Хитрости ремесла. Существует большой выбор эндотрахеальных трубок, отвечающих различным требованиям

МЕТОДОЛОГИЯ

Существует большой выбор эндотрахеальных трубок, отвечающих различным требованиям. Однако всё, что нужно в ургентной ситуации, - это простая и недорогая одноразовая пластиковая трубка.

Чаще всего в клинической практике используют эндотрахеальную трубку из поливинилхлорида, снабженную манжетой "большого объема/низкого давления", что позволяет уменьшить давление на слизистую оболочку трахеи.

Выбор трахеальной трубки обычно определяется ее внутренним диаметром, ограничивающим воздушный поток. Внешний диаметр зависит от внутреннего размера трубки и толщины ее стенки, которая варьирует в зависимости от производителя. У взрослых внешний диаметр трубки определяется размером голосовой щели, в то время как у детей основным лимитирующим фактором является подскладочная область на уровне перстневидного хряща. Внутренний диаметр трубок колеблется от 2,5 до 9,0 мм, разница в размерах составляет 0,5 мм.

Материал трубки имеет маркировку Z-79 (Комитет Z-79 по анестезиологическому оборудованию Института стандартов США) или IT (тестированная имплантация), свидетельствующую о том, что материал не содержит токсичных или раздражающих веществ.

Стенка трахеальной трубки содержит рентгеноконтрастную полоску, которая помогает рентгенологически определить положение дистального конца трубки после интубации.

Большинство эндотрахеальных трубок снабжено "глазком Мерфи", который предназначен для того, чтобы проводить воздух при обструкции трубки о трахеальную стенку.

• Интубацию трахеи можно проводить по разным показаниям: например, для механической вентиляции легких (при черепно-мозговой травме), профилактики аспирации крови (при кровотечении из дыхательных путей) или желудочного содержимого (при потере сознания). В зависимости от ситуации могут потребоваться различные дополнительные приемы; в частности, компрессия на перстневидный хрящ у больных в бессознательном состоянии с полным желудком с целью предотвратить аспирацию желудочного содержимого.

• Подумайте, нет ли необходимости ввести какие-либо препараты, чтобы облегчить интубацию? Пациент в полубессознательном состоянии может препятствовать введению ларингоскопа или эндотрахеальной трубки. Если ситуация требует седации или наркоза, лучше вызвать анестезиолога, который поможет справиться с этой задачей.

• В качестве альтернативы можно интубировать трахею через нос, но этот сложный навык требует большого опыта. Никогда не следует делать это впервые, когда необходимо экстренно восстановить проходимость дыхательных путей.

• Всегда проверяйте всё необходимое оборудование перед использованием. Лампочка ларингоскопа может перегореть, манжета эндотрахеальной трубки может быть перфорирована, а электроотсос отключен от сети. Всё это может обусловить задержку интубации и развитие гипоксии.

• Включите электроотсос и положите его под подушку пациента. Если необходима аспирация желудочного содержимого или крови из ротоглотки, наличие под рукой отсоса сбережет драгоценные секунды.

• Во время интубации пациент не дышит и чрезвычайно подвержен гипоксии. Поэтому обезопасьте себя, проведя пациенту преоксигенацию 100% кислородом через лицевую маску в течение 3 мин. За счет создания надежного резерва кислорода в легких можно продлить безопасное время апноэ на 3 мин (до преоксигенации 3 л воздуха содержат 3? 21% = 0,65 л кислорода по сравнению с 3 л после преоксигенации).

• Для взрослых мужчин применяют трубку с внутренним диаметром 8 мм, а для взрослых женщин - с диаметром 7 мм.

• У детей младше 8 лет, как правило, применяют эндотрахеальные трубки без манжеток. Размер трубки у детей можно определить по формуле:? = возраст: 4 + 4. Глубину стояния трубки на уровне резцов можно рассчитать по формуле y = возраст:2 + 12. Взрослым мужчинам эндотрахеальную трубку следует вводить на глубину 24 см на уровне резцов, женщинам - до метки 22 см, хотя это приблизительные значения. Проведите аускультацию обоих легких, чтобы убедиться, что трубка находится в трахее, а не прошла за киль. В сомнительных случаях положение трубки можно определить при помощи рентгенографии грудной клетки.

• В положении, именуемом "вдыхание утреннего воздуха", дыхательные пути приблизительно выстраиваются в одну линию. Представьте себе, что шея имеет только два сустава: нижний, сочленяющийся с грудной клеткой (он должен быть согнут), и верхний, сочленяющийся с головой (он должен быть разогнут). Наиболее эффективно этого можно добиться при помощи небольшой подушки, но помните: две подушки - это слишком много!

• ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ! Избегайте движений в шее у пациента с доказанной или предполагаемой травмой шейного отдела позвоночника.

• При необходимости нажимайте на перстневидный хрящ (прием Селлика (Sellick) - см. анимацию). Суть приема заключается в том, что во время интубации трахеи Ваш помощник оказывает давление на перстневидный хрящ до тех пор, пока эндотрахеальная трубка не окажется в трахее. Цель приема Селлика - прижать пищевод между перстневидным хрящом (единственная анатомическая структура дыхательных путей, имеющая форму замкнутого хрящевого кольца) и телом VI шейного позвонка, и тем самым предупредить рефлюкс желудочного содержимого в гортань. Не применяйте прием Селлика во время рвоты, так как это может привести к разрыву пищевода.

• Задержите дыхание, когда начинаете интубацию. Когда Вы захотите вдохнуть, тогда же это понадобится и пациенту! В случае неудачи прекратите дальнейшие попытки и возобновите масочную вентиляцию.

• Если Вы видите вход в гортань, но не можете провести эндотрахеальную трубку из-за того, что ларингоскоп закрывает поле зрения или мешают зубы, сначала интубируйте трахею бужом, а затем по нему проведите эндотрахеальную трубку. В этому случае вы приобретете опыт интубации с бужом и в будущем с его помощью сможете интубировать трахею, даже не видя входа в гортань.

• Всегда держите в уме запасной план на случай неудавшейся интубации. В зависимости от опыта это может быть постановка ларингеальной маски, крикотиреотомия или, в крайнем случае, экстренная трахеостомия, выполненная хирургом. Не тратьте времени на безуспешные попытки! Если не удалось интубировать трахею после двух попыток, начните масочную вентиляцию 100% кислородом и позовите на помощь более опытных коллег.

• Зафиксируйте трубку при помощи пластыря или бинта. Понадобится всего лишь одна случайная экстубация, чтобы фиксация трубки стала намного надежнее!

• Убедившись, что эндотрахеальная трубка установлена правильно, необходимо определить дальнейшую лечебную тактику. Станет ли больной дышать самостоятельно или (что случается гораздо чаще) нуждаться в искусственной вентиляции легких? Интубированный пациент должен лечиться в условиях отделения интенсивной терапии. Поэтому свяжитесь с реаниматологами, чтобы получить рекомендации относительно дальнейших действий.

Дата добавления: 2015-04-24