Радиационные синдромы. Острая и хроническая лучевые болезни. Возможные последствия облучения большими и малыми дозами

Воздействие ионизирующих излучений на молекулу ДНК, клетку и организм человека в целом. Радиочувствительность органов и систем при внешнем и внутреннем облучении. Детерминированные и стохастические эффекты.

При воздействии ионизирующих излучений на организм человека в тканях происходят сложные физические, химические и биологические процессы. В результате ионизации живой ткани происходит разрыв молекулярных связей и изменение химической структуры различных соединений, что, в свою очередь, приводит к гибели клеток.

Клетка состоит из оболочки, ядра и ряда клеточных структур. Ядро отделено от цитоплазмы мембраной. Оно содержит ядрышко и набор хромосом. Вещество хромосом состоит из нуклеиновых кислот, которые являются хранителями наследственной информации и специальных белков. Повреждающий эффект ионизирующей радиации объясняется поглощением энергии наиболее чувствительной частью клетки – ядром и ядрышком.

Ионизирующему излучению могут подвергаться работающие с рентгеновскими гамма–лучами при осуществлении гамма–дефектоскопии на промышленных предприятиях, работающие на ускорителях, обслуживающие ядерные реакторы, занятые на разведке и добыче полезных ископаемых. При нарушении правил радиационной безопасности или при ЧС ионизирующие излучения могут быть причиной развития лучевой болезни.

Основную часть облучения население получает от естественных источников радиации около 2,4 мЗв/год и примерно 0,5–1,5 мЗв/год от техногенных. По воздействию на человека все источники ионизирующих излучений делятся на две группы:

-закрытые источники – рентгеновские установки, ускорители, ядерные реакторы, радиоактивные вещества в таре и другие;

-открытые источники – радиоактивные вещества, распределенные в окружающей среде (в почве, воде, воздухе) или находящиеся на поверхности предметов, с которыми соприкасается человек.

При использовании закрытых источников человек подвергается, только внешнему облучению находясь в опасной зоне вблизи источников.

Действие открытых источников связано с внешним облучением и попаданием радиоактивных веществ внутрь организма с воздухом водой, пищей и при контакте с загрязненными предметами через кожу. В отличие от внешнего облучения опасность радионуклидов, попавших внутрь организма, обусловлена тем, что их действие продолжается в течение всего промежутка времени, пока радионуклиды не будут выведены из организма в результате физиологических обменных процессов и радиоактивного распада.

Внутренне облучение зависит от распределения радионуклидов в критических органах и тканях, при этом преимущественно поражаются те органы и ткани, в которых избирательно накапливается радионуклид. Доза внутреннего облучения создаваемая радионуклидом, зависит и от характера излучения (альфа-, бета- или гамма-излучение), энергии излучения и эффективного периода полувыведения из организма.

При внутреннем облучении наиболее опасны альфа–излучающие радионуклиды. Ионизация, производимая альфа–излучением, обуславливает ряд особенностей в тех химических процессах, которые протекают в веществе, в частности, в живой ткани (образование сильных окислителей, образование свободного водорода и кислорода). Эти радиохимические реакции, протекающие в биологических тканях под воздействием альфа–излучения, вызваны высокой биологической эффективностью альфа–частиц. По сравнению с рентгеновским, бета– и гамма–излучением относительная биологическая эффективность альфа–излучения принимается равной 20.

При внешнем облучении всего тела критическими являются те органы и ткани, которые наиболее радиочувствителны и функции которых наиболее важны для жизнедеятельности организма. В этих случаях считаются критическими все тело, красный костный мозг и гонады.

Ионизирующее излучение, проходя через ткани человека, ионизирует на клеточном уровне атомы в молекулах, которые играют важную биологическую роль в нормальном функционировании клеток, и вызывает в организме цепочку обратимых и не обратимых изменений. Диссоциация сложных молекул в результате разрыва химических связей – прямое действие радиации.

Ионизирующие излучения при воздействии на организм человека могут вызвать два вида эффектов, которые клинической медициной относятся к болезням: детерминированные пороговые эффекты (лучевая болезнь, лучевой ожог, катаракта, бесплодие, аномалии в развитии плода) наблюдаются при дозах более 1Грей и стохастические (вероятностные) беспороговые эффекты (злокачественные опухоли, лейкозы и наследственные болезни).

Детерминированные эффекты излучения включают нарушение деятельности или потерю функций тканей в органах главным образом вследствие гибели клеток. Эти эффекты наступают от облучения большими дозами, и для них существует порог, т.е. прямая связь причины и следствия облучения может быть подтверждена клинически.

Стохастические эффекты – это такие эффекты, которые возникают, когда облученная клетка не гибнет, а изменяется.

Эффекты, в зависимости от величины поглощенной дозы, развиваются в течение разных промежутков времени: от нескольких секунд до многих часов, дней, лет.

На клеточном уровне ионизация как результат облучения может привести к повреждению клеток. Как правило, организм человека способен соответствующим образом восстановить наносимый клеткам ущерб. Существует определенная зависимость этого процесса во времени. Поэтому, если данная поглощенная доза облучения распределяется во времени, она наносит меньший ущерб по сравнению с дозой полученной при остром лучевом облучении. Это объясняется тем, что при получении дозы в течение периода времени происходит не только восстановление поврежденных клеток, но и образуется новая популяция клеток в результате их деления.

Пусковым механизмом воздействия являются процессы ионизации и возбуждения атомов в молекулах тканей. Повреждение клеточных структур формируется в результате ионизации атомов, молекул и макромолекул с образованием радикалов.

Более 97% общего состава живых организмов представлено легкими атомами – водорода, кислорода, углерода, азота, серы, фосфора. Из этих элементов состоят основные компоненты биологических систем. В биологических тканях основная часть поглощенной энергии (70-85%) приходится на воду. Существенную роль в формировании биологических эффектов играют радиационно-химические изменения, обусловленные продуктами радиолиза воды. Первичные продукты радиолиза – свободный электрон, положительный ион и возбужденная молекула воды обладают свойствами отличающимися от свойств электрически нейтральных молекул. Они распадаются с образованием высокореакционных свободные радикалов водорода (Н^о) и гидроксила (ОН^о). Радикал водорода обладает восстановительными свйствами, а гидроксильные радикалы – сильные окислители. Обладая очень высокой химической активностью за счет наличия неспаренного электрона, свободные радикалы взаимодействуют друг с другом и с растворенными в воде молекулами других веществ, в результате чего возникают перекисные соединения и свободные радикалы других молекул. Возникшие соединения вступают в химические реакции с неповрежденными молекулами белка, ферментов и других элементов биоткани, образуя новые токсические соединения – радиотоксины, что приводит к нарушению биохимических процессов в организме, а при больших дозах к развитию острой лучевой болезни.

При воздействии ионизирующих излучений на организм человека в тканях происходят сложные физические, химические и биологические процессы. Основной особенностью действия ионизирующих излучений является ионизация атомов и молекул живой материи. Этот процесс считается начальным этапом биологического действия излучения и в дальнейшем вызывает функциональные нарушения в тканях, органах и системах человека.

Клетка состоит из оболочки, ядра и ряда клеточных структур. Ядро отделено от цитоплазмы мембраной. Оно содержит ядрышко и набор хромосом. Вещество хромосом состоит из нуклеиновых кислот, которые являются хранителями наследственной информации. Повреждающий эффект ионизирующей радиации объясняется поглощением энергии наиболее чувствительной частью клетки – ядром и ядрышком и чем выше величина поглощенной дозы тем выше степень, глубина и форма лучевых поражений биологических объектов.

В результате ионизации живой ткани происходит разрыв молекулярных связей и изменение химической структуры различных соединений, что в свою очередь приводит к гибели клеток.

Повреждение клеточных структур формируется в результате ионизации атомов, молекул и макромолекул с образованием радикалов, которые участвуют в первичных радиационно–химических процессах.

В результате этих реакций изменяется структурная и метаболическая организация клетки, ткани и формируется видимый радиобиологический эффект. Между актом поглощения энергии излучения и проявлением радиобиологического эффекта проходит определенное время (часы, сутки, годы), что говорит о сложной цепи процессов возникающих в облученном организме. Радиобиологические эффекты зависят от поглощенной дозы излучения и ее мощности.

Еще более существенную роль в формировании биологических последствий играют продукты радиолиза воды, которая составляет 60 –70 % массы биологической ткани. При воздействии ионизирующего излучения на воду образуются свободные радикалы Н и ОН, а в присутствии кислорода также свободный радикал гидропероксида (НО₂) пероксида водорода (Н₂О₂), являющиеся сильными окислителями. Продукты радиолиза вступают в химические реакции с молекулами тканей, образуя соединения, не свойственные здоровому организму. Это приводит к нарушению отдельных функций или систем, а также жизнедеятельности организма в целом.

Процессы взаимодействия ионизирующих излучений с веществом клетки, в результате которых образуются ионизированные и возбужденные атомы и молекулы, является первым этапом развития лучевого поражения.

Интенсивность химических реакций, индуцированных свободными радикалами, повышается, и в них вовлекаются многие сотни и тысячи молекул, не затронутых облучением.

При действии на клетку смертельной дозы излучений в ней возникает несколько тысяч химических и структурных изменений молекул. Происходящие под воздействием излучения изменения структуры и свойств, входящих в состав клетки молекул белков, ферментов, липидов и других веществ приводят к нарушению упорядоченности и последовательности биологических процессов в клетке, а также к нарушению обмена веществ и процесса деления.

Большие дозы излучения вызывают гибель клетки. При меньших дозах гибель наступает не сразу. Еще меньшие дозы вызывают гибель только части клеток или временную приостановку, или замедление деления клеток. Временная потеря способности клеток к делению говорит о том, что клетки могут устранять нанесенное им повреждение и восстанавливать нормальный жизнедеятельный процесс деления. Этот процесс восстановления проявляется сильнее и, соответственно, поражение клетки будет слабее при облучении ее такой же дозой в течение большего времени, т.е. при меньшей мощности дозы. Однако способность клетки к восстановлению не безгранична.

Подавление способности клеток делиться называется репродуктивной гибелью. Клетка, утратившая способность делиться, не всегда имеет признаки повреждений, она может еще долго жить и после облучения. В настоящее время считается, что большинство острых и отдаленных последствий облучения организма – результат репродуктивной гибели клеток, которая проявляется при попытке таких клеток разделиться. Клетки организма имеют различную радиационную чувствительность.

В соответствии с убыванием степени радиочувствительности клетки организма можно разделить в такой последовательности:

1. Высокая чувствительность к радиоактивному излучению: лейкоциты (белые кровяные тельца), кроветворные клетки костного мозга, зародышевые клетки семенников и яичников, клетки эпителия тонкого кишечника;

2. Средняя чувствительность: клетки зародышевого слоя кожи и слизистых оболочек, клетки сальных и потовых желез, клетки эпителия хрусталика, клетки сосудов;

3. Достаточно высокая устойчивость к излучениям: клетки печени, нервные клетки, мышечные клетки, клетки соединительной ткани, костные клетки.

Ионизирующие излучения оказывают воздействие на все системы и ткани организма, которые реагируют на них как единое целое.

Установлено, что ткани, клетки которых активно делятся, более подвержены действию радиации, чем ткани с неделящимися клетками. Поэтому мышцы, мозг, соединительные ткани у взрослых организмов достаточно устойчивы к воздействию радиации. Клетки костного мозга, зародышевые клетки, клетки слизистой оболочки кишечника являются наиболее уязвимыми. Так как наибольшее деление клеток происходит в растущем организме, воздействие радиации на детский организм особенно опасно. Влияние облучения на плод может привести к рождению неполноценного потомства, причем самый опасный период – 8–15 неделя беременности, когда происходит формирование органов будущего человека.

Радиочувствительность органов зависит не только от радиочувствительности тканей, которые составляют орган, но и от его функций. Так, например, нервная ткань принадлежит к достаточно устойчивой структуре, т.к. нервные клетки слабо подвержены воздействию ионизирующих излучений. Но в функциональном отношении нервная ткань наиболее радиочувствительна, потому что самые ранние реакции организма на общее получение проявляются в расстройстве подвижности и уравновешенности процессов возбуждения и торможения нервной системы.

У взрослого человека наиболее уязвимым является красный костный мозг, вырабатывающий клетки крови, которые сами не делятся и быстро "изнашиваются". Поэтому организм нуждается в постоянном их обновлении. Вырабатываемые красным костным мозгом лейкоциты (белые кровяные тельца) выполняют функцию защиты организма от попавших в него возбудителей инфекционных заболеваний (иммунная защита). В результате нарушения кроветворения костным мозгом резко снижается содержание лейкоцитов в крови, что приводит к снижению сопротивляемости организма различным инфекциям.

Наиболее чувствительным органом грудной клетки являются легкие. Радиационные пневмониты (воспаление легких) сопровождаются потерей эпителиальных клеток, которые выстилают дыхательные пути, воспалением дыхательных путей и кровеносных сосудов. Эти эффекты могут вызвать легочную недостаточность и даже гибель организма в течение нескольких месяцев после облучения грудной клетки.

В системе органов пищеварения при одноразовом равномерном облучении наиболее радиочувствительной является печень, затем идут в порядке убывания радиочувствительности поджелудочная железа, кишечник, пищевод, слюнные железы, язык, полость рта.

Относительно высокой радиочувствительностью обладают также клетки волосяных фолликулов. После облучения дозой 3–4 Гр (300–400 рад) волосы начинают редеть и выпадают в течение 1–3 недель. Затем рост волос может возобновиться.

Механизм воздействия ионизирующих излучений на организм человека можно представить в виде следующих стадий:

1. Физическая стадия: образование ионов и возбужденных молекул;

2. Химическая стадия: возникновение цепных реакций окисления, ведущих к распаду молекул и возрастанию активных продуктов;

3. Биохимическая стадия: разрушение и распад клеток;

4. Физиологическая стадия: нарушение координации функций отдельных органов.

Сочетание указанных стадий и приводит к тому, что ничтожное по энергетическому эквиваленту первоначальное радиационное воздействие с течением времени через многочисленные повреждения организма проявляется в лучевой болезни.

В этом состоит специфика действия ионизирующего излучения на биологические объекты, т.е. производимый излучением эффект обусловлен не столько количеством поглощенной энергии в облучаемом объекте, сколько той формой, в которой эта энергия передается. Никакой другой вид энергии (тепловой, электрической), поглощенной биологическим объектом в том же количестве, не приводит к таким изменениям, какие вызывают ионизирующие излучения. Например, доза ионизирующего излучения 5 Дж/кг, эта доза приводит к тяжелой форме лучевой болезни, только интенсивное лечение может исключить смертельный исход. Если эту энергию подвести в виде тепла, то она нагрела бы тело человека на 0,001°С. Эта тепловая энергия заключена в стакане горячего чая.

Нарушения биологических процессов могут быть либо обратимыми, когда нормальная работа клеток облученной ткани полностью восстанавливается, либо необратимыми, ведущими к поражению отдельных органов или всего организма в целом и возникновению лучевой болезни.

Под лучевой болезнью человека понимаются самые разнообразные проявления поражающего действия ионизирующих излучений на организм. Нам понятно, что многообразие этих проявлений зависит, прежде всего, от следующих факторов: вид облучения – общее или местное; временной фактор – однократное, повторное, пролонгированное, хроническое облучение; пространственный фактор – равномерное и неравномерное облучение; облучаемый объем и локализация облученного участка.

По протяженности заболевания лучевую болезнь принято делить на 4 степени: 1степень (легкая), 2 степень (средняя), 3 степень (тяжелая), 4 степень (крайне тяжелая). Степень тяжести лучевой болезни определяется величиной дозы радиации, полученной человеком, характером облучения (общее или только некоторых участков тела) и его продолжительностью. Кроме того, тяжесть поражения зависит от состояния организма до облучения, его индивидуальных особенностей. Если облучение было локальным и красный костный мозг не пострадал – восстановление функций отдельных органов и организма в целом еще возможно.

Одной из существенных особенностей радиационного поражения является то, что в момент воздействия радиации человек не испытывает никаких болевых или иных ощущений.

Лучевая болезнь первой степени развивается при дозах 1–2 Зв (100–200 бэр) и характеризуется слабо выраженными признаками. Признаки болезни проявляются через 2–3 недели после облучения, пораженные жалуются на повышенную утомляемость, головокружения, легкую тошноту, сухость во рту. При исследовании крови обнаруживается уменьшение числа лейкоцитов до 2–3 тыс., тромбоцитов – до 120–170 тыс. на 1 мм³ крови.

Лучевая болезнь второй степени развивается при дозах 2–4 Зв (200–400 бэр). Признаки поражения проявляются через 2 ч после облучения и продолжаются 1–3 сут. Затем первичные признаки исчезают и наступает скрытый период заболевания, который длиться до 2–3 недель. Пораженные в этот период чувствуют себя здоровыми и работоспособными. Затем наступает разгар болезни, в этот период у пораженных наблюдаются понижение аппетита, кровоизлияние, выпадение волос. Количество лейкоцитов уменьшается до 1000–1500, кровяных шариков – до 1,5–3,5 млн. в 1 мм³ крови.

В результате лечения симптомы лучевой болезни постепенно исчезают и наступает период выздоровления с медленным восстановлением нарушенных функций организма (через 2–2,5 месяца). Исход при лучевой болезни 2 степени в большинстве случаев благоприятный.

Лучевая болезнь третей степени развивается при дозах радиации 4–6 Зв (400–600 бэр). Признаки поражения проявляются через 1 ч после облучения. Через 2–3 дня наступает скрытый период, который, в зависимости от дозы радиации, продолжается от нескольких часов до 1–3 недель, затем наступает разгар болезни, характерными признаками которой являются: сильная головная боль, повышение температуры тела (до 39–40°С), выпадение волос, тошнота. Количество лейкоцитов в крови уменьшается до 500–400, тромбоцитов до 15–10 тыс. на 1 мм³ крови. Современное специализированное лечение может предотвратить смертельный исход заболевания.

Лучевая болезнь четвертой степени развивается при дозах радиации 6–10 Зв и более, в большинстве случаев заканчивается смертельным исходом (через 5–12 дней после облучения).

В медицинской практике различают две формы лучевой болезни – острую и хроническую.

Острая форма возникает в результате облучения большими дозами в короткий промежуток времени. При дозах порядка несколько тысяч рад поражение организма может быть мгновенным (смерть под лучом). Острая лучевая болезнь может возникнуть и при попадании внутрь организма больших количеств радионуклидов.

Характерной чертой острой лучевой болезни является волнообразность клинического течения, в чем можно усмотреть своеобразную ступенчатость проявления поражения отдельных систем организма.

Принято различать три периода в течении острой лучевой болезни: период формирования, период восстановления и, наконец, периодов исходов и последствий.

Период формирования острой лучевой болезни в свою очередь можно четко разделить на четыре фазы:

1. Фаза первичной острой реакции;

2. Фаза кажущегося клинического благополучия (скрытая или латентная фаза);

3. Фаза выраженных клинических проявлений (фаза разгара болезни);

4. Фаза непосредственного восстановления.

Фаза первичной острой реакции. Критической системой, степень поражения которой определяет тяжесть и исход острой лучевой болезни в диапазоне доз 1–10 мЗв, является, как мы знаем, система кроветворения и, в первую очередь, костный мозг. Развивается так называемая типичная форма острой лучевой болезни, при которой наиболее четко проявляются основные патогенетические закономерности клинического формирования ее отдельных фаз и периодов.

Первичная реакция организма человека возникает довольно скоро (в первые минуты – часы после общего облучения) и проявляется во всех случаях при дозах, превышающих 2 мЗв, появляется тошнота, рвота, усиливающаяся после приема жидкости, исчезает аппетит. Иногда ощущается сухость и горечь во рту. Пострадавшие испытывают чувство тяжести в голове, головную боль, общую слабость, сонливость.

Наибольшее диагностическое, а в некоторых случаях и прогностическое значение имеет время проявления тошноты и рвоты, а также продолжительность диспепсического синдрома. У лиц, наиболее тяжело пострадавших при взрыве атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки, первичная реакция возникала через 30 мин–3 ч и продолжалась в течение нескольких (3–4) дней.

Неблагоприятными в прогностическом отношении признаками, предопределяющими очень тяжелое течение болезни (а следовательно, свидетельствующими о приближении величины дозы излучения к 10 Зв), являются: развитие шокоподобного состояния с падением артериального давления, кратковременная потеря сознания, температура, понос.

Фаза кажущегося клинического благополучия. Иногда эту фазу называют скрытой или латентной стадией лучевого поражения, подчеркивая тем самым отсутствие клинически видимых признаков болезни. Действительно, через 2–4 дня симптомы первичной реакции исчезают и самочувствие больных улучшается или даже нормализуется.

Продолжительность латентной фазы зависит от тяжести поражения и колеблется у человека от 14 до 32 дней. При очень тяжелых формах поражения (свыше 1000 бэр) она вообще отсутствует.

Из клинических признаков в течение этой фазы отмечаются выпадение волос (если доза превышает эпиляционную) и неврологическая симптоматика, которая также постепенно сглаживается.

Фаза выраженных клинических проявлений. К концу латентного периода самочувствие больных вновь резко ухудшается, нарастает слабость, повышается температура, ускоряется РОЭ. Развивается тяжелая картина заболевания, в связи с чем эту фазу часто называют разгаром болезни. Возникает так называемый геморрагический синдром, выражающийся кровоизлиянием в кожу, слизистые оболочки, желудочно-кишечный тракт, сердце и легкие. Опасность кровотечения в жизненно важных органах и возникновение инфекционных осложнений составляет основную угрозу для жизни больных в этот период.

Морфологический состав крови представлен почти одними лимфоцитами, т.к. все остальные элементы белой крови исчисляются единичными клетками или вовсе исчезают. Это приводит к относительному лимфоцитозу при абсолютной лимфопении. К концу фазы (а при больших дозах и выраженном геморрагическом синдроме – раньше) выявляется и начинает прогрессировать анемия. В это время в костном мозге и лимфатических узлах отчетливо выражены признаки регенерации, за исключением крайне тяжелых степеней поражения, рано приводящих к летальному исходу.

Фаза непосредственного восстановления. Начало фазы восстановления характеризуется нормализацией температуры, улучшением самочувствия, появлением аппетита, восстановлением сна. Прекращается кровоточивость, исчезают или ослабевают диспепсические явления. Как правило, больные быстро прибавляют в весе. Происходит постепенное восстановление показателей крови, которое у выживающих больных начинается еще в разгаре заболевания как следствие регенерации костного мозга.

Нормализация морфологического состава крови является отражением бурных регенераторных процессов в системе кроветворения, в чем легко убедиться при пункции костного мозга. Нормализуются и биохимические показатели крови и мочи.

Продолжительность фазы восстановления 1–2 месяца; к концу третьего месяца от начала заболевания обычно самочувствие становиться вполне удовлетворительным, хотя отдельные проявления поражения еще имеют место.

Хроническая лучевая болезнь. До самого последнего времени бытует неправильное понимание хронической лучевой болезни, к которой часто относят отдаленные последствия острого облучения.

Между тем хроническая лучевая болезнь – самостоятельная физиологическая форма лучевого поражения, развивающаяся при продолжительном облучении организма в малых дозах. Она также, как и острая лучевая болезнь, характеризуется фазностью течения, особенностями проявления в зависимости от равномерности облучения и имеет отдаленные последствия.

Своеобразие хронической лучевой болезни состоит в том, что в активно пролиферирующих тканях, благодаря интенсивным процессам клеточного обновления, длительное время сохраняется возможность морфологического восстановления тканевой организации. В то же время такие стабильные ткани, как нервная, сердечно-сосудистая и эндокринная, на хроническое лучевое воздействие отвечают сложным комплексом функциональных реакций и крайне медленным нарастанием дистрофических изменений. Природа этих изменений и их радиобиологические механизмы, так же как и механизмы первичной реакции при остром поражении, пока не изучены.

Выраженный синдром хронической лучевой болезни, которому предшествует так называемая доклиническая стадия в виде неспецифических адаптивных реакций, а затем и формирование патологического процесса, развивается при суммарных дозах 0,7–1 Зв и интенсивности излучения 0,1–0,5 бэр в день.

Дата добавления: 2015-04-30