Боль и аналгезия

4.1.8.1 Рецепция боли у низших позвоночных и применение анальгетиков

Если в хирургии высших позвоночных аналгезия является необходимой частью анестетического протокола и затем, как правило, применяется при ведении постоперационных больных, то для рептилий специальные аналгезирующие препараты применяют редко. Это связано с тем, что препараты многих фармакологических групп (например, ненаркотические аналгетики) не вызывают у этих животных терапевтического эффекта в общепринятых дозах, для других препаратов эти дозы приближаются к токсическим, и существует большой риск видоспецифических реакций. Кроме того, сложно дифференцировать поведение у рептилий, испытывающих боль. Вместе с тем у рептилий, как и у млекопитающих, механизмы, модулирующие боль, вызывают соответствующие поведенческие реакции на болезненные стимулы. При этом в ответ на стимулы, близкие к пороговым, активность обычно возрастает, как и у высших позвоночных (защита, агрессия, вокализация, избегание и т.д.), и наоборот, в ответ на болезненные стимулы, вызванные повреждением, активность снижается. У рептилий физиологические стрессовые реакции аналогичны и включают сужение сосудов, повышение частоты сердечных сокращений и систолического объема, понижение тонуса кишечника и мочевого пузыря, эндокринные реакции, приводящие к нарастанию катаболических процессов и снижению СКФ почек. Ноцицептивная стимуляция мозга также усиливает симпатические реакции, в результате чего увеличивается вязкость и время свертывания крови, фибринолиз и агрегация тромбоцитов. У большинства экзотических видов боль и связанный с ней стресс вызывают иммуносупрессию, увеличивают время заживления ран, снижают потребление воды и корма и вызывают в итоге вторичные проблемы, такие же, как при синдроме дисадаптации: язвы желудка, парез кишечника, трофические язвы, стаз уратов в почках, шок и даже смерть (Bradley, 2001). Такие явления часто сопровождают травмы, хирургические вмешательства и другие болезненные процедуры.

Наши эмпирические представления о рептилиях, как о животных, не испытывающих боли (или, по крайней мере, имеющих значительно более высокие болевые пороги) основаны, наверно, на способности многих видов впадать в торпидные состояния даже без болезненных стимулов. К этому способны многие зимующие или ныряющие виды. Такие животные могут впасть в торпидити, т.е. состояние полного замирания всех физиологических функций, включая видимое дыхание и сердцебиение, практически на сутки. В таком состоянии некоторые ящерицы, например, крокодиловый шинизавр, способны сутки пролежать на дне водоема под водой, и уж тем более никак не реагировать на болезненные стимулы. На самом деле анестезия таких животных плохо управляема, чему я, к сожалению, имел нимало подтверждений в собственной практике. Кроме того, мы знаем, что многие рептилии имеют очень плохую термальную чувствительность кожи, и способны получить ожог третьей степени, устроившись на нагревательном приборе. На самом деле термальная чувствительность у них существует, просто зоны терморецепторов обычно располагаются ближе к голове и хвосту, а не на коже брюха или спины. В повышении болевых порогов, также как и в развитии торпидных состояний у рептилий и амфибий, большую роль играют эндогенные опиаты. Особенно эффект эндогенных опиатов выражен у зимующих видов. Так, у адаптированных к холоду амфибий налоксон-реверсивные болевые пороги достоверно выше, чем у теплолюбивых видов (Macklin, 1999). В ответ на фиксацию или лабораторные стрессы многие рептилии и амфибии показывают стресс-индуцированную аналгезию, которую не удается блокировать налоксоном. В коже амфибий существует по крайней мере четыре независимых афферентных нервных пути, передающих стимулы от слабых до сильно болезненных. Кроме того, амфибии имеют хорошо развитую эндогенную опиатную систему, в связи с чем экспериментальное назначение опиоидных препаратов вызывает доза-зависимое повышение болевых порогов у неанестезированных животных. Недавно было показано, что большая доля опиоидных рецепторов в тканях мозга амфибий относится к каппа-подобным рецепторам (Macklin, 1999). Более того, опиаты, избирательно влияющие на мю-, дельта- и каппа-рецепторы у млекопитающих, сходным образом влияют и на амфибий, которым, впрочем, требуются гораздо более высокие дозы. Фармакокинетика и видовая чувствительность к опиатам у рептилий также в значительной степени варьирует. К сожалению, обзорных работ об их ноцицептивной чувствительности пока не существует. Вместе с тем, некоторые препараты у них вызывают соматическую анальгезию без выраженной седации. У некоторых водных черепах, так же как и у амфибий, два альфа-2-миметика, клонидин и дексмедетомидин вызывают аналгетический эффект, подверженный реверсии йохимбином и атипамизолом, причем без выраженной седации. Кетамин вызывает похожий эффект у млекопитающих по нескольким предполагаемым механизмам, а у рептилий и амфибий он заметно блокируется налоксоном. Действие других анальгетиков пока остается не изученным, однако понятно, что ни гипотермия, ни торпидные состояния, ни влияния стресса не вызывает у рептилий уровня анальгезии, достаточного для болезненных вмешательств.

В клинической практике анальгетики назначают рептилиям при применении инвазивных процедур, во время хирургических вмешательств, постоперационным больным и при генерализованных заболеваниях, сопровождаемых с болевым синдромом, как компонент консервативной терапии.

При хирургических вмешательствах для достижения анальгезирующего эффекта обычно требуются более высокие дозы наркотических анальгетиков, чем для потенцирования наркоза, а в случае инъекционного мононаркоза диссоциативными анестетиками – наоборот, некоторое уменьшение дозы. В каждой ситуации связанной с болью, реализуется несколько проводящих путей, и задействуются различные медиаторы и нейрорецепторы. Поэтому использование анальгетиков и блокаторов из разных фармакологических групп обычно дает синергичный эффект при одновременном уменьшении доз препаратов. При анестезии млекопитающих схему подбирают по индивидуальному протоколу в зависимости от основного диагноза, общего состояния, предшествующего лечения и клинического ответа, комбинируя различные классы анальгетиков (мультимодальная терапия). Те же принципы, вероятно, должны действовать и при анальгезии рептилий. Например, при кровотечениях, чреватых кровопотерями и гиповолемией – гастритах, энтеритах, язвенной болезни, недостаточности печени и почек, гипотензии – прием нестероидных противовоспалительных средств может быть противопоказан. Как и при анальгезии других животных, не следует одновременно назначать препараты из одной фармакологической группы и лучше избегать пролонгированных курсов.

При назначении опиоидных препаратов следует учитывать их короткий срок действия (при курсовом применении) и избегать назначения их пациентам с гипотензией. При комбинировании их с ингаляционными и диссоциативными анестетиками дозу последних следует уменьшить.

Дозы анальгетиков для рептилий чаще всего подбирают эмпирически из клинической практики и назначают схему только для конкретного или близкого вида, очень редко – основываясь на данных фармакокинетики. При применении таких препаратов возможны видоспецифичные реакции, а кроме того, дозы значительно варьируют среди основных отрядов рептилий, а также у водных и сухопутных видов. Общее состояние пациента и, прежде всего, статус гидратации и температура оказывают значительное влияние на фармакокинетику анальгетиков. Поэтому во многих справочниках рекомендуются очень широкие диапазоны доз для отдельных видов рептилий, которые определяют скорее не дозу, а ее порядковое значение. При работе с плохо изученными видами всегда следует начинать с минимальных доз.

В современной практике для рептилий применяют в основном нестероидные противовоспалительные средства и опиаты (см таблицу). В нашей практике мы сейчас используем, как правило, буторфанол (Moradol) и карпрофен (Rimadyl). Буторфанол в рекомендуемых дозах может удлинять восстановительный период после кровавых операций, или у пациентов с гипотензией. При назначении этого препарата важно соблюдать температурный режим, как при операции, так и в восстановительный период. В дозах более 2 мг/кг он может вызывать седативный эффект у ослабленных пациентов. Мы наблюдали его у игуан и йеменских хамелеонов. Подробнее о дозах для конкретных видов рептилий можно узнать в некоторых статьях и пособиях (Bennett, 1998; Carpenter, et al, 2001; Fronefield, 2000; Heard, 2001; Johnson-Delaney, 1996; Mathews, 2000; Ripley, 1998). Альтернативные методы терапии боли, такие как акупунктура, массаж, магнитотерапия, рефлексотерапия, физиотерапия, гомеопатия, применяют и для рептилий в некоторых зарубежных (Bradley, 2001) и отечественных клиниках. Мне трудно судить об этом, так как по данному поводу отсутствуют какие-либо публикации. Думаю, что, по крайней мере, при хирургических заболеваниях такие методы малоэффективны, хотя мы успешно применяем их для некоторых постоперационных больных. Траумель (гомеопатический комплексный препарат фирмы Heel) при использовании местно, парентерально или внутрь постоперационным больным, по нашему впечатлению, иногда снимает у последних болевой синдром.

4.1.8.2 Поведение, связанное с болью.

Как и при любой терапии, об успехе применения анальгетиков свидетельствует возвращение животного к нормальному поведению, позе, питанию и дефекации. При любых болезнях или процедурах, вызывающих боль у млекопитающих, следует предполагать аналогичный компонент и у рептилий и учитывать это при терапии.

Существует мнение, что у животных, являющихся, как правило, жертвами, агонистическое поведение при боли проявляется редко, чтобы «не демонстрировать себя хищникам в качестве больного животного» и наоборот, преобладает поведение затаивания, то есть статические позы или даже торпидити. Это усложняет диагностику болевых состояний. Кроме того, на приеме животные могут вести себя иначе, чем в домашнем террариуме – особенно, ночные виды. Поэтому следует больше внимания уделять наблюдениям владельца, так как часто важны изменения именно индивидуального поведения, а кроме того, по возможности нужно смотреть, как ведет себя животное на столе без фиксации.

Характерные нарушения нормального поведения можно наблюдать не только при болевом синдроме, но и при многих общих заболеваниях, хотя в этом случае все равно нельзя исключить болевой компонент. Обычно к таким нарушениям относятся:

· Анорексия, закрытые глаза,

· Атипичные позы (например, изгибание тела дорзально или в бок, поднимание или вытягивание головы),

· Повышенная подвижность, повышенная настороженность,

· Манежные движения, изменения окраски (стрессовая окраска),

· Гиподинамия, замкнутость и скрытность, избегание обогрева,

· Летаргия (при этом животное сохраняет неподвижность вне обогрева долгий период времени),

· Царапанье конечностью или сокращения мышц в области болевых ощущений,

· Агрессия у пассивных в норме особей, внезапные конвульсии или элементы агрессии (например, хлестание хвостом) у одиночно содержащихся ящериц,

· Дисфагия, аэрофагия, вызывающая вздутие желудка,

· Болезненность и напряжение мышц при пальпации (например, брюшной стенки),

· Хромота и атаксия

Об успехе терапии свидетельствует исчезновение таких симптомов. Например, после целиотомии игуаны иногда выгибают спину и «носят» брюхо над грунтом, либо выгибают тело в бок, в сторону, противоположную наложенным швам (при косом парамедианном доступе). Это поведение обычно купируется двумя – тремя дозами карпрофена.

Болевой синдром иногда сопутствует некоторым заболеваниям. При этом элементы агонистического поведения обычны при острых локальных болях, например, при брыжеечной и почечной колике, травмах, некрозах, циститах и уролитиазе, ожогах, панкреатите, метиоризме, пододерматитах, подагре. И наоборот, гиподинамия и ступорозные состояния, как правило, сопровождают тяжелые генерализованные заболевания, связанные с интоксикацией: перитонит, пневмонию, септические артриты, раки, почечную недостаточность, гепатиты, остеомиелит, вторичный гиперпаратиреоидизм, каловый завал, высокую кишечную непроходимость и т.п.

Дата добавления: 2015-03-29