Трофические язвы

Трофические язвы нижних конечностей являются, пожалуй, самым тяжелым проявлением хронической венозной недостаточности. Как правило, выявление трофической язвы при осмотре не вызывает особых трудностей, однако не все хронические язвы нижних конечностей связаны с венозными заболеваниями.

Причины, клиническая картина, диагностика. Трофические нарушения нижних конечностей могут быть вызваны различными заболеваниями, при этом язвы венозной этиологии в общей заболеваемости составляют подавляющее большинство.

Развитие венозной трофической язвы неразрывно связано с гипертензией в системе нижней полой вены, формирующейся вследствие варикозной трансформации венозной стенки либо ее тромботического поражения и клапанной недостаточности.

В норме одним из факторов, поддерживающих постоянный отток венозной крови, является остаточное давление, создаваемое сердечной мышцей. Однако давления крови недостаточно для обеспечения оттока крови от нижних конечностей к сердцу. Возможно, что наиболее важный механизм венозного оттока из нижних конечностей – действие мышечно‑венозной помпы голени. Возврат крови осуществляется за счет сдавления икроножными мышцами венозных синусов, которые опорожняются, и кровоток при этом существенно ускоряется. Оказывая влияние на отток крови из внутримышечных вен в глубокие магистрали, мышечные сокращения воздействуют на приток крови не только из артериол, но и из поверхностных вен в фазу расслабления. Таким образом, мышечно‑венозная помпа представляет собой сложное многокомпонентное образование, основным элементом которого служат мышечно‑венозные синусы. Врожденная или приобретенная недостаточность клапанов поверхностных, перфорантных и глубоких вен снижает эффективность действия мышечно‑венозной помпы.

По мере прогрессирования болезни происходит постепенное увеличение проницаемости эндотелиальной стенки капилляров и венул по отношению к макромолекулярным фракциям плазмы крови. Это, в свою очередь, ведет к сдвигам белковых фракций в крови, оттекающей от пораженной конечности, увеличению доли глобулинов и ускорению агрегации форменных элементов крови. Дальнейшие изменения заключаются в накоплении альбуминов, а затем и более тяжелых фракций белков в межклеточном пространстве и отеке. Лейкоциты, задерживающиеся в микроциркуляторном русле при венозной гипертензии, повреждают его, и если это воздействие продолжается в течение многих лет, в конечном итоге развиваются трофические язвы.

Таким образом, в настоящее время накоплены данные, позволяющие сделать выводы о том, что активация лейкоцитов является одним из ведущих механизмов в патогенезе трофических расстройств мягких тканей при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. На микроциркуляторном уровне происходит склерозирование или тромбирование артерий и артериол гиподермы. Сосуды окружены коллагеновыми муфтами, резко извиты и закручены, расположены редко и неравномерно. В артериальном отделе часто наблюдаются признаки спазма артерий мелкого калибра и артериол.

Существенные изменения происходят и в лимфатических сосудах кожи. Они характеризуются практически полным разрушением поверхностного лимфатического сплетения кожи нижних конечностей.

Клиническая картина. Трофические язвы при хронической венозной недостаточности располагаются, как правило, на внутренней поверхности нижней трети голени в проекции перфорантных вен (рис. 24).

Рис. 24. Трофические язвы. Типичная локализация.

В то же время иногда язвенный дефект может располагаться на наружной и передней поверхностях голени, что бывает в случаях выраженной клапанной недостаточности перфорантных вен этой локализации. В самых тяжелых случаях трофические язвы циркулярно охватывают голень. Размер язвенного дефекта может варьироваться от незначительного по площади изъязвления до циркулярных язв, занимающих большую часть поверхности голени. Появлению трофической язвы предшествует ряд симптомов, свидетельствующих о декомпенсации оттока крови из нижней конечности. Прогрессирование нарушений венозного оттока на фоне варикозной или посттромботической болезни приводит к усилению отека голени, болей в нижних конечностях, ночных судорог, кожного зуда с образованием пигментных пятен, уплотнением подкожной клетчатки. В дальнейшем появляются зоны гиперпигментации и липосклероза, кожа утолщается, становится напряженной, неподвижной, болезненной. Накапливающиеся в мягких тканях продукты распада форменных элементов крови, обладая антигенными свойствами, вызывают воспалительную реакцию, проявляющуюся гиперемией кожи и экзематозным дерматитом. Кожа голени приобретает вид «апельсиновой корки», на ней скапливаются капли прозрачной жидкости. В дальнейшем в зоне наибольших патологических изменений возникает пятно белесого цвета, напоминающее натек парафина. Такое предъязвенное состояние называется белой атрофией кожи. На этом фоне достаточно малейшей травмы для образования язвенного дефекта.

При небольших размерах язвы ее поверхность, как правило, покрыта струпом. Отсутствие должного лечения приводит к увеличению площади трофической язвы, которое происходит либо за счет расширения границ, либо вследствие слияния нескольких язвенных дефектов. Дно варикозной язвы на этом этапе представлено сочетанием некротических тканей, фибрина, вялых грануляций. Увеличение площади язвенного дефекта, как правило, сопровождается пенетрацией язвы в глубину. Если изначально повреждение ограничивается только кожей, то затем в процесс вовлекаются подкожная клетчатка, фасция, а иногда и более глубокие ткани. Отделяемое из язвы мутное с примесью фибрина. При присоединении микробной инфекции характерно появление гнойного экссудата. В этом случае течение заболевания нередко осложняется микробной экземой.

Клиническая диагностика венозных трофических язв основывается на выявлении субъективных и объективных симптомов хронической венозной недостаточности, внешних признаков патологии венозных сосудов (варикозное расширение вен), анамнестических данных о перенесенном тромбозе глубоких вен.

С целью диагностики особенностей нарушения оттока крови применяют ультразвуковые методы исследования сосудов нижних конечностей. Оценивают наличие и характер патологических венозных рефлюксов по поверхностным, перфорантным и глубоким венам. В наиболее сложных случаях, когда перечисленных методов исследования недостаточно для оценки состояния венозного оттока, применяют рентгейоконтрастную флебографию.

Лечение. Вне зависимости от причины возникновения венозной трофической язвы, ее размера и фазы раневого процесса лечение необходимо начинать с комплекса консервативных мероприятий, целями которого являются заживление или уменьшение площади изъязвления, купирование воспалительных реакций и осложнений, предоперационная подготовка, улучшение качества жизни.

Консервативное лечение должно начинаться с обеспечения необходимого лечебного режима пациента. Пребывание больного в кровати с приподнятым на 25–30° ножным концом способствует улучшению венозного оттока, и нередко уже это приводит к уменьшению трофической язвы и купированию явлений целлюлита.

Эластическая компрессия. В настоящее время неоспоримым фактом является то, что без компрессии не может быть успешно реализован ни один из известных методов лечения заболеваний вен нижних конечностей. Более того, можно сказать, что компрессионное лечение является единственным патогенетически обоснованным, безопасным и практически не имеющим противопоказаний методом.

При хронической венозной недостаточности с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей конечности, как правило, используют эластичные бинты короткой растяжимости и компрессионный трикотаж III класса. Компрессионные изделия у пациентов с трофическими язвами должны накладываться поверх повязок, содержащих топические лекарственные средства. При этом неэластичная ватно‑марлевая повязка служит адсорбирующим материалом при выраженной экссудации с поверхности трофической язвы. Формирование эластического бандажа необходимо проводить в положении Тренделенбурга (с поднятыми выше уровня головы нижними конечностями). Важным также является создание равномерно уменьшающейся степени сдавления конечности от лодыжки до коленного сустава. После купирования острого воспаления в зоне трофической язвы и, соответственно, уменьшения экссудации целесообразно использовать с компрессионной целью специальный лечебный трикотаж. Безусловными его преимуществами являются простота и эстетичность применения.

Медикаментозное лечение. Показания к применению различных групп препаратов зависят от многих факторов, в том числе от стадии и тяжести течения заболевания, риска развития осложнений. Вместе с тем следует признать, что объективных критериев, позволяющих выработать оптимальную тактику фармакотерапии, пока нет. Однако использование средств медикаментозного лечения должно быть сопряжено с фазой раневого процесса.

На первом этапе, когда преобладают проявления острого воспаления и деструкции мягких тканей, основной целью применения фармакологических препаратов является быстрое устранение симптомов воспаления, борьба с инфекцией.

Поэтому применяют:

1. Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, индометацин, кетопрофен, мелоксикам и др.).

2. Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрель).,

3. Антигистаминные препараты (кетотифен, клемастин, прометазин).

4. Антиоксиданты (витамин Е, эмоксипин, милдронат).

Применение антибиотиков длительное время считалось абсолютно показанным при наличии трофической язвы нижних конечностей. В настоящее время взгляды несколько изменились. Показания к проведению антибактериальной терапии возникают при обширных трофических нарушениях, протекающих с выраженным перифокальным воспалением, а также при наличии гнойного отделяемого из трофической язвы. Наиболее эффективными антибактериальными средствами являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины II–III поколений, фторхинолоны.

На втором этапе, когда остановлен процесс деструкции тканей и купированы явления острого воспаления, на первый план выступает коррекция микроциркуляторных расстройств. На этом этапе целесообразно назначение поливалентных флеботропных препаратов. Они представляют собой группу разнородных по химическому строению препаратов, у которых ведущим механизмом действия является флеботоническая активность. Это препараты, содержащие диосмин и гесперидин (детралекс, цикло‑3‑форт), гидроксирутози‑ды (венорутон, троксерутин, троксевазин), гептаминол (гинкорфорт). Помимо собственно повышения тонуса вен лечебный эффект этих препаратов реализуется за счет улучшения лимфодренажной функции, устранения микроциркуляторных и гемореологиче‑ских расстройств, купирования воспаления.

Открытие роли активации лейкоцитов в патогенезе трофических расстройств при хронической венозной недостаточности нижних конечностей послужило толчком к разработке фармакологических препаратов, влияющих на метаболизм лейкоцитов.

Наиболее эффективным оказался простагландин Е. Препарат оказывает существенное влияние на микроциркуляцию, снижая активацию лейкоцитов и содержание холестерина в стенке сосуда, а также ингибирует агрегацию тромбоцитов.

Полное купирование воспалительных проявлений, начало активной эпителизации язвенного дефекта свидетельствуют об успешности проводимого лечения, и на этом этапе, как правило, проводится монотерапия с использованием одного из современных флеботропных препаратов. Флеботоники при тяжелых формах хронической венозной недостаточности должны применяться в течение длительного (несколько лет) времени, курсами по 2–3 месяца с кратковременными перерывами. Необходимо отметить, что включение флеботонических препаратов в схему лечения пациентов с трофическими язвами нижних конечностей не только улучшает результаты лечения, но является экономически выгодным.

Местное лечение. В первую фазу раневого процесса, учитывая наличие выраженной экссудации и фибринозно‑некротического налета на дне трофической язвы, используются, как правило, водорастворимые мази, растворы антисептиков, сорбирующие повязки, а также ферментативные препараты. Хороший эффект дает промывание язвы мыльным раствором с последующим ее орошением антисептиками. Наличие симптомов экземы и дерматита требует применения кортикостероидных мазей, раствора нитрата серебра, цинковой пасты.

Выбор топических лекарственных средств, действующих во вторую и третью фазы раневого процесса, определяется их способностью стимулировать процессы грануляции и эпителизации язвенной поверхности. С этой целью могут использоваться метилурациловая мазь, мазь и гель «Солкосерил», препараты растительного происхождения (масло облепихи, шиповника), полифункциональные раневые покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, комбутек, биокол, грануфлекс и др.), гиалуронат цинка.

Консервативная терапия у пациентов с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей не является радикальным способом лечения. Однако она позволяет значительно уменьшить тяжесть проявлений заболевания. В то же время нестабильность и недолговременность эффектов консервативного лечения настоятельно требуют проведения его регулярных повторных курсов. Консервативную терапию нельзя противопоставлять другим, более радикальным способам коррекции венозного оттока, учитывая то, что у пациентов с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей она зачастую является первым этапом комплексного лечения.

Хирургическое лечение. Вопрос о применении хирургического метода лечения у пациентов с трофическими язвами, развившимися на фоне хронической венозной недостаточности, не всегда возможно решить однозначно. Трофические изменения мягких тканей нижних конечностей, с одной стороны, существенно усложняют выполнение оперативного вмешательства, с другой – являются дополнительным аргументом в пользу хирургического метода лечения.

При варикозной болезни и наличии трофической язвы малой площади возможно выполнение одноэтапной флебэктомии с отрытой перевязкой несостоятельных перфорантных вен из разрезов длиной 1–2 см. Выполнение хирургических манипуляций на варикозно расширенных подкожных венах необходимо проводить с использованием наиболее щадящих методик (лазерная коагуляция стволов и притоков подкожных вен, минифлебэктомия).

Эндоскопический способ диссекции перфорантных вен при флебэктомии необходимо использовать также у пациентов со средними по площади трофическими язвами.

Оперативные вмешательства на глубоких венах при посттромботической болезни выполняются, как правило, при заживших трофических язвах.

Выполнение патогенетически обоснованных оперативных вмешательств на венозной системе нижних конечностей позволяет устранить нарушения оттока крови, купировать основные проявления венозной гипертензии и создать условия для эпителизации трофических дефектов кожи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Задумывались ли вы, что такое истинное здоровье? Это не просто состояние, когда у вас не обнаружено никаких болезней. Скорее это состояние, когда вы ощущаете достаточный запас жизненных сил, позволяющих жить полноценной, радостной и наполненной жизнью. Для настоящего здоровья нужны внутренняя гармония, энергетическая наполненность, самодостаточность. Здоровый человек в ладу с самим собой, он полон энергии и готов делиться этим состоянием с другими. С помощью питания, закаливания и физических упражнений мы поддерживаем наше физическое сердце. Но и наше духовное сердце нуждается в повседневной заботе. Чем можно повредить свое духовное сердце? Злыми мыслями, грубостью, ожесточением, гордыней, завистью, неумением прощать. Больная душа (или духовное сердце) нуждается в лечении. Если же она не исцелена, то заболевает весь человеческий организм. Больше всех при этом страдает наше физическое сердце.

Любовь – вот высшая духовная сила на земле. Любовь к жизни, к людям, к своим близким должна быть в сердце каждого из нас. Благодаря любви мы можем разрешить все проблемы, преодолеть вражду и исцелиться от болезней. Лучшие качества любви способны сделать злых людей добрыми, негодяев – благородными, робких – смелыми. Любовь играет огромную роль в поддержании здоровья. Без любви жизнь теряет свое значение, и человек впадает в депрессию. Многие люди заболевают потому, что не любят даже себя. Они чувствуют себя никому не нужными и нелюбимыми, у них часто возникают трудности в интимных отношениях. Есть один надежный способ добиться любви – нужно дарить любовь. Чем больше мы отдаем, тем больше мы получаем. Чем сильнее мы любим, тем лучше себя чувствуем. Без истинной любви не может быть истинного здоровья.

Подводя итоги, сформулируем основные рекомендации для сохранения здоровья сердца:

♥ Умеренность в питании и сбалансированный рацион, соответствующий возрасту и выполняемым нагрузкам. Это поможет поддерживать на уровне все виды обмена.

♥ Отказ от курения, которое пагубно влияет на сосуды и способствует образованию тромбов, в частности в коронарных артериях. Отказ от курения улучшит состояние здоровья даже в очень солидном возрасте.

♥ Употребление небольших доз вина или виноградного сока. Последние исследования показали, что мякоть и красного, и белого сортов винограда содержит компоненты, которые улучшают работу сердца и сосудов.

♥ Регулярные физические упражнения. Утренняя гимнастика – это хорошо, но недостаточно. Ежедневная ходьба не менее 5 км в день поможет сердцу не одряхлеть раньше времени.

♥ Глубокое дыхание «от диафрагмы». Дышите глубоко, ритмично, полной грудью – это полезно сердцу.

♥ Сон в прохладе. Сон при температуре 17–18 °C способствует замедлению обмена веществ, защищает организм от старения и помогает дольше оставаться молодым. Непродолжительный, хотя бы 15–30‑минутный, дневной сон или дрема улучшит самочувствие, снимет усталость и напряжение.

♥ Жизнь на лоне природы. Если вы городской житель, почаще выезжайте на природу. Наши целители не только солнце и свежий воздух, но и лес, вода, цветы и горы.

♥ Жизнь в ладу с собой. Имейте на все свою точку зрения и старайтесь ей следовать. Осознанно живущий человек реже впадает в депрессию и бывает подавленным, чем тот, кто просто плывет по течению. Такие вещи, как бессонница, плохое настроение, раздражительность, депрессия, являются первой ступенькой к серьезным физическим недугам. Это еще не болезнь, но уже не здоровье.

♥ Стабильность, постоянство, устоявшийся жизненный уклад. Человек, следующий традициям, сложившемуся определенному образу жизни, меньше страдает от болезней сердца и сосудов. Однако найдите в себе силы порвать с прошлым, если это вас тяготит. Раскройте себя для нового. Ведь каждое мгновение жизни – это перекресток с новыми возможностями.

♥ Оптимизм и смех «от всего сердца». Ленивое и тревожное сердце живет короче, даже если здорово, а деятельное и веселое сердце, даже если больное, само себя лечит и длит.

♥ Общение с друзьями. Оказывается, люди, имеющие широкий круг общения, реже страдают от болезней сердца. А вот невыраженные эмоции отрицательно сказываются на работе сердца. Нельзя подавлять в себе гнев и обиду. Для получения разрядки чаще обсуждайте свои проблемы с близкими.

♥ Тренировка памяти. Подмечено, что хорошо тренируют память заучивание стихов, разгадывание кроссвордов, изучение иностранных языков. Такие действия замедляют процесс деградации личности, активизируют работу сердечно‑сосудистой системы, улучшают обмен веществ, а также снижают риск возникновения старческого слабоумия.

♥ Любовь и нежность. Найдите себе пару, которая сделает вас счастливым. Кстати, занятия любовью не только помогают лучше выглядеть, но и снижают риск развития инфаркта миокарда. Во время полового акта в организме вырабатывается гормон эндорфин, который иначе называют «гормоном счастья».

♥ Домашние животные. Согласно исследованиям, люди, страдающие гипертонией и сердечными болезнями, живут дольше, если имеют домашних питомцев.

Здоровое сердце и сосуды

ISBN 978‑5‑9910‑2097‑8

ISBN 978‑966‑14‑3915‑2

Дата добавления: 2015-05-06