опирается на плоскость. В результате испытания зубцы не должны иметь остаточной деформации;

- пластинчатые (3) предназначены для разведения краев раны, отведения крупных кровеносных сосудов и разведения мягких тканей: крючки двусторонние и выпускают нескольких размеров; самый длинный (длина 215 мм) - пластинчатый по Фарабефу имеет один конец загнутый на длине 30 мм, второй—на длине 50 мм; изготовляют из листа нержавеющей стали толщиной 2 мм с гладкой, обработанной до блеска поверхностью.

Рис. 35. Оттесняющие и расширяющие инструменты

Аналогичные крючки под названием пластины парные по Фарабефу меньшей длины (156 мм) с вылетом концов 22 и 32мм выпускают по две штуки. Они служат для двухстороннего расширения ран. Кроме указанных, выпускают крючки пластинчатые для диафрагменного нерва, двухсторонние, длиной 150 мм и несколько уже. Крючки еще меньшей длины (125 мм) и ширины 10 мм входят в набор для операций на кисти при контрактурах Дюпюитерена. Крючки испытывают на упругость подвешиванием груза 5кг. В результате испытания концы крючков не должны давать остаточной деформации.

Зеркала (рис.35,Б) служат для расширения полостных ран и естественных каналов. Применяют в медицине с давних времен при гинекологическом, ректальном и др. осмотрах. Главное требование к зеркалам - гладкая, отполированная до блеска поверхность, отражающая свет, что весьма важно для дополнительного местного освещения оперируемой полости. Материалом для изготовления зеркал служит нержавеющая сталь 12Х18Н9 или 20Х13Н4Г9. Твердость после термической обработки должна составлять HRC 30...35 единиц. Края инструмента должны быть закруглены и притуплены, а поверхность гладко отполирована. Испытания прочности зеркал производят путем поднятия на нем груза массой до 10 кг, при этом рабочая часть зеркала не должна разгибаться. Ниже перечислены зеркала, применяемые в общей хирургии:

- брюшное Дуайена (а) предназначено для разведения краев брюшной стенки при операциях в брюшной полости; рабочая часть имеет седловидную, форму, что обеспечивает более щадящее действие на ткани, даже при сильном их натяжении, и более широкое разведение краев раны; рукоятка устроена по типу зубчатых крючков; выпускают двух размеров: с шириной рабочей части 60 и 100 мм;

- печёночное (б) служит для отведения и удержания печени при брюшных операциях с целью ее фиксации или защиты, я также для улучшения, подхода к оперируемому органу; имеет рабочую часть в виде плоской узкой (ширина 36 мм) лопатки с закругленными краями, укрепленной в рукоятке под углом 120°, длина 285 мм, ширина 65 мм; аналогично зеркалу Дуайена, но несколько длиннее; выпускают трех размеров: с величиной вылета 70, 100 и 130 мм;

- для почек (в) предназначено для расширения раны мочевого пузыря, а также для отведения (ширина 29 мм с вылетом 100 мм) и подъема (ширина 12 мм с вылетом 26 мм, изогнутое по радиусу) почек;

- почечное Федорова предназначено для оттеснения мягких тканей с целью обнажения почки и почечной лоханки при операции в этой области; рабочая, часть расположена под углом. 120° к рукоятке и имеет дугообразный изгиб, благодаря чему представляется возможным, обнажить глубоко расположенный орган и меньше травмировать при этом мягкие ткани; изготовляют из нержавеющей стали 20X13 или из титанового сплава ВТ1-0; последние более долговечны;

- для отведения легкого (г) предназначено для отведения легкого при операциях на пищеводе; лопатка перфорирована прорезями, для предотвращения соскальзывания легкого; выпускают двух размеров: узкое (ширина 125 мм) и широкое (ширина 150 мм);

- для сердца (д) предназначено для оттеснения сердца при операциях в грудной полости; изготовляют гибко-упругим, из нержавеющей стали; оконечная часть обрамлена для жесткости полоской или валиком из нержавеющей стали 30X13, которая прикрепляется, к полотну зеркала заклепками; выпускают трех размеров: 160X50, 112X40 и 70X40 мм;

- универсальное (е) предназначено для разведения краев ран при проведении операций в грудной и в брюшной полости; в отличие от любых зеркал, удерживаемых ассистентом в руке, закрепляется на операционном столе и оттягивается с помощью шнура, перекинутого через блок, имеющий ручку вращения и храповой механизм, который стопорит блок в нужном положении;

- двустворчатое (ж) предназначено для расширения естественных каналов и полостей (прямая кишка, влагалище, нос); в общей хирургии применяют ректальное зеркало, створки которого разводятся с помощью гайки и винта), а сводятся пружиной; рабочие губки тщательно отполированы; изготовляют из стали 30X13.

Выпускавшиеся ранее светящиеся зеркала из оргстекла в настоящее время не выпускают в связи с их малой долговечностью и трудностями стерилизации. Их функции выполняют эндоскопические приборы (см. главу XV).

Ранорасширители (рис.36, А) используют для разведения краев ран в брюшной и грудной полостях при соответствующих операциях. Они представляют собой двусторонние зеркала, не требующие держания их во время операции, что, несомненно, удобно во многих случаях. Применяют следующие типы ранорасширителей:

- двуствopчатый с кремальерой (г) имеет два съемных зеркала; кремальера обеспечивает автоматичность действия расширителя; при необходимости оттянуть угол раны, где нередко выпирают ткани, применяют ранорасширитель трехстворчатый того же типа, снабженный дополнительным съемным зеркалом;

- без кремальеры двух- и трехстворчатый (б) удерживает края раны разведенными, вследствие образующегося от давления тканей перекоса подвижных стоек и ползунков по отношению к стержню (самоторможение); стержень имеет квадратное; сечение, на которое устанавливается и фиксируется третье съемное зеркало;

- для ребер винтовой (в) позволяет при разведении раны развить значительные усилия при минимальной резекции ребер, например достичь хорошего обнажения и подхода к органам грудной полости; является автоматическим - самодержащим; при приемке обращают внимание на исправность резьбового соединения;

- реечный (г) получил широкое применение при торакальных операциях и операциях на позвоночнике и почках; выпускают семь типоразмеров; подобно винтовым расширителям является мощным, легко разводит ребра при операция; на легких и сердце; губки окончатые или с рядом отверстий; изготовляют из нержавеющей стали 30X13;

- с органоудерживателем (д) применяют при операциях в брюшной полости, помимо крючков размером 38X75 мм, имеет сменные желобчатые зеркала: малые и большие (ширина 60 мм), предназначенные для оттеснения печени;

Рис. 36. Ранорасширители, пластинки, ретракторы.

- детский (е) применяют при операциях в брюшной полости у детей; позволяет раздвинуть края раны до 90 мм; в установиленном положении удерживается храповым механизмом.

Простые оттесняющие инструменты (рис.36, Б) широко применяют для оттеснения и защиты органов и тканей.

Пластинка для оттеснения внутренностей (а) применяется при зашивании брюшной раны и в ряде случаев имеет, преимущества перед лопаточкой Буяльского (см. ниже) особенно при оттеснении крупных органов (печень, желудок, селезенка и др.); обладает значительными размерами; при отодвигании и защите брюшных органов надежно предупреждает их выскальзыванием; изготавливают из латуни Л-62 или нержавеющей стали 20Х13;

лопаточка Буяльского (б) служит для оттеснения и защиты внутренних органов (желудок, сальник, кишечник и др.) при наложении швов на брюшную рану, а также для оттеснения мягких тканей при остеотомии; изготовляют из нержавеющей стали 30X13; общая длина 212 мм; имеет соединенную с рукояткой лопаточку с ровной, гладкой, выпуклой поверхностью и закругленными краями.

Кроме описанной лопаточки, промышленность выпускает лопатку удлиненную (длина 300 мм).

Ретрактор ампутационный (рис.36, В) служит для оттягивания и защиты мягких тканей от повреждения пилой при ампутации конечностей; состоит из двух чашеобразных створок, соединенных с помощью шарнира, что позволяет фиксировать в различных положениях одну створку по отношению к другой; в центра створок имеются полукруглые вырезы, которые при сведении створок в рабочее состояние образуют замкнутое отверстие желаемых размеров для прохождения кости; изготовляют из нержавеющей стали;

Роторасширители служат для принудительного раскрывания рта, например при ингаляционном наркозе. Промышленность выпускает два типа роторасширителей; (pиc,37, А), а также языкодержатель (рис.37, Б):

- роторасширитель с кремальерой (а) имеет изогнутые губки, благодаря которым его введение и положение во рту более удобно; выпускают четыре типа с различным изгибом, длиной от 125 до 190 мм;

- винтовой (б) более простой конструкции; позволяет получить плавное медленное раскрытие рта;

- языкодержатель Матье (б) служит для извлечения и удержания языка; устроен по типу зажимных инструментов сгубками окончатой формы, имеющими поперечную насечку на рабочей поверхности; для предупреждения травмы языка в связи с его значительной толщиной губки при запирании на первый зубец кремальеры не приходят в соприкосновение. Выпускают языкодержатели для детей (а).

Изготовляют из стали 30X13. При приемке особое внимание обращают на то, чтобы насечка на губках была ровной с притупленными вершинами зубчиков. Испытание на эластичность производят путем сжатия между губками стержня сечением 10X10 мм; при этом усилие замыкания на первый зубец кремальеры не должно превышать 1-2,5кгс.

Шпатели (рис.37. В) используют для оттеснения языка при осмотре полости рта. Они представляют собой гладкие пластинки с отверстиями (б) или без них (а). Изготовляют из прочной нержавеющей стали. Шпатели имеют толщину всего 2 мм и тем не менее должны быть упругими и негнутьсяпри употреблении. Шпатели должны быть хорошо отполированы, не иметь царапин, кромки их должны быть закруглены.. Выпускают шпатели предохранительные (в), служащие для оттеснения тканей, например при операциях на кисти при контрактуре Дипюитрена. Аптечные работники используют шпатели для расфасовки лекарственных мазей. Для этой цели выпускают шпатели аптечные (г) двусторонние длиной 180 и 250 мм.

Рис. 37. Роторасширители, языкодержатели, шпатели.

Рис. 37. Роторасширители, языкодержатель, шпатели.

Дата добавления: 2014-12-27