Мария Тимофеева 6 страница

Masterson, J.F. (1976). Psychotherapy of the borderline adult: A development approach. New York: Brunner/Mazel.

Masterson, J.F. (1978).The borderline adult: Therapeutic alliance and transference. American Journal of Psychiatry, 135, (4), 437—441.

Masterson, J.F. (1980). Psychotherapie Bei Borderline-Patienten. Germany: CIP Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek.

Masterson, J.F. (1981). Narcissistic and borderline disorders: An integrated developmental approach. New York: Brunner/Mazel.

Masterson, J.F. (1983). Countertransference and psychotherapeutic technique: Teaching seminars on psychotherapy of the borderline adult. New York: Brunner/Mazel.

Masterson, J.F. (1985). The real self — A developmental, self and object relations approach. New York: Brunner/Mazel.

Masterson, J.F. (1987).Borderline and narcissistic disorders — An integrated developmental object relations approach. In J.S. Grotstein, M.F. Solomon, & J.A. Lang (Eds.), The borderline patient: Emerging concept in diagnosis, psychodynamics, and treatment (Vol. I, pp. 205—217). New Jersey: Analytic Press.

Masterson, J.F., & Rinsley, D.B. (1975). The borderline syndrom: The role of the mother in the genesis and psychic structure of the borderline personality. International Journal of Psychoanalysis, 56 (II).

Дискуссия с Хелен Сингер Каплан

Моя теоретическая позиция сильно отличается от позиции доктора Мастерсона. Я не пользуюсь теориями развития эго или объектных отношений. И не провожу различий между пограничным синдромом, нарциссическими и невротическими расстройствами. Но не в этом дело. Здесь не место для обсуждения теоретических различий. Я не хочу из-за теоретических расхождений выплеснуть вместе с водой и ребенка, поскольку доктор Мастерсон – это совершенно выдающийся интуитивный мыслитель, и я хотела бы сосредоточиться на вопросах, которые он поставил.

Вы можете понять, какой замечательный психотерапевт Джим Мастерсон, когда он говорит о пациентах. Когда я впервые прочла главу, я сказала себе: “Да, конечно”. Но когда кто-нибудь, прочитав что-то, говорит “Да, конечно”, это означает “Какое великое новаторство!”, потому что действительно новые творческие шаги часто поражают людей своей естественностью и очевидностью.

Мы все используем конфронтацию, чтобы вовлечь пациентов, самодеструктивных вне ситуации терапии, и прибегаем к интерпретации в случаях с ранимыми пациентами. Но я никогда не задумывалась над критерием, когда нужно пользоваться конфронтацией, когда я на деле последовательно стараюсь быть эмпатичной или нахожу себе извинения за то, что не проявляю достаточно эмпатии. Джим дает прекрасное описание таких интервенций, как конфронтация и “отзеркаливание”. Он подчеркнул также важность тщательного выяснения характеристик пациентов, с которыми работает одна интервенция, и характеристик тех пациентов, с которыми работает другая. Поэтому я думала о некоторых из моих случаев. Конечно, с некоторыми пациентами я снова и снова использую конфронтацию. Я даже провожу интерпретацию сновидений, противостоя самодеструктивному поведению. Очень часто я использую сновидения для того, чтобы сказать: “Это система раннего предостережения, сообщение от вашего бессознательного, что вы делаете что-то саморазрушительное”. И это конфронтация, вовлекающий терапевтический маневр, используемый с пациентами определенных типов.

С другими пациентами я никогда не использую конфронтацию, а неизменно оказываю поддержку. Это бывает при работе с парами, когда я поддерживаю более ранимого партнера для улучшения отношений. Например, это возможно с человеком, влюбленным в нарциссическую личность — даже если он (или она) являются сами не нарциссическими, а вполне здоровыми личностями. Но эти взаимоотношения, этот сексуальный союз никогда не осуществится, пока ненарциссический партнер не станет постоянно эмпатичным и поддерживающим ранимого партнера. Такие взаимоотношения могут прекрасно функционировать, но постоянная поддержка существенна для построения сексуального союза в таких парах.

Рассмотрим применение нового метода инъекций в половой член при импотенции. Некоторые женщины оказались повышенно чувствительными к этому. Я не знаю, отвечают ли они всем критериям классификации DSM-III для постановки диагноза пограничного синдрома, но существуют определенно отвергающе-сензитивные, погруженные в себя типы женщин, которых шокируют эти инъекции и которые отказываются от половой близости с мужчиной по этой причине. Кажется, они думают: “Если он не может возбудиться из-за меня, это ужасно оскорбительно”. Но если вы работаете с такими женщинами и рекомендуете мужьям быть сверхэмпатичными и оказывать постоянную поддержку, это может помочь. Одна из стратегий состоит в том, чтобы муж подождал, когда его нарциссическая жена попросит его применять эти инъекции, и объяснить ей: “Я хочу делать эти инъекции только для того, чтобы заниматься любовью с тобой ”. Это может сработать.

Это, кстати говоря, свидетельствует о том, что, на мой взгляд, методы Джима выходят за пределы способов вовлечения пациентов с нарциссическими расстройствами и пограничным синдромом в психоаналитическую, психодинамически ориентированную терапию. Они имеют ценность и полезны и для других типов пациентов и в других клинических ситуациях.

Формирование лечебного альянса важно в сексологической терапии. Это лечение требует больших эмоциональных затрат. Мы постоянно снимаем защиты пациентов против хорошего секса и близости, убеждая их пережить терапевтический опыт интимного и эротического характера, которого они прежде избегали, потому что испытывали сильный страх. Большинство пар становятся очень ранимыми в процессе лечения. Пока у вас нет прочного лечебного альянса, вы не сможете этим заниматься. Поэтому мы пользуемся техниками быстрого установления лечебного альянса с обоими партнерами на самых первых сеансах. На втором или третьем сеансе мы уже должны иметь прочный альянс, в противном случае успеха не будет.

Сексологи-терапевты должны проявлять действительно большую эмпатию по отношению к обоим партнерам и все время укреплять их во мнении, что они имеют право получать удовольствие от секса. Исходящее от авторитетного лица, это “разрешение” может быть очень значительным, и это мощный метод. Например, мы можем, узнав, что пациент неохотно допускает самостимуляцию, воскликнуть: “О, вы мастурбируете! Чудесно!” Конечно, если в обычной жизни, когда семья сидит за столом, обсуждая сегодняшние события, ребенок скажет: “Я занимаюсь мастурбацией”, ему не ответят: “Разве это не чудесно!” Мы, терапевты, говорим другие слова, в поддержку удовольствия. Часто этого достаточно для людей, у которых есть мотивация к излечению их сексуальных нарушений. Однако у пациентов с пограничным синдромом, психотиков, невротиков также развиваются сексуальные нарушения, и мы можем улучшить сексуальную жизнь некоторых из них, не пытаясь восстановить личность.

Пациенты с сопутствующими расстройствами личности трудно поддаются сексологическому лечению. Такие пациенты многому меня учат, поэтому так важны техники вовлечения их в процесс терапии. Итак, вы достигнете большого успеха в улучшении отношений в паре, если сможете сделать партнеров сензитивными к тем же самым моментам, которые возникают на сеансах терапии, и научить применять их в своей повседневной жизни.

Вопросы и ответы

Вопрос: Не можете ли вы обсудить клинические характеристики декомпенсации как эффект лечебного альянса? И отличается ли декомпенсированный нарцисс от декомпенсированного пациента с пограничным синдромом?

Мастерсон: Да, соответственно ожидаемым параметрам. Влияние зависит от стадии лечения. Например, вы можете ожидать, что у пациентов с нарциссическим расстройством желание вызывать обожание и восхищение сменится на сильный гнев и обесценивание ваших достоинств как терапевта, как только они разочаруются. У пациентов с пограничным синдромом вы часто обнаружите мощную критикующую и атакующую проекцию, но вскоре вы получите усиление депрессии оставления.

Раньше было принято говорить, что нельзя проводить никакого интенсивного лечения пациентов с пограничным синдромом, потому что вы получите длительное и тяжелое состояние с приступами сильного гнева, но я никогда не видел, чтобы это происходило без наличия ятрогенного компонента. Например, некоторые терапевты считают, что пациенты должны осознавать то, что они чувствуют, и выражать это, чем бы оно ни было. Если пациенты в ярости, им приходится демонстрировать ярость. Если пациенты прекращают раздражаться или прорабатывают свое раздраженное состояние с матерью, терапевт думает: “Это хорошо”. Однако реально происходит, что они занимаются отыгрыванием в переносе и сбрасывают свой гнев на терапевта. Если их нельзя остановить, то лечение с этого момента не может продолжаться.

Вопрос: Доктор Мастерсон, вы упомянули, что при работе с пограничным синдромом вы можете идти в одном из двух направлений: либо заниматься относительно краткосрочной терапией, то есть пару лет, или проводить более интенсивную работу, чтобы разрешить депрессию покинутости. Иногда человек хочет приходить на сеансы только раз в неделю пару лет. За этот период достигается значительное улучшение; человек приобретает возможность функционировать на более высоком уровне. Пациент может работать, более эффективно строить отношения в семье и т.д. Однако пациент продолжает говорить: “Я чувствую пустоту внутри и т.д.” При этом пациент не соглашается на более частые встречи — два или три раза в неделю. Как вы выходите из такого положения? Прекращаете терапию?

Мастерсон: Очень часто цели пациента и наши оптимистические цели не совпадают. И, к несчастью, важны цели пациента, а не наши. Вот как я поступаю в ситуациях такого рода. Если речь идет о пациенте с пограничным синдромом низкого уровня, то есть с серьезными нарушениями, адаптация которого резко возросла, но который все еще испытывает некоторое чувство пустоты и все же не хочет продолжать лечение, я просто соглашаюсь на это, и лечение прекращается. Я не предлагаю другого, потому что для многих пациентов с пограничным синдромом низкого уровня невозможна проработка депрессии оставления. Поэтому что можно предложить?

Вопрос: О‘кей. Я думаю, вы можете пойти здесь дальше. Ведь пациент говорит: “Несмотря на то, что у меня успехи и я адаптируюсь, я все еще чувствую эту пустоту”. Когда вы станете завершать терапию? Я все еще чувствую, что мне что-то следует сделать.

Мастерсон: В таком случае вы должны прибегнуть к конфронтации с пациентом. “Есть еще много дел, почему вы не хотите этим заниматься?” Кстати, есть и еще одно объяснение. Помните, если подходит завершающая фаза, пациент может чувствовать пустоту просто потому, что это завершающая фаза. Тогда вам придется поработать с этим, чтобы понять, вызвано ли это просто фазой завершения или за этим что-то кроется.

Вопрос: Если пациенты не соглашаются на более интенсивное лечение два-три раза в неделю, тогда вы просто говорите: “Ну что ж...” Ответ такой?

Мастерсон: Сначала вам следует это выяснить с ними. Терапевт — это единственный человек, кто в состоянии выносить суждения о том, что лучше для пациента. Пациент не может этого сделать, семья тоже этого не может. Только положение терапевта позволяет ему сделать это. Вот за это они вам платят. Вам придется пустить вашу монету в ход, нравится вам это или нет, и нравится ли это им или нет. Вам придется противостоять им. “Я думаю, причины вашего нежелания продолжать — те же самые, о которых мы говорим несколько лет; то есть вас тревожит столкновение с этим неприятным ощущением. Вам принесет огромную пользу, если вы решитесь на это”.

Вопрос: Если вы работаете с супругами или членами семьи, то что вы можете посоветовать, чтобы помочь взрослому пациенту с пограничным синдромом или нарциссическим расстройством?

Мастерсон: Если они приходят вдвоем, мы начинаем проводить супружескую терапию. Но если к вам пришел для терапии взрослый человек, то в интересах лечения сделать как можно больше с этим пациентом и не вовлекать членов семьи. Прежде всего, на нашей ответственности как взрослых людей — иметь дело с другими в нашей жизни. Если вы привлекаете других, то вы просто берете на себя некоторые функции пациента.

Иногда вам приходится делать это. В клинической работе нет белого и черного. Исключением может быть ситуация, когда патологическое поведение таково, что пациент не может владеть собой, когда возрастает его Я-активизация. Тогда вам придется что-то еще с этим сделать. Что вы имеете в виду?

Вопрос: Если один из супругов делает другого совершенно сумасшедшим и единственная альтернатива — прекратить отношения, можно ли как-то работать с супругом, чтобы сделать его более подходящим, чем он был до терапии?

Мастерсон: Если я работаю с пациентами, остаются ли они со своими супругами, это не вопрос. Я работаю большей частью с интрапсихическим аспектом пациента. Что же происходит? Пациенты начинают терапию с не очень активизированным Я. Если они состоят в браке, то обычно недостаток активности усиливается. Когда их Я-активность начинает расти, то баланс нарушается, и приходится устанавливать новое равновесие. Иногда супруг может измениться и приспособиться к этому, а иногда нет. Мой ответ — обратить внимание пациента на последствия этих взаимоотношений. Тогда решение, что делать, остается за пациентом.

Если ситуация в жизни пациента не предоставляет поддержки ценности его Я и Я-активизации, это приводит к ослаблению его способности к росту. Как пациент хочет с этим поступить — решать ему.

Вопрос: Я знаю случай применения супружеской терапии к нарциссическому расстройству. Я уверен, что вы согласитесь, что это довольно бесполезное занятие — проводить супружескую терапию, поскольку человек будет чувствовать себя атакованным.

Мастерсон: Нет, это не бесполезно. Мы делали это. В одной из наших книг “Психотерапия расстройств Я” (Psychotherapy of the Disorders of the Self) мы описали мужчину с эксгибиционистски-нарциссическим расстройством и женщину с закрытым нарциссическим расстройством, которые составляли пару. Еще один терапевт и я проводили сеансы индивидуально с каждым. Между этими двумя проходили такие сражения, что мы решили добавить совместные интервью. Итак, на объединенном сеансе нас было четверо. Вначале мы не были большими оптимистами. В классическом японском фильме “Расёмон” четыре человека, видевшие одно и то же, отнеслись к этому так, как будто они пережили четыре различных происшествия. По сходной причине мы никогда не просили этих двух пациентов рассказывать об одинаковых событиях одинаковым способом. Долгое время мы думали, что они рассказывали о двух различных вещах, а не об одном и том же. Случайно выяснилась причина этого. Когда событие произошло в реальной жизни, оно прошло через фильтры нарциссических способов видения, которые основательно исказили то, что действительно случилось.

В самом деле мы достигли неожиданного успеха с этими двумя, дав им возможность отказаться от некоторых своих нарциссических требований. Когда доктор Каплан упомянула о пациенте, влюбленном в человека с нарциссическим расстройством, я был полностью согласен; конечно, мы встречались с этим. Но возможно ли для нарцисса влюбиться в кого-нибудь? Это большой вопрос.

Вопрос: Вместо того, чтобы работать с ними индивидуально, вы стали стремиться принимать их вместе?

Мастерсон: Нет. Чем быстрее вы сможете привести их к индивидуальной терапии, тем лучше. Работая с парами, мы показываем проекции партнера. С нарциссическими нарушениями мы используем интерпретацию, с пограничным синдромом — кон­фронтацию. В определенный момент работы пациент начинает осознавать, что все эмоции, которые он проецировал на супруга, в реальности ему не принадлежат. Они в его голове и принадлежат их прошлому. Когда они приходят к этой фазе, мы можем перейти к индивидуальной терапии. Если оба супруга имеют пограничную личностную организацию, рассмотрите сами выгоды, потому что вы занимаетесь конфронтацией с обоими, и это действует синергически — и работает. Когда пара включает партнера с пограничной и партнера с нарциссической личностной ориентацией, вам предстоит ухабистая, каменистая дорога.

Вопрос: Что можно сказать о групповой терапии пациентов с пограничным синдромом и нарциссическим расстройством?

Мастерсон: Групповая терапия прекрасно работает для пациентов с пограничным синдромом. Она синергично действует с индивидуальной терапией. Мы применяем ее. Единственное важное соображение состоит в том, что пациент с пограничным синдромом исходит из того, что мы называем диадической структурой. В психике имеется только два представления: Я- и объект-представление. Важность этого для клиники состоит в том, что пациент имеет симбиотически собственническую фантазию о вас как о терапевте; это стимул, который вызывает у пациента готовность терпеть болезненные аффекты. Когда бы вы ни привели других людей, как это бывает в группе, пациенты с пограничным симптомом поступают при этом одинаково: они меньше вкладываются в вас, потому что вы фрустрировали симбиотическую фантазию. На практике в супружеской или групповой терапии последствия состоят в том, что, вероятно, вы не сможете проработать депрессию оставления. У вас будет недостаточно переноса. Но вы можете достичь всех результатов конфронтационной терапии в этих формах работы.

Вопрос: Как насчет применения групповой терапии в соединении с индивидуальной для пограничного синдрома? Одни и те же терапевты проводят и то, и другое?

Мастерсон: Нет, я не думаю, что этим надо заниматься. Я проводил ряд консультаций, когда терапевт начинал работать с пограничным синдромом индивидуально, а потом вводил пациента в свою группу, и в группе тот впадал в ярость и уходил, потому что переживал это как оставление. Идеальный вариант, если это возможно, проводить индивидуальную терапию самому и иметь коллегу, который работал бы с группой.

Вопрос: Доктор Мастерсон, не могли бы вы рассказать еще немного о трудностях работы с пациентами с пограничным синдромом? Что происходит, когда терапевт уходит в отпуск? Что можно сказать, если пациент, возможно, суицидален, и в то время, как госпитализация может не требоваться, ежедневные контакты могли бы помочь? Я говорю о моем собственном случае. Не перестарался ли я в своей заботливости, когда счел, что нужен ежедневный контакт?

Мастерсон: Отпуск — это проблема не только для пациентов, но также и для психотерапевтов. Я знаю, что многие терапевты, уезжая, испытывают чувство вины. С пациентами с пограничным синдромом и нарциссическим расстройством вы как бы ходите по канату. Даже когда вы понимаете, что стресс сепарации тяжел для них, вам придется вести себя так, как будто вам это не приходит в голову. Причина в том, что ваш отпуск — это не стресс. Это только усиление и ускорение первоначального раннего стресса. Поэтому дайте им модель, как к этому относиться. Например, не надо говорить пациентам: “Ну, я знаю вашу проблему сепарации, поэтому через полгода я вас покину на две недели. Я даю вам время привыкнуть к этой мысли”. Если вы говорите так, то передаете свою собственную озабоченность по поводу сепарации. Я склонен говорить пациенту заранее, на какой срок я собираюсь уехать. Как только вы говорите пациентам, что собираетесь отсутствовать, они снижают свой вклад в работу. Как только вы сообщили это пациенту, не пытайтесь проводить радикальное лечение, отступите немного.

Например, предупредив об отъезде, не слишком интересуйтесь их реакцией. Если они не заводят об этом разговор, вы выбрасываете это из головы. Я говорю пациентам: “Я собираюсь уехать”— и пишу эти слова внизу в моих записях, чтобы быть готовым к тому, что они станут утверждать. Они вновь приходят через две недели и говорят: “Вы мне не сказали, что собираетесь уезжать. Как вы могли так поступить?” — “Вот здесь пометка, что я вас предупредил”. Лишь на более поздних стадиях лечения они будут действительно готовы работать с аффектами, связанными с сепарацией. Нет смысла торопиться с этим.

То же рассуждение применимо при возвращении из отпуска. У пациентов накопилось то, что мы называем “подарок с каникул”. Первый день в офисе по возвращении — это самый длинный день недели, потому что они собираются вылить весь свой гнев и депрессию, которые у них накопились, пока вас не было. Вы ничего не должны с этим делать, только слушайте и позволяйте им разряжаться.

По возвращении также не предпринимайте радикальных мер лечения до тех пор, пока не восстановится вовлеченность в процесс работы. Однако очень медленно — по-разному с каждым пациентом — вовлеченность в перенос будет восстанавливаться полностью. До отпуска они работали на определенном уровне в определенном отношении, сразу после возвращения этого нет. Когда вы вернулись, ожидайте, чтобы это восстановилось. Тогда вы сможете работать.

Идея иметь ежедневный контакт по телефону во время отпуска не годится. В этом содержится неправильное сообщение. Вы должны передавать пациентам вашу уверенность в их способности к самоактивизации и самостоятельности. Пусть они скажут вам, что им это не удается, и тогда работайте с этим. Но в основном вы должны внушать уверенность.

Если у вас есть пациент со склонностью к суициду, пусть в ваше отсутствие с ним кто-нибудь работает вместо вас, или поместите его в больницу. Такое клиническое решение само по себе — сообщение относительно вашей уверенности в пациенте, и он (или она) интерпретируют это таким образом. Например, когда я уезжаю, я тщательно продумываю, кому что сказать. Если пациент с нарушениями высокого уровня, я не скажу ему, что кто-то будет замещать меня.

Льюис Волберг

Эволюция психотерапии:

тенденции развития

Льюис Волберг занимался психиатрией и психотерапией более 50 лет. Степень доктора медицины он получил в 1930 году в медицинской школе колледжа Тафтс.

Он автор, соавтор и редактор 26 книг, а также 35 глав из книг и громадного количества статей. Он является основателем центра последипломной подготовки в области психического здоровья в Нью-Йорке, с которым он связан с 1945 года, а также членом совета основателей Американской академии психоанализа.

Волберг напоминает нам о важном вкладе и месте психоанализа. Выступая против узости подходов в аналитических и неаналитических школах, он возвышает эклектизм: такая тактика облегчает достижение целей анализа, а не затемняет их. Волберг говорит о важности сопротивления — сопротивления не только пациента, но и психотерапевта, который остается доктринером, озабоченным чистотой догм.

Название конференции — “Эволюция психотерапии”. Поэтому кажется уместным сказать кое-что о современных событиях, формирующих эволюционные силы, и высказать некоторые догадки относительно будущего. Последнее я делаю с некоторым трепетом, поскольку история показала, что пророки, от Исайи до Герберта Уэллса, говоря о будущем, были обескураживающе неточны.

Статистические данные могут ввести в заблуждение, но их также надо интерпретировать, и возможность ошибок в расчетах велика, потому что изменения многих базовых переменных быстротечны и не контролируются нами. Примером может служить практика американского бизнеса. Планы, проекты на более чем пять лет становятся ненадежными, потому что финансовые, политические, социальные и предпринимательские факторы служат помехой точности прогнозов (Newsweek, November 26, 1973, стр. 101). Однако не так давно группа ведущих компаний организовала “Институт Будущего” для проведения всесторонних исследований будущего. Прогноз “Project Aware”, помимо таких попутных предсказаний, как то, что пижамы и нижние панталоны выйдут из употребления, предрекает рост преступлений, связанных с жестокостью и насилием, и окончательное превращение медицины в часть общественного механизма, что вносит смятение в ряды Американской медицинской ассоциации. Помимо компьтерных расчетов, проведенных институтом, несколько предсказателей-фармакологов возвестили наступление через 10—20 лет психологического золотого века, который принесут новые чудодейственные лекарства и вживленные в мозг электроды; они обеспечат беспрерывное блаженство для всех людей на планете. Это пророчество было попыткой вульгарного оптимизма, которому помешала подлинная суть этого прогноза, лишавшая психотерапию будущего. Мы должны признать, что все относящееся к психическому здоровью в грядущие времена, не следует отделять от непредвиденных событий в реальном мире, будь то геополитика или экономика. Такие события не всегда несут с собой добро.

В 1932 году, когда я был ассистентом в бостонской психиатрической больнице (теперь Центр психического здоровья штата Массачусетс), Карл Бауман, директор клиники, как-то сказал во время утреннего обхода: “Настанут печальные дни, если экономика когда-нибудь станет определять, как нам лечить наших пациентов”. Что ж, кажется, для нас настали печальные времена теперь, когда вполне серьезно обсуждается возможность группировать диагнозы по признаку возможности оплаченной страховки, поощряется рыночная конкуренция между организациями, предоставляющими медицинские услуги, и все здравоохранение проникнуто корпоративным духом. И хотя выдвигаемые сегодня планы не осуществятся в точности, способы оказания помощи неизбежно изменятся. Например, ограничение количества времени, отводимого пациенту, неизбежно повлечет за собой сужение терапевтических задач. Это вынудит планировать более всестороннее лечение для достижения избранных целей и потребует использования широкого спектра вмешательств, эффективность которых известна в случае специальных синдромов и определенных симптомов.

Поскольку оплата помощи в сфере психического здоровья выросла, при распределении денежных фондов стало важным, на что тратятся деньги. Возникли вопросы, связанные с эффективностью психотерапии, и были установлены строгие ограничения на вознаграждение. Организации, которые платят, сегодня считают, что наиболее подходящая цель психиатрического лечения — это социальная адаптация и более или менее приемлемое трудоустройство пациентов. В связи с этим лечение переориентировалось на обучающие и поддерживающие техники с акцентом на кризисные интервенции, уменьшение стресса и предпочтение “модели здоровья”, а не “болезни”. Главной жертвой стала долгосрочная терапия, направленная на восстановление личности; особыми мишенями были психоанализ и реконструктивная психотерапия в целом.

Без всякого преувеличения можно сказать, что для психоанализа настали тяжелые времена. Междоусобные столкновения, проблемы валидности его метапсихологии, муссирование вопросов его “экономической эффективности”, вторжение практичных краткосрочных методик, сокращение ассигнований на медицину и соревнование с “менее обученными” конкурентами потрясли то, что когда-то считалось образцом психотерапии. Хулители психоанализа непочтительно считают его мозаикой напыщенных заповедей и метапсихологических лозунгов и настойчиво твердят, что мы мало что можем спасти из обломков его крушения. Его верные приверженцы указывают, что истины, лежащие в основе психоанализа, более чем перевешивают его просчеты. Каковы бы ни были его недостатки, настаивают они, психоанализ уже проник в каждую рудоносную жилу области психического здоровья, и невозможно усомниться в его пригодности и живучести. Мы можем задать законный вопрос: какое будущее у этого аристократа среди психотерапевтических направлений?

Несколько лет назад я спросил у Франца Александера, где, по его мнению, главный центр психоанализа. Александер передал мне разговор, который был у него с Фрейдом в Лондоне за несколько лет до кончины основателя психоанализа. В ответ на вопрос Александера, что он думает о будущем анализа, гениальный старик сказал: “Франц, я не боюсь противников психоанализа, меня беспокоят его приверженцы и друзья”.

Фрейд, вероятно, имел в виду желания его сторонников внести изменения в его идеи. В своей последней и, возможно, наиболее важной клинической статье “Анализ: конечный и бесконечный” Фрейд утверждал, что психоанализ — это длительное предприятие с неопределенным исходом. Это высказывание было развито и интерпретировано критиками как некролог психоанализу. Многие приверженцы чувствовали, что Фрейд ослабил их, выразив недостаточную веру в свое собственное каноническое учение. Они были также взволнованы заигрыванием Фрейда с такими отступлениями, как краткосрочная терапия, и с другими отклонениями от классической техники. Александер сказал мне, что Фрейд тогда ехидно заметил: “Франц, если бы я сейчас описывал свои наблюдения, многое я бы изменил, но боюсь сделать это, потому что это не понравится нью-йоркской группе”.

То, что Фрейд обронил как шутку, имело серьезное отношение к будущему не только психоанализа, но и всей психотерапии. Многие профессионалы являются заложниками своей ригидности, возникшей в начале обучения. В результате область психического здоровья была и остается поделенной непримиримыми группировками, марширующими под барабанный бой своих застывших профессиональных императивов. В избытке существуют конкурирующие модели, каждая претендует на свою суверенность и на объяснение в своих собственных философских и лингвистических терминах, как люди становятся невротиками и излечиваются.

Дата добавления: 2015-05-06