МЕДпресс-информ» 2003

Москва

ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Под ред. проф. В.Л.Миняева, проф. Н.И.Вишнякова

Учебник для студентов

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и

фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для

студентов медицинских вузов.

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Авторский коллектив:

Л.А.Алексеева, к.м.н., доц.; А.А.Бойков, к.м.н., доц.; А.Н.Бойков, к.м.н.; Н.И.Вишняков, д.м.н., проф.; В.Л.Гончаренко, д.м.н., проф.; О.А.Гусев, к.м.н., доц.; А.Я.Гриненко, чл.-кор. РАМН, д.м.н., проф.; Е.О.Данилов, к.м.н., доц.; Е.Д.Дедков, к.м.н.; Л.В.Кочорова, д.м.н., проф; А.В.Кириллов, к.м.н., доц.; К.С.Клюковкин, к.м.н., доц.; В.С.Лучкевич, з.д.н. РФ, д.м.н., проф.; Е.В.Макушенко, к.м.н.; Г.Л.Микиртичан, д.м.н., проф.; В.А.Миняев, з.д.н. РФ, д.м.н., проф.; Л.С.Михайлова, к.э.н., доц.; Е.Н.Нечаева, к.м.н., доц.; Е.Н.Пенюгина, к.м.н., доц.; Ю.В.Павлов, доц.; Н.Г.Петрова, д.м.н., проф.; В.В.Стожаров, доц.; В.М.Тришин, к.м.н.; Н.В.Трофимова, к.м.н.; В.К.Юрьев, д.м.н., проф.; Т.Н.Шеломанова, к.м.н., доц.

Рецензенты:

В.3.Кучеренко, чл.-кор. РАМН, д.м.н., проф., зав. кафедр общ. здоровья и здравоохранения с курсом экономики Моск. мед. акад. им. И.М.Сеченова, руководитель Уч.-метод, центра повышения квалификации преподавателей кафедр общ. здоровья и здравоохранения; Н.Ф.Герасименко, чл.-кор. РАМН, д.м.н., проф., председатель Комитета по охране здоровья и спорту Гос. Думы федер. собрания РФ.

Общественное здоровье и здравоохранение: Учебн. для студ. / Под ред. В.А.Миняева, Н.И.Вишнякова. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 528 с. ISBN 5-901712-35-8

Учебник написан профессорско-преподавательским составом кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова при участии профессоров и преподавателей других медицинских вузов Санкт-Петербурга, а также сотрудников ряда органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга и Москвы. Учебник подготовлен в соответствии с программой «Общественное здоровье и здравоохранение» для студентов высших медицинских учебных заведений, утвержденной Департаментом образования медицинских учреждений и кадровой политики Минздрава РФ (30.03.2000 г., Москва).

Ряд разделов учебника могут быть полезны для интернов, клинических ординаторов, аспирантов, слушателей курсов первичной специализации и повышения квалификации по организации здравоохранения при изучении актуальных проблем общественного здоровья и здравоохранения.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Общественное здоровье и здравоохранение как наука и предмет преподавания в медицинском вузе занимает ведущее место в системе здравоохранения страны и в подготовке будущего врача.

Происходящие преобразования в нашей стране во всех сферах ее жизнедеятельности закономерно вызывают потребность внесения определенных изменений в систему здравоохранения, направленных на дальнейшее совершенствование медицинского обслуживания населения.

Все это соответственно требует пересмотреть и некоторые положения в преподавании предмета общественное здоровье и здравоохранение, преследуя единственную цель — совершенствовать формы и методы подготовки студентов, будущих врачей-организаторов здравоохранения, где бы они не трудились — будь то органы управления здравоохранением, ЛПУ с государственной формой собственности или коммерческие медицинские организации... Каждый выпускник медицинского вуза должен быть обстоятельно подготовлен по основным вопросам профилактики, методики изучения здоровья населения в зависимости от условий внешней среды, производственных, бытовых и социальных факторов. Он должен хорошо знать основные организационные принципы отечественного и зарубежного здравоохранения, владеть вопросами управления и экономическими проблемами в здравоохранении, в частности, знать и уметь организовать работу отдельных лечебно-профилактических учреждений, руководить коллективом медицинских работников.

За основу составления настоящего учебника взята новая программа предмета[1], двухтомное руководство «Социальная медицина и организация здравоохранения» под редакцией В.А.Миняева, Н.И.Вишнякова, В.К.Юрьева, В.С.Лучкевича (1998). Задача авторского коллектива была объективно показать все прогрессивное, достигнутое отечественным здравоохранением с анализом негативного опыта в охране здоровья населения, в его медицинском обслуживании.

При написании учебника возникла необходимость пересмотреть некоторые теоретические аспекты с учетом новых подходов к проблемам социальной медицины, критический анализом современного состояния здоровья нашего общества, уровня медицинской помощи и тех преобразований, которые проходят в стране в настоящее время и будут происходить в ближайшем будущем при условии, что здравоохранение должно стать одним из ведущих направлений социальной политики государства, должно обеспечивать высокий уровень медицинской помощи населению страны.

При написании настоящего учебника учитывалось, что за последние годы в ряде регионов страны были выпущены учебники, руководства, курсы избранных лекций по нашей специальности. Большинство из них представляет собой достойные учебные издания для подготовки студентов с учетом современных требований высшей медицинской школы (в частности, учебник В.К.Юрьева, Г.И.Куценко «Общественное здоровье и здравоохранение» (СПб., 2000), «Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению» (Медик В.А., Юрьев В.К., 2001) и др.

Однако, учитывая наличие в ряде случаев определенных пробелов в изданных учебных пособиях (например, учебник В.К.Юрьева и Г.И.Куценко в основном ориентирован на студентов педиатрических факультетов, да и «Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению» В.А.Медика и В.К.Юрьева в большей степени направлен на подготовку будущих педиатров), а также огромный научно-педагогический, методический (почти 80-летний) опыт кафедры I ЛМИ — СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова в преподавании нашего предмета для студентов лечебного и стоматологического факультетов, а в последние годы и в преподавании менеджмента в здравоохранении для клинических ординаторов, стажеров, интернов — все это послужило побудительным мотивом издать настоящий учебник. Авторский коллектив кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова выражает глубокую признательность профессорско-преподавательским составам содружественных кафедр ряда петербургских медицинских вузов, а также известным руководителям практического здравоохранения Санкт-Петербурга и Москвы за активное сотрудничество в подготовке учебника.

Глава 1 ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ КАК НАУКА И ПРЕДМЕТ ПРЕПОДАВАНИЯ

(Краткая история развития)

Как известно, большинство дисциплин и узких специальностей в медицине изучают разные болезни, их симптомы и синдромы, разные клинические проявления течения заболеваний, их осложнения, методы диагностики и лечения болезней и вероятные исходы заболевания в случае применения известных сегодня современных методов комплексного лечения. Крайне редко описываются основные, методы профилактики заболеваний, реабилитации лиц, перенесших то или иное заболевание, порой тяжелое, с осложнениями и даже с выходом больных людей на инвалидность.

Еще реже в медицинской литературе касаются термина «рекреация», т.е. комплекс профилактических, лечебно-оздоровительных мер, направленных на сохранение здоровья здоровых людей. Здоровье людей, его критерии, пути сохранения и укрепления в сложных социально-экономических условиях нашей жизни — практически полностью выпали из сферы интересов современной медицины и здравоохранения России. В связи с этим, прежде чем говорить об общественном здоровье, необходимо дать определение термину «здоровье», выявить уровни его изучения в медико-социальных исследованиях и определить в этой иерархии место общественного здоровья.

Итак, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) еще в 1948 году сформулировала, что «здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов». ВОЗ провозглашен принцип, в соответствии с которым «обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека». Принято выделять 4 уровня изучения здоровья:

1-й уровень — здоровье отдельного человека.

2-й уровень — здоровье малых или этнических групп — групповое здоровье.

3-й уровень — здоровье населения, т.е. людей, проживающих на конкретной административно-территориальной единице (область, город, район и т.д.).

4-й уровень — общественное здоровье — здоровье общества, населения страны, континента, мира, популяции в целом.

Общественное здоровье и здравоохранение как самостоятельная медицинская наука изучает воздействие социальных факторов и условий внешней среды на здоровье населения с целью разработки профилактических мер по оздоровлению населения и совершенствованию его медицинского обслуживания. Общественное здоровье и здравоохранение занимается изучением широкого круга различных медицинских аспектов, социологических, экономических, управленческих, философских проблем в области охраны здоровья населения в конкретной исторической обстановке.

С учетом приказа Министерства здравоохранения РФ №83 от 01.03.2000 г. «О совершенствовании преподавания в медицинских и фармацевтических вузах проблем общественного здоровья и здравоохранения», а также в результате проведенного по инициативе ММА им. И.М.Сеченова и при поддержке МЗ РФ семинара заведующих кафедрами организационного профиля медицинских вузов России «Современные подходы, формы и методы преподавания «Общественного здоровья и здравоохранения» (Москва, 2000 г.) было выработано следующее определение понятия «общественное здоровье», одобренное большинством участников семинара: «Общественное здоровье — важнейший экономический и социальный потенциал страны, обусловленный воздействием различных факторов окружающей среды и образа жизни населения, позволяющий обеспечить оптимальный уровень качества и безопасности жизни».

В отличие от различных клинических дисциплин общественное здоровье изучает состояние здоровья не отдельно взятых индивидуумов, а коллективов, социальных групп и общества в целом в связи с условиями и образом жизни. При этом условия жизни, производственные отношения, как правило, являются определяющими для состояния здоровья людей, так научно-технический прогресс, социально-экономические революции и эволюционные периоды, культурная революция приносят обществу величайшие блага, но одновременно могут оказывать негативные воздействия на его здоровье. Величайшие открытия современности в области физики, химии, биологии, урбанизация населения в XX веке, бурное развитие промышленности, во многих странах, большие объемы строительства, химизация сельского хозяйства и прочее нередко приводят к существенным нарушениям в области экологии, что губительно сказывается, прежде всего, на здоровье населения, вызывает те или иные заболевания, которые порой по своей распространенности приобретают эпидемиологический характер.

Антагонистические противоречия между научно-техническим прогрессом и состоянием здоровья общества в нашей стране возникают вследствие недооценки государством профилактических мер. Следовательно, одной из задач нашей науки является вскрытие таких противоречий и разработка рекомендаций по профилактике негативных явлений и факторов, которые отрицательно влияют на здоровье общества.

Для планомерного развития народного хозяйства огромное значение имеет информация о численности населения, определение его прогнозов на будущее.

Общественное здоровье выявляет закономерности развития народонаселения, исследуя демографические процессы, прогнозирует перспективу, разрабатывает рекомендации по государственному регулированию численности населения.

Таким образом, общественное здоровье характеризуется одновременным, комплексным воздействием социальных, поведенческих, биологических, геофизических и многих других факторов. Многие из этих факторов могут быть определены как факторы риска. Что же такое факторы риска заболеваний?

Факторы риска — потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирования и неблагоприятного исхода.

В отличие от непосредственных причин заболеваний (бактерии, вирусы, недостаток или избыток каких— либо микроэлементов и т.д.) факторы риска действуют опосредованно, создают неблагоприятный фон для возникновения и дальнейшего развития заболеваний.

При изучении общественного здоровья факторы, его определяющие, обычно объединяют в следующие группы:

1. Социально-экономические факторы (условия труда, жилищные условия, материальное благосостояние, уровень и качество питания, отдых и т.д.)

2. Социально-биологические факторы (возраст, пол, предрасположенность к наследственным заболеваниям и т.д.).

3. Экологические и природно-климатические факторы (загрязнение среды обитания, среднегодовая температура, наличие экстремальных природно-климатических факторов и т.д.).

4. Организационные или медицинские факторы (обеспеченность населения медицинской помощью, качество медицинской помощи, доступность медико-социальной помощи и т.д.).

Академик РАМН Ю.П.Лисицын приводит следующую группировку и уровни влияния обуславливающие здоровье факторов риска (табл. 1.1).

Вместе с тем, разделение факторов на те или иные группы весьма условно, так как население подвергается комплексному воздействию множества факторов, кроме того, факторы, влияющие на здоровье, взаимодействуют друг с другом, меняются во времени и в пространстве, что необходимо учитывать при проведении комплексных медико-социальных исследований.

Таблица 1.1 Группировка обуславливающих здоровье факторов риска [2]

Сфера влияния факторов на здоровье	Группы факторов риска	Удельный вес (в %) факторов риска
Образ жизни	Курение, употребление алкоголя, несбалансированное питание Стрессовые ситуации (дистрессы) Вредные условия труда Гиподинамия Плохие материально-бытовые условия Потребление наркотиков, злоупотребление лекарствами Непрочность семей, одиночество Низкий культурный и образовательный уровень Высокий уровень урбанизации	49-53
Генетика, биология человека	Предрасположенность к наследственным болезням Предрасположенность к так называемым дегенеративным болезням (наследственное предрасположение к заболеваниям)	18-22
Внешняя среда	Загрязнение канцерогенами и другими вредными веществами воздуха Загрязнение канцерогенами и другими вредными веществами воды Загрязнение почвы Резкие смены атмосферных явлений Повышенные гелиокосмические, радиационные, магнитные и другие излучения	.17-20
Здравоохранение	Неэффективность профилактических мероприятий Низкое качество медицинской помощи Несвоевременность медицинской помощи	8-10

Вторая часть науки об общественном здоровье и здравоохранении включает в себя разработку научно-обоснованных, наиболее оптимальных методов управления здравоохранением, новых форм и методов работы различных медицинских учреждений, путей улучшения качества медицинской помощи, обосновывает оптимальные решения экономических и управленческих проблем в здравоохранении.

Бурный рост развития медицинской науки вооружил врачей новыми, современными методами диагностики сложных заболеваний, эффективными средствами лечения. Все это одновременно требует разработки новых организационных форм и условий деятельности медиков, ЛПУ, а иногда — и создание совершенно новых, ранее не существовавших, медицинских учреждений. Возникает потребность в изменении системы управления медицинскими учреждениями, расстановки медицинских кадров; появляется необходимость в пересмотре нормативной базы здравоохранения, расширения самостоятельности руководителей медицинских учреждений и прав врача.

Как следствие всего сказанного, создаются условия для пересмотра вариантов более оптимального решения экономических проблем здравоохранения, введения элементов внутриведомственного хозяйственного расчета, экономического стимулирования качественного труда медицинского персонала и пр.

Указанные проблемы определяют место и значение науки в дальнейшем совершенствовании отечественного здравоохранения.

Единство теории и практики отечественного здравоохранения нашло свое выражение в единстве теоретических и практических задач, методических приемов отечественного общественного здоровья и здравоохранения.

Таким образом, ведущее значение в науке имеет вопрос об изучении эффективности влияния на здоровье населения всех мероприятий, которые проводит государство и роли в этом здравоохранения и отдельных медицинских учреждений, как с государственными, так и с негосударственными формами собственности, т.е. предмет раскрывает значение всего многообразия общественно-экономической жизни страны и определяет пути совершенствования медицинского обслуживания населения.

Общественное здоровье и здравоохранение имеют свою методологию и методы исследования. Такими методами являются: статистический, исторический, экономический, экспериментальный, хронометражных исследований, социологические методы и другие.

Статистический метод используется широко в большинстве исследований: он позволяет объективно определить уровень состояния здоровья населения, определять эффективность и качество работы лечебно-профилактических учреждений.

Исторический метод позволяет в исследовании проследить состояние изучаемой проблемы на разных исторических этапах развития страны.

Экономический метод позволяет установить влияние экономики на здравоохранение и здравоохранения на экономику государства, определить наиболее оптимальные пути использования государственных средств для эффективной охраны здоровья населения. Вопросы планирования финансовой деятельности органов здравоохранения и медицинских учреждений, наиболее рациональное расходование денежных средств, оценка эффективности действий здравоохранения по оздоровлению населения и влияние этих действий на экономику страны — все это составляет предмет экономических исследований в области здравоохранения.

Экспериментальный метод включает в себя постановку различных экспериментов по изысканию новых, наиболее рациональных форм и методов работы медицинских учреждений, отдельных служб здравоохранения.

Следует заметить, что в большинстве исследований преимущественно используется комплексная методика с применением большинства указанных методов. Так, если ставится задача изучить уровень и состояние амбулаторно-поликлинической помощи населению и определить пути ее совершенствования, то статистическим методом изучается заболеваемость населения, обращаемость в поликлинические учреждения, исторически анализируется уровень ее в разные периоды, ее динамика. Экспериментальным методом анализируются предлагаемые новые формы в работе поликлиник: проверяются их экономическая целесообразность и эффективность.

В исследовании могут использоваться методы хронометражных исследований (хронометрия работы медицинских работников, изучение и анализ затрат времени больными на получение медицинской помощи и т.д.).

Нередко широко используются социологические методы (метод интервьюирования, анкетный метод), что позволяет получить обобщенное мнение группы людей об объекте (процессе) изучения.

Источником информации является, в основном, государственная отчетная документация лечебно-профилактических медицинских учреждений или же для более глубокого исследования сбор материала может производиться на специально разработанные карты, анкеты, в которые включены все вопросы для получения необходимых сведений, согласно утвержденной программе исследования и задач, которые поставлены перед исследователей. Для этой цели может использоваться и ПЭВМ, когда исследователь по специальной программе вводит необходимые данные в компьютер из первичных регистрационных документов.

В подавляющем большинстве социально-гигиенических исследований группового здоровья, здоровья населения и общественного здоровья в предыдущие годы речь шла о количественной оценке здоровья. Правда, с помощью показателей, индексов и коэффициентов всегда в научных исследованиях пытались оценить качество здоровья, т.е. пытались дать характеристику здоровья, как параметра качества жизни. Сам термин «качество жизни» в отечественной научной литературе стал применяться недавно, лишь в последние 10—15 лет. Это и понятно, ибо лишь тогда можно говорить о «качестве жизни» населения, когда в стране (как это давно произошло в развитых странах Европы, Америки, в Японии и некоторых других развитых странах) основные материальные и социальные блага доступны большинству населения.

По определению ВОЗ (1999), качество жизни — оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворяются их потребности (физические, эмоциональные, социальные и пр.) и предоставляются возможности для достижения благополучия и самореализации.

У нас в стране под качеством жизни чаще всего подразумевают категорию, включающую в себя сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющих достичь физического, психического, социального благополучия и самореализации.

Несмотря на отсутствие общепринятого в мире понятия «качество здоровья», как важнейшей составляющей «качества жизни», предпринимаются попытки дать комплексную оценку общественного здоровья (количественную и качественную).

Как предмет преподавания общественное здоровье и здравоохранение прежде всего способствует повышению качества подготовки будущих специалистов — врачей; формированию у них навыков не только уметь правильно поставить диагноз и лечить больного, но и способности организовать высокий уровень медицинского обслуживания, умение четко организовать свою деятельность.

Социальные проблемы медицины интересовали выдающихся ученых древности — таких как Гиппократ, Авиценна, Аристотель, Везалий и другие. В России в развитие социальной медицины крупный вклад внесли М.В.Ломоносов, Н.И.Пирогов, С.П.Боткин, И.М.Сеченов, Т.А.Захарьин, Д.С.Самойлович, А.П.Доброславин, Ф.Ф.Эрисман.

Именно в России во второй половине XIX столетия под влиянием общественного движения передовой интеллигенции, представителей земской и фабрично-заводской медицины, известных ученых-медиков, а также под влиянием нарастающего недовольства большинства населения страны уровнем медико-социальной помощи, в условиях приближающейся череды революций и войн начала XX века и других факторов впервые стали формироваться основы науки и учебной дисциплины об общественном здоровье и здравоохранении. Так, в Казанском университете в 60-х годах XIX века профессор А.В.Петров читал студентам лекции по общественному здоровью, социальной гигиене. В конце XIX века на медицинских факультетах многих университетов России (Санкт-Петербург, Москва, Киев, Харьков и др.) читались курсы общественной гигиены, а также курсы медицинской географии и медицинской статистики. Однако эти курсы были эпизодическими, входили часто в состав других дисциплин. Лишь в 1920 г. в Германии в Берлинском университете была образована первая в мире кафедра социальной гигиены. Возглавил эту кафедру ее основатель немецкий ученый социал-гигиенист профессор Альфред Гротьян. Так началась история самостоятельного предмета и науки социальной гигиены. Вслед за кафедрой А. Гротьяна стали организовываться аналогичные кафедры в других университетах Германии и других стран Европы. Их руководители (А.Фишер, С.Нейман, Ф.Принцинг, Э.Ресле и др.) направляли научно-исследовательскую работу кафедр на разработку актуальных проблем общественного здоровья и медицинской статистики.

Становление и расцвет социальной гигиены (так наука называлась в России до 1941 года) в период советской власти связаны с именами крупных деятелей советского здравоохранения Н.А.Семашко, З.П.Соловьева. По их инициативе в медицинских институтах стали создаваться кафедры социальной гигиены.

Первая такая кафедра была создана Н.А.Семашко в 1922 г. на медицинском факультете I МГУ. В 1923 г. под руководством З.П.Соловьева создается кафедра во II МГУ и под руководством профессора А.Ф.Никитина—в I Ленинградском медицинском институте. До 1929 г. такие кафедры были организованы во всех медицинских институтах.

В 1923 г. был открыт Государственный институт социальной гигиены Наркомздрава РСФСР, который стал научно-организационной базой для всех кафедр социальной гигиены и организации здравоохранения. Учеными социал-гигиенистами проводятся важные исследования по изучению санитарно-демографических процессов в России в I половине XX века (А.М.Мерков, С.А.Томилин, П.М.Козлов, С.А.Новосельский, Л.С.Каминский и др.), разрабатываются новые методы изучения здоровья населения (П.А.Кувшинников, Г.А.Баткис и др.). В 30-е годы издается Г.А.Баткисом учебник для кафедр социальной гигиены всех медицинских институтов.

Во время Великой Отечественной войны кафедры социальной гигиены переименовываются в кафедры «организации здравоохранения». Все внимание кафедр в эти годы было сосредоточено на вопросах медико-санитарного обеспечения фронта и организации медицинской помощи в тылу, предупреждения вспышек инфекционных заболеваний. В послевоенные годы активизируется работа кафедр по укреплению связи с практическим здравоохранением. На фоне усиления разработки теоретических проблем здравоохранения, социологических и демографических исследований, расширяются и углубляются исследования в области организации здравоохранения, направленные на разработку научно обоснованного планирования здравоохранения, изучения потребности населения в различных видах медицинской помощи; широко развиваются комплексные исследования по изучению причин распространенности различных неинфекционных заболеваний, в частности сердечно-сосудистой патологии, злокачественных новообразований, травматизма и др.

Большой вклад в развитие науки и преподавания во второй половине XX века в России внесли: З.Г.Френкель, Б.Я.Смулевич, С.В.Курашов, Н.А.Виноградов, А.Ф.Серенко, С.Я.Фрейдлин, Ю.А.Добровольский, Ю.П.Лисицин, О.П.Щепин и др.

В 2000 г. кафедры переименовываются в кафедры общественного здоровья и здравоохранения.

На современном этапе развития отечественного здравоохранения при внедрении в его работу новых экономических механизмов хозяйствования и финансирования здравоохранения, новых правовых взаимоотношений в системе здравоохранения, при переходе к медицинскому страхованию от будущего врача требуется усвоение значительного объема теоретических знаний и практических организационных навыков. Каждый врач должен быть хорошим организатором своего дела, уметь четко организовать работу подчиненного ему медицинского персонала, знать медицинское и трудовое законодательство; владеть элементами экономики и управления. Важная роль в выполнении этой задачи принадлежит кафедрам общественного здоровья и здравоохранения, которые представляют и науку, и предмет преподавания в системе высшей медицинской школы.

Глава 2 ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ

История развития отечественного здравоохранения начинается с Древней Руси. Со времени принятия христианства на Руси стала складываться общественная система призрения, основанная на милосердии в благотворительности. Пришедшие на Русь из Византии монахи принесли с собой представление о врачевании и об общественном призрении как прерогативе церкви. На протяжении многих веков церковь и монастыри были средоточием социальной помощи «сирым и убогим», увечным и больным.

При монастырях же были созданы в XI веке первые больницы в Переяславле, Киеве, позднее в Новгороде, Смоленске, Львове и других городах.

В Московском государстве появились элементы государственного здравоохранения. Был учрежден специальный орган управления медицинским делом — Аптекарский приказ (1620 г.). Созданный первоначально с целью обеспечения лечебной помощью царского двора, уже к середине XVII в. он превратился в крупное общегосударственное учреждение. В функции Аптекарского приказа входило: руководство аптеками, аптекарскими огородами, организацией сбора лекарственных растений; создание медицинской службы в армии; организация временных госпиталей; приглашение на службу иностранных врачей и наблюдение за работой врачей, подготовка врачей; перевод медицинских книг на русский язык; освидетельствование здоровья различных лиц. В задачу Аптекарского приказа входило и проведение мероприятий по борьбе с эпидемиями. Среди этих мер были простейшие карантинные мероприятия, введение правил захоронения умерших; извещение царского двора о случаях «повальных болезней», сжигание зараженных предметов.

В XVIII в. в России произошли многие преобразования в медицине, часть из них была инициирована Петром I: уделялось внимание мерам по сохранению здоровья солдат и матросов, издавались указы о соблюдении гигиены в войсках и на кораблях, о предупреждении заразных болезней в армии, об улучшении помощи больным и раненым, о создании военных госпиталей и богаделен, организации госпитальных школ и др.

В XVIII в. Россия по-прежнему являлась единственной страной, в которой существовал единый орган управления медицинским делом. В 1721 г. создается Медицинская канцелярия - преемница Аптекарского приказа. Во главе Медицинской канцелярии стоял архиятр. Должность эту занимали многие известные врачи, но особенно результативной была деятельность на этом посту врача-реформатора П.З.Кондоиди. В 1763 г. Медицинская канцелярия была преобразована в Медицинскую коллегию во главе с президентом — не врачом.

В 1775 г. произошла реформа гражданского управления, в губерниях были созданы приказы общественного призрения. Одной из главнейших их обязанностей было открытие больниц, аптек, богаделен, сиротских домов, смирительных домов для душевнобольных. В эти годы значительно расширяются типы учреждений. Кроме военных госпиталей создаются гражданские больницы (в 1763 г. — Павловская и в 1776 г. — Екатерининская больницы в Москве, в 1779 г. — Обуховская больница в Петербурге). Создаются учреждения для призрения психических больных (больницы или отделения). Открываются государственные и частные аптеки, курорты (первый — по указу Петра I в 1719 г. в Олонецком крае), организуются родовспомогательные заведения. Для проведения вариоляции (профилактика оспы) создаются «оспенные» дома.

Несмотря на крайне недостаточное число госпиталей и больниц, скудость средств, отпускаемых на их содержание, малочисленность медицинского персонала, все же этот период можно рассматривать как начало организации больничного дела, причем практически для каждого типа учреждений, особенно для аптек и госпиталей, неоднократно вырабатывались регламенты их деятельности.

С усилением господства — абсолютной монархии — благотворительное движение становится все более светским из-за государственной политики финансового и правового ограничения монастырей и храмов, а также поощрения частной благотворительности дворянского сословия. В период всего XVIII века милосердие и благотворительность постепенно принимали организованные формы. Управление и финансирование благотворительных учреждений осуществлялось государством, частными лицами и церковью.

В начале XIX в. по примеру стран Западной Европы в России произошла реформа государственного аппарата, которая привела к созданию министерств по различным отраслям народного хозяйства. Но министерства здравоохранения по этой реформе не предусматривалось ни в одной стране. В России в 1803 г. был создан медицинский департамент в составе Министерства полиции (в 1819г. объединенного с Министерством внутренних дел). Началась децентрализация управления медико-санитарным делом, и прогрессивные традиции были практически утрачены.

Характерной особенностью этого периода явилось создание специализированных больниц — глазных, детских, для психических и венерологических больных. В 1803 г. в Петербурге и Москве были открыты Мариинские больницы для бедных, названные по имени императрицы Марии Федоровны (супруги императора Павла I), которая стала основательницей своеобразного Ведомства учреждений императрицы Марии, сосредоточившем в себе воспитательные дома, приюты для слепых, глухих, увечных, ряд больниц в другие учебно-воспитательные и лечебные учреждения. Во второй половине XIX в. это Ведомство имело статус Министерства. В этот период стала развиваться амбулаторная помощь, при больницах начали функционировать амбулатории; в 1854 г. в Петербурге была создана Максимилиановская лечебница для приходящих больных, находящаяся под попечительством Максимилиана Ляхтенбергского, а затем великой княгини Елены Павловны, консультантами лечебницы были известные врачи, в том числе и Н.И.Пирогов.

Большинство учреждений существовало на частные и благотворительные пожертвования. Наиболее крупным благотворительным обществом в России было Ведомство учреждений императрицы Марии. Параллельно и независимо от него действовало Императорское человеколюбивое общество и ряд других. Кроме того, формировалась сословная благотворительность. Каждое сословие на правах самоуправления заботилось об оказании помощи своим нетрудоспособным гражданам. В соответствии с этим открывались дворянские, купеческие, ремесленные, епархиальные благотворительные учреждения и заведения военного ведомства; продолжали существовать частные благотворительные учреждения.

Во второй половине XIX — начале XX вв. медицина становится подлинно научной дисциплиной благодаря использованию достижений физики, химии, техники, биологии. Были сделаны крупные открытия, перевернувшие взгляды ученых на причины, диагностику, лечение и профилактику, патогенез заболеваний. Однако большие успехи научной медицины не привели к улучшению состояния здоровья населения. Многочисленные социально-гигиенические исследования, проведенные в эти годы, свидетельствуют о широком распространении эпидемических заболеваний и социальных болезней. Показатель общей смертности в России в 1913г. составил 29,1 на 1000 населения, особенно высоким уровнем отличалась младенческая смертность — 270 на 1000 родившихся.

Отмечался низкий уровень санитарного состояния страны. К 1917 г. из примерно 800 городов только в 215 был водопровод, из них 145 не имели очистных сооружений, канализацией были обеспечены 23 города. Многие города не имели постоянной санитарной организации. К 1913 г. на всю Россию насчитывалось 208 тыс. больничных коек (13 коек на 10000 жителей), работали 23 тыс. врачей (1,8 врача на 10000 жителей) и около 50 тыс. средних медицинских работников. Основное число врачей и медицинских учреждений было сосредоточено в городах.

В эти годы распыленность медико-санитарного дела еще более усилилась. Наиболее значительное число медицинских учреждений было подчинено медицинское департаменту Министерства внутренних дел и Министерству государственных имуществ. В сферу забот этих министерств не входила работа врачей и лечебных заведений Военного и Морского министерств, Удельного ведомства, Министерства императорского двора, Министерств народного просвещения, путей сообщения, торговли в промышленности, Ведомства учреждений императрицы Марии и др. Работа частнопрактикующих врачей лишь частично учитывалась Министерством внутренних дел, а работа вольнопрактикующих врачей совсем не попадала в поле их зрения.

Интересный опыт оказания поликлинической помощи населению был предпринят в Петербурге и связан с именем С.П.Боткина и видного санитарного деятеля Г.И.Архангельского. Большие эпидемии дифтерии и скарлатины 1880—1881 гг. потребовали разработки мер борьбы с эпидемиями (среди них одной из главных была организация общедоступной врачебной помощи для населения столицы как на дому, так и амбулаторно). Как гласный Государственной думы С.П.Боткин стал одним из организаторов при ней комиссии общественного здравия, которая в 1839 г. представила доклад об организации постоянной врачебной помощи неимущему населению Петербурга через думских врачей.

К 1885 г. весь Петербург был поделен на 25 участков, на каждом работал один врач. Постепенно стали выделяться специальные помещения и к 1916 г. в Петербурге было организовано 15 амбулаторий «думских» врачей, распространенных по всем районам города. В часы, незанятые приемом думских врачей, в амбулаториях вели приемы врачи-специалисты по глазным, кожным, хирургическим и зубным, ЛОР-заболеваниям, по туберкулезу. Деятельность думских врачей представляет первый опыт оказания медицинской помощи городскому населению по районному принципу (истоки современной участковости).

В конце 90-х годов начала создаваться специальная служба для оказания первоначальной медицинской помощи вне лечебных учреждений — опорой помощи. Часто созданию этой службы способствовали трагедии, сопровождавшиеся массой пострадавших. Так, в Москве скорая помощь была организована вскоре после Ходынской трагедии. В Петербурге в 1899 г. после очередного сильного наводнения было открыто 5 станций.

В нашей стране в 60-х годах XIX в. была впервые в мире организована система оказания медицинской помощи сельскому населению — земская медицина. В своем развитии земская медицина прошла 2 периода. I период начался в 1864 г., продолжался приблизительно 26 лет и характеризовался разъездной системой оказания медицинской помощи, малым числом врачей, в основном работали фельдшеры; недостаточным количеством учреждений; огромной территорией участка, приходящимся на одного врача; платной медицинской помощью. Организованная таким образом медицинская помощь была введена в 34 губерниях России.

Передовые врачи и общественные деятели приложили много сил, чтобы усовершенствовать созданную организацию и их стараниями 17 губерний вступили во II период земской медицины (90-е годы). С этого периода разъездная система сменяется стационарной, при которой врач из «неуловимого кочевника» превращается в прикрепленного к определенному медицинскому учреждению, что несомненно явилось важной вехой в деле улучшения медико-санитарной помощи сельскому населению. Была организована значительная сеть медицинских учреждений, помощь больному в зависимости от тяжести его состояния оказывалась на одном из этапов: фельдшерский пункт, сельская участковая больница, уездная больница, губернская больница. Медицинская помощь оказывалась бесплатно. Постепенно увеличивалось число врачей на селе, многие выдающиеся ученые вышли из среды земских врачей: П.И.Дьяконов, С.И.Спасокукоцкий, Н.И.Напалков, Н.Ф.Филатов и многие другие. Была организована сеть медико-статистических учреждений.

В эти годы сложился тип земского врача — носителя высоких нравственных качеств и общественных принципов. Земские врачи оказали огромное влияние на формирование и развитие лучших традиций отечественной медицины. Крупнейшие деятели земской медицины И.И.Моллесон, Е.А.Осипов, П.И.Куркин, П.А.Песков, Н.И.Тезяков, З.Г.Френкель, С.Н.Игумнов и др. обогатили санитарно-статистическую науку.

Таким образом, в рамках земской медицины были сформулированы и отработаны многие организационные принципы, важнейшие из них участковость, этапность и Создание санитарной организации, в состав которой входили уездный и губернский санитарный врач, уездный и губернский санитарный совет.

В начале XX в. рост промышленности, подъем революционного движения, выдвижение рабочими экономических требований, в том числе и по организации медицинской помощи, способствовали введению страховой медицины в России в рамках существовавшей фабрично-заводской медицины.

23 июня 1912 г. Правительством был принят закон о страховании рабочих в случае болезни и несчастных случаях. Организационную основу страховой медицины составляли больничные кассы, которые могли быть территориальными (общие) и профессиональными (при предприятиях). В состав касс входили и предприниматели, во многом определявшие политику и практическую деятельность этих учреждений. Средства больничных касс образовывались из взносов рабочих и из выплат промышленников. Максимум вычета с рабочих был равен 3% заработка; при большем числе участников кассы процент уменьшался Размер взносов владельца предприятия был определен в 2/3 суммы взносов, взимаемой с участников кассы.

Закон устанавливал, что лечение рабочих должно было производиться за счет владельцев предприятий, но содержание собственных больниц, даже при крупных заводах и фабриках, признавалось для предпринимателей необязательным.

Больничные кассы обеспечивали рабочих 3 видами пособий; болезнь и несчастный случай (от 25 до 75% заработка), роды (50—100%) и погребение в случае смерти застрахованного (100—150% месячного заработка).

Принятый закон, таким образом, был далек от совершенства и вызывал обоснованную критику. Система страхования распространялась только на рабочих, а их в России было немного. Кроме того, закон не распространялся на Сибирь, Дальний Восток и Туркестан. В общем, приблизительно только 15% рабочих подлежало страхованию.

После февральской революции 1917г. была попытка улучшить систему страхования рабочих. Закон от 17 июня 1917 г. вводил ряд нововведений и, прежде всего, предусматривал распространение страхования на все отрасли промышленности и на широкие слои рабочих. Но ничего нового не было принято по одному из основных пунктов о средствах больничных касс, здесь все оставалось по-прежнему.

Таким образом, к 1917 г. в России существовали государственные медицинские учреждения, ведомственные, частные и благотворительные учреждения.

Период становления советского здравоохранения (1917—1920 гг.)

С 1917 г. в нашей стране вопросы охраны здоровья стали государственной задачей, что обеспечивалось государственным руководством и финансированием служб здравоохранения и медицинской науки.

Тяготы революции, гражданская война, разруха, голод, несовершенная организация медико-санитарной помощи, недостаток врачей обусловили перечень неотложных задач этого периода: строительство новой системы организации медико-санитарной службы в Красной Армии; борьба с эпидемиями; привлечение медицинских работников к активной работе и создание необходимых учреждений для оказания медицинской помощи населению; охрана материнства и младенчества.

26 октября (8 ноября) 1917 г. при Военно-революционном комитете Петроградского Совета рабочих и солдатских депутатов был образован медико-санитарный отдел во главе с М.И.Барсуковым. Этому отделу поручалось начать реорганизацию медико-санитарного дела в стране, а также организовать медицинскую помощь восставшим.

Среди создаваемых в эти годы Комиссариатов не было специального Комиссариата здравоохранения, но в различных Комиссариатах организовывались медицинские коллегии. 24 января 1918 г. декретом СНК РСФСР медицинские коллегии всех Комиссариатов были объединены в Совет врачебных коллегий, который стал высшим медицинским органом в стране. Председателем Совета врачебных коллегий был назначен А.Н.Винокуров, его членами стали Е.А.Артеменко, М.И.Барсуков, В.М.Бонч-Бруевич (Величкина), С.Ю.Багоцкий. И.С.Вегер, М.Г.Вечеслов. М.В.Головинский, С.И.Мицкевич, Е.П.Первухин. После переезда Советского правительства в Москву в марте 1918 г. в Совет вошли Н.А.Семашко, З.П.Соловьев, В.И.Русаков, А.П.Голубков, А.П.Кост, В.С.Вейсброд.

Состоявшийся 16—19 июня 1918 г. Всероссийский съезд Медико-санитарных отделов Советов по докладу З.П.Соловьева и В.М.Бонч-Бруевич принял решение о создании Народного Комиссариата здравоохранения, кроме того на съезде обсуждались насущные проблемы здравоохранения этого периода: «Об организации и задачах советской медицины на местах» (доклад Н.А.Семашко), «Об организации борьбы с эпидемиями в условиях Советской республики» (доклад А.Н.Сысина), «О страховой медицине» (И.В.Русаков и Г.В.Линдов).

11 июля СНК принял декрет «Об учреждении Народного комиссариата здравоохранения». Народным комиссаром здравоохранения был назначен Н.А.Семашко, его заместителем — З.П.Соловьев, в состав коллегии НКЗ вошли: В.М.Бонч-Бруевич (Величкина), А.П.Голубков, П.Г.Дауге, Е.П.Первухин.

На местах создавались медико-санитарные отделы Советов, которые проводили решения центральных органов в области здравоохранения на своих территориях.

Для организации медицинского обслуживания бойцов Красной Армии постановлением ВЦИК в октябре 1919г. был создан специальный комитет помощи раненым и больным красноармейцам. Большая роль в координировании всех вопросов принадлежит З.П.Соловьеву, в январе 1920 г. он возглавил Главное Военно-санитарное управление Рабоче-Крестьянской Красной Армии. В 1919г. он избран председателем Исполкома Российского общества Красного Креста. Госпитальная база была приближена к местам боевых действий, была осуществлена мобилизация медицинских работников. Проводились специальные меры по борьбе с эпидемиями, особенно сыпного тифа, как в войсках, так и среди гражданского населения. Часто устраивались «недели чистоты», «банные недели». На железнодорожных и водных станциях организовывались санпропускники. Для больных сыпным тифом развертывались дополнительные койки. Массовая профилактическая помощь сочеталась с санитарным просвещением, для которого были найдены действенные формы.

Необходимо было налаживать оказание медицинской помощи рабочим. Основополагающее значение имел декрет ВЦИК от 22 декабря 1917 г. «О страховании на случай болезни», который обязывал больничные кассы оказывать застрахованным — рабочим, служащим и членам их семей — бесплатную помощь, что положило начало осуществлению принципа бесплатной, общедоступной и квалифицированной медицинской помощи трудящимся. Больничные кассы, располагавшие определенными средствами, создали ряд крупных амбулаторий, больниц и поликлиник. Таким образом, в первые месяцы Советской власти страховая медицина стала превращаться в «грандиозную организацию, о которой вряд ли мечтали страховые деятели прежней эпохи». Но просуществовала она недолго — до февраля 1919 г., так как вскоре после образования Наркомздрава руководители здравоохранения пришли к выводу, что все медицинские учреждения в стране должны быть только государственными.

В декабре 1918 г. была национализирована вся аптечная сеть, в Наркомздраве был организован фармацевтический отдел.

Несмотря не тяжелейшие условия рассматриваемого периода, именно в эти годы был провозглашен приоритет профилактической медицины, начат комплекс мероприятий по борьбе с социальными болезнями — туберкулезом, венерическими заболеваниями. В Наркомздраве была организована секция по борьбе с туберкулезом и подсекция по борьбе с венерическими заболеваниями. Начали создаваться лечебно-профилактические учреждения нового типа — диспансеры (противотуберкулезный и венерологический). В 1919 г. в Москве состоялся I Всероссийский съезд по борьбе - с социальными болезнями.

Дата добавления: 2015-05-06