Мария Тимофеева 24 страница

Если пациент боится выполнять задания, с ним во время психотерапевтического сеанса проводится предварительная работа в форме бихевиоральной репетиции. Во время репетиции пациент практикуется в использовании техник, получая возможность оценить негативные автоматические мысли, возникающие в ходе выполнения заданий. Бихевиоральные техники также используются при составлении программы экспериментов по проверке гипотез, сформулированных на основе негативных автоматических мыслей пациента.

Бихевиоральная техника экспозиции, применяемая при лечении агорафобии, используется и при работе с пациентами, страдающими клинической тревожностью. Большинство таких людей считают, что уровень их тревожности постоянно высок. Однако приступы тревожности волнообразны. Если человек поймет, что у тревожности есть начало, пик и спад, ему будет легче с ней справиться. Он осознает, что, например, в ситуации общения ему стоит просто дождаться, пока “волна” спадет.

Выполняя задания, пациенты учатся переносить тревожное состояние в течение все более продолжительных отрезков времени, не прибегая к “подпоркам” (не принимая таблеток, не обращаясь за помощью, не делая телефонных звонков и не убегая). Постепенно они начинают понимать, что могут переносить ситуации, обычно вызывавшие тревожность, не испытывая постоянно растущего чувства дискомфорта.

Психотерапевтические отношения

Функция когнитивного психотерапевта состоит в том, чтобы быть “наставником”, помогающим пациенту понять, как он может эффективно справляться со своими проблемами. Кроме того, психотерапевт выступает в роли “катализатора”, способствующего тому, чтобы опыт, накапливаемый пациентом вне психотерапевтических сеансов, способствовал совершенствованию его адаптивных навыков. Так же, как и в роджерианской терапии, центрированной на клиенте, когнитивные психотерапевты проявляют по отношению к пациентам теплоту и принимают их, не оценивая. Однако когнитивный психотерапевт занимает более активную позицию, чем роджерианец или психоаналитик. Он активно сотрудничает с пациентом в поиске проблем, помогает сконцентрироваться на главном, они вместе предлагают варианты решения и тренируются в использовании когнитивных и бихевиоральных техник.

Поддержание психотерапевтом оптимального уровня теплоты отношения и определенного стиля поведения не исключает возникновения у пациента негативных реакций или сопротивления. Негативные реакции часто являются ценной составной частью психотерапевтического процесса, работа с ними ведется посредством воздействия на лежащие в их основе предположения и дисфункциональные убеждения.

Реакции переноса тоже важны — их можно использовать для демонстрации искажений, имеющих место в когнитивных реакциях пациента на психотерапевта.

Большинство высказываний психотерапевта имеет форму вопроса. В этом отражена эмпирическая ориентация когнитивной терапии, а также ее непосредственная цель — сделать закрытую систему убеждений пациента более открытой. Задаваемые вопросы, кроме того, демонстрируют пациенту модель интроспекции, которой он может пользоваться в отсутствие психотерапевта, а также по окончании психотерапии. При помощи вопросов психотерапевт помогает пациенту увидеть и исправить когнитивные искажения и дисфункциональные предположения.

Составление и осуществление плана лечения

Первым шагом в подготовке плана лечения является построение концепции заболевания. Психотерапевт старается привести дисфункциональные реакции пациента к общему знаменателю. Таким образом он надеется сразу же решить многие проблемы.

Например, одна лечившаяся от повышенной тревожности женщина была подвержена огромному количеству страхов. Она боялась лифтов, тоннелей, гор, закрытых помещений, поездок в автомобилях с открытым верхом, самолетов, плавания, быстрой ходьбы, бега, сильного ветра и влажной жаркой погоды. Проанализировав эти проблемы вместе с пациенткой, психотерапевт пришел к выводу, что все они сводились к боязни задохнуться. Женщина боялась, что задохнется в лифте, в тоннеле, в закрытой машине и вообще в любом закрытом пространстве. Она представляла себе, что в самолете из-за поломки может понизиться уровень кислорода. В открытой машине ей было страшно оттого, что “ветер вы­хватит воздух” у нее изо рта. Лежа на пляже в жаркий и влажный день, она думала, что вот-вот умрет от нехватки кислорода. В ходе лечения пациентка научилась обращать внимание на то, что происходит с ее дыханием, и стала понимать, что сама мысль об этих ситуациях вызывала у нее ощущение нехватки воздуха.

Исходная концепция заболевания — это ткань, в которую вплетены нити индивидуальных привычных реакций, “слабых мест” пациента и воздействий, активизирующих симптомы заболевания. При формулировании концепции также принимаются во внимание факторы, оказавшие воздействие на психику пациента в детстве, а также влияние, которое оказали эти факторы и способы приспособления к ним пациента и его взаимоотношения с другими людьми на его нынешнюю структуру личности. В идеале формулировка включает в себя также объяснение того, как опыт прошлого влияет на способность человека справляться со своими сегодняшними проблемами и стрессами.

Результаты когнитивной терапии

Теория когнитивной терапии была впервые подвергнута экспериментальной проверке при лечении униполярной депрессии у амбулаторных пациентов в Университете штата Пенсильвания. Первое систематическое исследование результатов показало, что существенное улучшение состояния наступало у 80% пациентов в течение 12 недель и результаты лечения с помощью когнитивной терапии превосходили результаты лечения имипрамином. То же самое подтвердилось при обследовании этих пациентов через год.

Дополнительные исследования с привлечением контрольных групп, проведенные в Питтсбургском Университете, Университете Британской Колумбии, Университете Манитобы и Эдинбургском Университете, продемонстрировали, что результаты применения когнитивно-бихевиоральной или бихевиорально-когнитивной терапии, по крайней мере, не хуже (а часто даже лучше) результатов использования антидепрессантов. Исследования, предпринятые в Университете штата Миннесота и в Вашингтонском Университете, показали, что когнитивная терапия и лечение при помощи антидепрессантов дают одинаковые результаты, а в ходе исследования, проведенного в Эдинбургском Университете, выяснилось, что сочетание когнитивной терапии и применения лекарственных препаратов превосходит по своим результатам обе эти формы лечения, применяемые по отдельности. Дополнительные клинические эксперименты (Университет Джонса Хопкинса и Оксфордский Университет) свидетельствуют о превосходстве когнитивной терапии перед традиционными методами воздействия.

При обследовании тех же пациентов через 1—2 года после того, как они прекратили посещать психотерапевта, оказалось, что когнитивная терапия способствует уменьшению частоты рецидивов заболевания (эти данные были получены в Университете штата Пенсильвания, Эдинбургском, Вашингтонском и Оксфордском Университетах).

Где может и где не может использоваться

когнитивная техника в чистом виде

Существуют программы применения когнитивной терапии при самых разных клинических нарушениях. Систематические исследования, в которых использовались контрольные группы, показали, что когнитивная терапия эффективна при лечении повышенной тревожности, нервной анорексии, мигреней, тревожности, возникающей во время публичных выступлений, экзаменационной тревожности, приступов гнева и хронических болей. Эффективным оказалось и применение когнитивной терапии в качестве дополнения к традиционным методам при лечении пристрастия к героину. Маниакальным пациентам когнитивная терапия очень помогает научиться выполнять предписания врача относительно приема литиума.

Исходя из результатов предварительных исследований, можно предположить, что сочетание когнитивной терапии и фармакотерапии может успешно применяться при лечении галлюцинаций у шизофреников, а также для того, чтобы помочь им регулировать их причудливое мышление и поведение. Другие исследования показывают, что когнитивная терапия может применяться при лечении наркоманов и больных нервной анорексией.

Было показано, что некоторые виды депрессии — например, психотическая депрессия и меланхолия — относительно плохо поддаются лечению при помощи когнитивной терапии, если она является единственным методом воздействия. Тем не менее, самые последние исследования показывают, что те виды депрессии, которые нельзя вылечить только когнитивной терапией или только антидепрессантами, могут лучше поддаваться лечению, если использовать сочетание этих двух методов.

Механизмы психотерапевтического воздействия

Вышеизложенные принципы когнитивной психотерапии можно расширить до общих вопросов о том, как психотерапия действует и при помощи каких механизмов осуществляются изменения.

Первой составляющей психотерапевтического процесса, способствующей осуществлению стойких изменений, является полноценная структура. Через структуру можно объяснить, как действует систематическая десенситизация, а именно: за последовательным приближением к тому, что более всего страшит пациента, сопровождаемым мышечной релаксацией, следует нейтрализация неадекватного, или обусловленного, страха (реципрокное торможение). Действие когнитивной терапии объясняется так: обнаружение автоматических мыслей с последующей проверкой их логичности или соответствия имеющейся в наличии информации модифицирует дисфункциональные убеждения — отсюда вытекают эмоциональные изменения. А вот одно из многочисленных объяснений того, как “работает” психоанализ: считается, что материал, извлеченный из памяти и из подсознания, может быть ассимилирован сознательным Эго.

Второй механизм, при помощи которого осуществляются изменения — это вовлеченность пациента в настоящую проблемную ситуацию (в реальности, в воображении или в памяти). Лечение окажется эффективным, только если пациент будет переживать ситуацию так, будто она представляет для него реальную угрозу. Показателем вовлеченности служат эмоции, переживаемые пациентом.

И последний механизм, при помощи которого действует когнитивная терапия, — это проверка воспоминаний, образов и восприятий на реалистичность. Такая проверка позволяет отличить настоящую опасность от псевдоопасности.

Разные виды психотерапии можно сравнивать между собой по этим трем признакам.

Психоанализ. Психоаналитическое лечение имеет два аспекта: приподнятие завесы детской амнезии и выработка у пациента невроза переноса. Как уже было сказано, воспроизведение детских воспоминаний позволяет Эго посмотреть на непроходящую травму с более зрелой точки зрения, а также отделить прошлую реальность от нынешней. Сходным образом невроз переноса дает пациенту возможность воспроизвести детские отношения в своих отношениях с психотерапевтом, разделяя реальное и вымышленное.

Когнитивная терапия. Когнитивная терапия использует процедуры, заимствованные как из бихевиоральной терапии, так и из психоанализа. Она уделяет больше внимания поведению (то есть поведенческим заданиям), чем психоанализ, и больше занимается интроспекцией, чем бихевиоральная терапия. Компоненты и того, и другого вида воздействия присутствуют в теории когнитивной терапии. Эмоции, связанные с проблемными ситуациями, вызываются при помощи целого арсенала техник, включающего в себя ролевые игры, экспозицию и использование воображения.

Другие виды психотерапии обладают характеристиками, сходными с теми, о которых уже было сказано. Возможно, общим для всех видов психотерапии отношений является использование коррективных эмоциональных переживаний. Думаю, их применяют в рационально-эмотивной терапии, психодраме, краткой психодинамической терапии Сифнеоса, а также в роджерианской недирективной терапии. Переживание крайнего эмоционального напряжения, или катарсиса, также занимает центральное место в популярных сегодня подходах, например, в EST или в методе “первого крика”.

Как осуществляются изменения

при конкретных нарушениях

На вопрос, благодаря чему люди могут меняться, философы ищут ответа с древних времен. Несмотря на многообразие психотерапевтических школ и противоречащих друг другу теорий, относительно механизмов, при помощи которых осуществляются изменения (при условии, что они вообще осуществляются) — между разными видами эффективного психотерапевтического воздействия есть нечто общее. Я хочу подчеркнуть, что мы, психотерапевты, можем знать только две вещи: как мы ведем себя по отношению к пациенту (“вход”) и как пациент ведет себя (“выход”). То, что происходит в “черном ящике”, может не иметь ничего общего с тем, что пациент говорит, и с тем, что происходит в нем по-нашему мнению.

Моя базовая теория изменений заключается в том, что определенные когнитивные констелляции, которые ответственны за возникновение симптомов и дисфункционального поведения, могут быть модифицированы, только если к ним открыт доступ.

Дата добавления: 2015-05-06