Злокачественные опухоли

Злокачественные опухоли в отличие от доброкачественных характе­ризуются не только быстрым ростом, но и способностью к метастази-рованию. Они могут развиваться также из ранее доброкачественных новообразований вследствие их малигнизации. Малигнизации подверга­ются, например, смешанные опухоли слезной железы и другие новообразования.

Саркома — наиболее часто встречающаяся из злокачественных опухолей орбиты, развивающаяся из надкостницы, теноновой капсулы, мышц жировой клетчатки, нервных элементов и т. д. Располагается чаще в верхней половине глазницы. Особой злокачественно­стью отличаются рабдомиосаркомы. Они характеризуются ранним метастазированием в ле­гкие, мозг и другие органы, весьма склонны к рецидивирова-нию. Опухоли поражают преи­мущественно детей первого деся­тилетия жизни, но могут наблю­даться и в более старшем возра­сте. Иногда саркомы развива­ются в течение нескольких не­дель, заставляя подозревать во­спалительный процесс в орбите.

Карцинома — эпители­альная опухоль. Как первичное новообразование встречается ре­дко, лишь в случаях дистопии эпителиальных элементов. Зна­чительно чаше развивается вто­рично, распространяясь в орбиту с кожи век, конъюнктивы, сле­зного мешка, придаточных пазух носа. Может возникнуть и как

Метастаз при раке других органов (молочной железы, матки, печени и др.). Карцинома растет медленно. Клиническая картина зависит от первичной локализации процесса. В запущенных случаях опухоль заполняет всю орбиту, захватывая глазное яблоко, зрительный нерв и прорастая в прида­точные пазухи.

Лечение злокачественных опухолей оперативное и лучевое, причем лучевая терапия может иметь и самостоятельное значение. Наилучший непосредственный эффект она дает при некоторых видах сарком. Обычно хирургическое и лучевое лечение комбинируют: вначале производят операцию, а затем назначают курс телегамматерапии. При вторичных и метастатических опухолях орбиты лучевое лечение и химиотерапия представляют в сущности единственный метод лечения.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей заключается в экзентерации орбиты. Лишь в редких случаях, при наличии инкапсули­рованных опухолей, может быть произведена орбитотомия с сохране­нием глазного яблока.

Экзентерацию орбиты осуществляют с удалением век (если они вовлечены в опухолевой процесс) или с их сохранением. Кожу (или слизистую оболочку) разрезают до кости по окружности орбиты. Также рассекают надкостницу и отделяют ее от кости до вершины глазницы. Пересекают зрительный нерв, сосуды и мышцы. Все содержимое орбиты удаляют. В случаях распространения опухоли на придаточные пазухи производят комбинированную операцию — экзентерацию орби­ты и синусов. Все операции на орбите необходимо производить под интратрахеальным наркозом.

54 ВТОРИЧНАЯ ГЛАУКОМА.

Вторичная глаукома возникает как последствие других заболеваний. Непосредственной причиной повышения внутриглазного давления при всех формах вторичной глаукомы служит нарушение оттока водянистой влаги из глаза. Большое количество различных форм вторичной глаукомы может быть объединено в несколько групп:

1) увеальная послевоспалительная глаукома;

2) факогенная глаукома;

3) сосудистая глаукома;

4) травматическая глаукома;

5) глаукома, вызванная дегене­ративными процессами;

6) неопластическая глаукома.

К увеальной послевоспалительной глаукоме относятся такие случаи, когда повышение офтальмотонуса вызвано образованием гониосинехий, организацией экссудата в трабекулярной зоне, сращением и заращением зрачка. Анамнез и обнаружение отмеченных выше изменений в глазу позволяют установить пра­вильный диагноз.

Факогенная глаукома возникает при смещении хрустали­ка (вывих в переднюю камеру) или в результате патологического увеличения его размеров при незрелой старческой катаракте или при перезрелой молочной катаракте. В таких случаях развивается приступ вторичной закрытоугольной глаукомы. Факогенная глаукома открытоугольного типа развивается в некоторых глазах с резорбционной морганиевой катарактой (факолитическая глаукома).

Вторичную сосудистую глаукому можно разделить на посттромботическую и флебогипертензивную. Глаукома развивается примерно у 15% больных через 2—3 мес после тромбоза центральной вены сетчатки, осложнившегося развитием соединительной ткани и новообразованных сосудов в углу передней камеры. Флебогипертензивная глаукома, обусловливается повышением давления в системе передних ресничных или вортикозных вен, вызванным сосудистыми опухолями орбиты, сдавлением верхней полой вены.

Травматическую глаукому делят на контузионную и раневую. Причиной контузионной глау­комы служит повреждение трабекулы при травматической рецессии угла передней камеры. Раневую глаукому вызывают передние синехии, блокада угла передней камеры или зрачка стекловидным телом, прямое повреждение дренажной системы глаза. К раневой глаукоме можно отнести повышение давления после внутриглазных операций (экст­ракции катаракты, пересадка роговицы и др.). Травмы глаза также могут быть причиной постувеальной и факогенной глаукомы.

Некоторые дистрофические и дегенеративные заболевания глаз могут привести к нарушению циркуляции водянистой влаги и повышению внутриглазного давления. Дегенеративная вторичная глаукома возника­ет при увеопатиях, факоматозах, старой отслойке сетчатки и при ретинопатиях различного происхождения.

Неопластическая глаукома развивается в тех случаях, когда внутриглазная опухоль приводит к нарушению дренажа жидкости из глаза.

55 БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ.

Бинокулярное зрение означает зрение двумя глазами, однако при этом предмет видится единично, как бы одним глазом. Наивысшей степенью бинокулярного зрения является глубинное, рельефное, простран­ственное, стереоскопическое. Кроме того, при бинокулярном восприя­тии объектов повышается острота зрения и расширяется поле зрения. Бинокулярное зрение — сложнейшая физиологическая функция, высший этап эволюционного развития зрительного анализатора.

Полноценное восприятие глубины возможно только двумя глазами. Зрение одним глазом — монокулярное - дает представление лишь о высоте, ширине, форме предмета, но не позволяет судить о вза­иморасположении предметов в пространстве «по глубине». Тем же характеризуется и одновременное зрение, при котором в высших зрительных центрах воспринимаются импульсы то от одного то от другого глаза. Правда, благодаря изменениям аккомодации, величине ретинального изображения и т. д. существует все-таки и некоторое монокулярное пред­ставление о глубине, однако такое «одноглазое» глубинное зрение в 20 раз хуже биноку­лярного и требует к тому же длительной тренировки. Таким образом, переход от зрения од­ним глазом к зрению двумя гла­зами — типичный переход коли­чества в качество, в чем легко убедиться, если посмотреть в стереоскоп на диапозитив двумя глазами, а затем одним.

Если оба глаза фикси­руют точку А, то ее изображение фокусируется на центральные ямки желтых пятен сетчаток (а и a_v) и точка воспринимается как одна. Обусловлено это тем, что желтые пятна являются соответ­ствующими (идентичными), или корреспондирующим и, точками сетчатых оболо­чек. Кроме макулярных зон, к корреспондирующим точкам относятся все точки сетчаток, которые совпадут, если оба глаза совместить в один, нало­жив друг на друга желтые пятна, а также горизонтальный и вертикаль­ный меридианы сетчатых оболочек.

Остальные точки сетчаток, не совпадающие одна с другой, получили название несоответствующих (неидентичных), или диспаратных. Если рассматриваемый объект фокусируется на диспаратных точках, то его изображение передается в различные участки коры головного мозга, в связи с чем не происходит слияния объектов и возникает двоение, или диплопия¹. Это легко проверить, если зафиксировать какой-то предмет обоими глазами, а затем пальцем (снаружи, через верхнее или нижнее веко) сместить одно из глазных яблок от общей точки фиксации. Двоение возможно и при нарушении функционального состояния коркового анализатора, например, при утомлении, интоксикации (в том числе алкогольной) и т. д.

При фиксации точки А в поле зрения обо­их глаз будут лежать также точки В и С. Лучи, исходящие из точки В, упадут в правом глазу правее желтого пятна (В), а в левом — левее (b _t, т. е. на диспаратные участки сетчаток). Вследствие этого точка В будет видна в двойном изображении, причем изображение правого глаза расположится левее фиксируемой точки А, а левого — правее ее, поскольку проекция точки, раздражающей височную половину сетчат­ки, располагается в носовой половине поля зрения и наоборот. Такая диплопия получила название перекрестной.

Проследив за изображением на сетчатках точки С, можно видеть, что в правом глазу оно расположится левее желтого пятна (с), а в левом — правее (с,), т. е. опять-таки в диспаратных участках. Следовательно, и точка С будет двоиться, но теперь изображение правого глаза будет лежать правее фиксируемой точки А, а левого — левее. Такая диплопия называется одноименной.

Проверить наличие одноименного и перекрестного двоения можно, например, с помощью двух карандашей, если представить их вместо точек В и С и, поочередно фиксируя взглядом каждый из них, наблю­дать за отклонением нефиксируемого карандаша, закрывая то один, то другой глаз.

В жизни перед глазами человека располагается множество предметов на различном удалении друг от друга и таким образом постоянно суще­ствуют условия для возникновения диплопии. Тем не менее большин­ство людей не испытывают двоения. Объясняется это тем, что диплопия подавляется нашим сознанием. Однако такое подавление двойного изображения объектов при зрении двумя глазами не проходит бесследно. Наоборот, наличие диплопии (хотя и не воспринимаемой сознанием) обусловливает бинокулярное зрение. Мозг «бессознательно понимает», что при перекрестной диплопии предмет лежит ближе точки фиксации, а при одноименной — дальше. Если бы такого физиологиче­ского двоения не существовало, то не было бы и глубинного зрения.

Определяют бинокулярное зрение различными способами. Один из наиболее удачных и общепринятых — исследование с помощью цветового прибора Е. М. Белостоцкого и С. Я. Фридмана. Для получе­ния наглядного представления о бинокулярном зрении у себя самого можно проделать опыт Соколова с «дырой в ладони», а также опыты со спицами и чтением с карандашом.

Опыт Соколова заключается в том, что обследуемый смотрит одним глазом в трубку (например, в свернутую трубкой тетрадь), к концу которой со стороны второго, открытого глаза приставляет ладонь. При наличии бинокулярного зрения создается впечатление «дыры» в ладони, сквозь которую воспринимается картина, видимая через трубку. Феномен можно объяснить тем, что картина, видимая через отверстие трубки, накладывается на изображение ладони в другом глазу. При одновременном зрении, в отличие от бинокулярного, «дыра» не совпадает с центром ладони, а при монокулярном феномен «дыры» в ладони не проявляется.

Опыт со спицами (их можно заменить стержнями шариковых ручек и т. п.) проводят так. Спицу укрепляют в вертикальном положении или ее держит обследующий. Задача обследуемого, имеющего в руке вторую спицу, состоит в том, чтобы совместить ее по оси с первой спи­цей. При наличии бинокуляряого зрения задача легко выполнима. При отсутствии его отмечается промахивание, в чем можно убедиться, проведя опыт с двумя и одним открытыми глазами.

Проба с чтением с карандашом (или ручкой) состоит в том, что в не­скольких сантиметрах перед носом читающего и в 10—15 см от текста помещают карандаш, который, естественно, закрывает часть букв текста. Читать при наличии такого препятствия, не перемещая головы, можно только при существовании бинокулярного зрения, так как буквы, закрытые карандашом для одного глаза, видны другим и наоборот.

Бинокулярное зрение — очень важная зрительная функция. Ее отсутствие делает невозможным качественное выполнение работы летчика, монтажника, хирурга и т. д. Формируется бинокулярное зрение к 7—15 годам. Однако у 6—8-недельного ребенка обнаружива­ется способность фиксировать объект обоими глазами и следить за ним, а у 3—4-месячного — достаточно устойчивая бинокулярная фиксация. К 5—6 месяцам формируется основной рефлекторный механизм бино­кулярного зрения фузионный рефлекс, способность к слия­нию в коре головного мозга двух изображений от обеих сетчаток в еди­ную стереоскопическую картину. Если у 3—4-месячного ребенка все еще сохраняются диссоциированные движения глаз, его следует про­консультировать у офтальмолога.

Для осуществления бинокулярного зрения, которое можно рассма­тривать как замкнутую динамическую систему связей между чувстви­тельными элементами сетчатки, подкорковыми центрами и корой головного мозга (сенсорика), а также 12 глазодвигательными мышцами (моторика), необходим ряд условий: Острота зрения на каждый глаз, как правило, не ниже 0,3—0,4, параллельное положение глазных яблок при взгляде вдаль и соответствующая конвергенция при взгляде вблизи, правильные ассоциированные движения глаз в направлении рассматри­ваемого объекта, наличие изейконии (или анизейконии не более 5—7%), способность к бифовеальному слиянию (фузии).

По наличию или отсутствию бинокулярного зрения можно отличить действительное косоглазие от мнимого, кажущегося, и от скрытого — гетерофории.

Между оптической осью, проходящей через центр роговицы и узловую точку глаза, и зрительной осью, идущей от центральной ямки желтого пятна через узловую точку к фиксируемому взором предмету, у большинства людей имеется небольшой угол (в пределах 3—4°). Мнимое косоглазие обусловлено тем, что расхождение между зри­тельной и оптической осями достигает большей величины (в отдельных случаях 10°) и центры роговиц смещаются в ту или иную сторону, со­здавая впечатление косоглазия. Однако сохранение у таких лиц бинокулярного зрения позволяет установить правильный диагноз. Мнимое косоглазие в исправлении не нуждается.

Скрытое косоглазие, или гетерофория, связано с отсутствием полной гармонии в тонусе и деятельности глазодвига­тельных мышц и выражается в отклонении одного из глаз в период, когда человек не фиксирует взором какой-либо объект, например задумается, «уйдет в себя». Скрытое косоглазие встречается значи­тельно чаще ортофории— состояния, при котором центры роговиц соответствуют середине глазной щели, а зрительные оси обоих глаз параллельны и направлены в бесконечность.

Скрытое косоглазие обнаруживается путем выключения одного глаза из акта бинокулярного зрения. Простейшим способом определения гетерофории является следующий. Обследуемого просят фиксировать обоими глазами какой-либо объект, например палец исследователя, а затем один глаз прикрывают рукой, как ширмой. Через несколько секунд руку убирают и наблюдают за положением глаза. Если он сде­лал установочное движение в сторону фиксируемого вторым глазом предмета, то значит за ширмой он был отклонен, что свидетельствует о наличии косоглазия, исправляемого импульсом к бинокулярному зрению. По описанному установочному движению глаза судят также о наличии бинокулярного зрения. При ортофории глаз останется всостоянии покоя.

Гетерофория, поскольку она исправляется актом бинокулярного зрения, в лечении не нуждается, исключая лиц, у которых вследствие значительного скрытого косоглазия бинокулярное зрение бывает затруднено. В таких случаях назначают призматические очки, прибега­ют к децентрированию обычных корригирующих стекол, а иногда к оперативному лечению.

Таким образом, ни мнимое косоглазие, ни, в большинстве случаев, гетерофория не является патологией. К ней относится лишь явное косоглазие, которое подразделяют на содружествен­ное и паралитическое. Такое деление несколько схема­тично, тем не менее оно удобно для понимания сущности того и другого патологического процесса.

56 ЗАКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА.

Патогенез. Главным звеном в патогенезе закрытоугольной формы первичной глаукомы является блокада угла передней камеры корнем радужной оболочки, которая возникает в результате функцио­нального блока зрачка.

Функциональный, или относительный зрачковый блок возникает в глазах с чрезмерно передним положением хрусталика. В таких глазах радужка плотно и на значительной площади прилежит к передней поверхности хрусталика что затрудняет движение жидкости из задней камеры глаза в переднюю. Это приводит к повышению давления в задней камере глаза и выпячиванию (бомбажу) радужной оболочки кпереди. Поскольку радужка особенно тонка в области корня, она выпячивается здесь в большей мере. Угол передней камеры суживается, а при определенных условиях закрывается. Внутриглазное давление повышается периодически, в результате расширения зрачка, внезапного увеличения кровенаполнения сосудистой оболочки глаза или увеличения скорости секреции водянистой влаги. При этом узкий (но еще открытый) угол передней камеры блокируется радужной оболочкой полностью или на значительном протяжении. Во время приступа нередко образуются спайки между радужкой и корнеосклеральнои стенкой угла передней камеры (гониосинехии), поэтому заболевание постепенно приобретает хроническое течение с постоянным повышением внутриглазного давления.

Чрезмерное смещение хрусталика кпереди служит причиной функционального зрачкового блока и отчасти связано с врожденными особенностями: малым размером глазного яблока, большой величиной хрусталика, относительно передним положением ресничного тела. Существенную роль может играть смещение кпереди иридохрусталиковой диафрагмы. Она с возрастом смещается кпереди у всех людей, но особенно резко у больных с закрытоугольной глаукомой. Причиной смещения диафрагмы служат разжижение или отслоение заднего отдела стекловидного тела и образование там камеры, заполненной жидко­стью. Некоторое значение имеет и постоянный в течение всей жизни рост хрусталика.

Определенная роль в патогенезе закрытоугольной глаукомы принадлежит генетическим, нервным, эндокринным и сосудистым факторам. Наследственность обусловливает особенности строения глаза, предрасполагающие к развитию заболевания. Вместе с тем не все лица с мелкой передней камерой и узким ее углом заболевают глауко­мой. Приступы глаукомы возникают под влиянием провоцирующих факторов, таких, как нервное напряжение, переутомление, расширение зрачка. Существенную роль в возникновении приступов имеют, по-видимому, колебания в скорости продуцирования водянистой влаги. У больных с закрытоугольной глаукомой часто обнаруживают дис­функцию гипоталамуса и вегетативной нервной системы.

Клиника. Закрытоугольная глаукома имеет свои клинические особенности. Глаукома с функциональным блоком зрачка встречается особенно часто (около 90% всех случаев). Эта разновидность глаукомы обычно начинается с острого или подострого приступа.

Острый приступ возникает под влиянием различных факторов: при эмоциональных напряжениях, при длительном пребыва­нии (но без сна) в темноте, при медикаментозном расширении зрачка, или без каких-либо видимых причин. Больной жалуется на боли в глазу и голове, затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света. Болевые ощущения связаны со сдавлением нервных элементов в корне радужной оболочки и ресничном теле, остальные жалобы — с отеком роговицы. При резко выраженном приступе могут проявиться тошнота и рвота. В редких случаях боли иррадиируют в отдаленные органы (сердце, область живота), что иногда служит причиной грубых диагностических ошибок. При объективном исследовании бросается в глаза инъекция сосудов глазного яблока. Особенно расширяются передние ресничные артерии и в меньшей мере — вены, но может быть и диффузная, смешанного типа инъекция глаза. Роговая оболочка отечная, камера мелкая, зрачок расширен. Расширение зрачка связано с парезом его сфинктера, вызванным резким повышением внутриглазного давления. На высоте приступа может наступить странгуляция отдельных сосудов радужки, что приводит к некротическим и воспалительным явлениям, выражающимся в отеке радужки, образовании задних синехий по краю зрачка, и гониосинехии. Глазное дно видно в тумане. Диск зрительного нерва отечный, с нечеткими контурами, нередко можно видеть пульсацию центральной артерии сетчатки и иногда геморрагии на диске и около него.

Во время острого приступа офтальмотонус повышается до 60—80 мм рт. ст., отток жидкости из глаза прекращается почти полностью. При гониоскопии выявляется полное закрытие угла передней камеры.

Обратное развитие приступа связано с парезом секреторной функции ресничного тела. Давление в заднем отделе глаза снижается, и радужка вследствие упругости своей ткани постепенно отходит от угла передней камеры. Инъекция глазного яблока, отек роговицы и расширение зрачка сохраняются некоторое время и после снижения внутриглазного давления. После каждого приступа остаются гониосинехии, иногда задние синехии по краю зрачка и очаговая (в виде сектора) атрофия радужной оболочки, вызванная странгуляцией ее сосудов.

Подострый приступ глаукомы характеризуется теми же основными симптомами, однако выражены они значительно слабее. Давление в глазу повышается в меньшей степени (до 35—45 мм рт. ст.), поэтому никогда не бывает странгуляции сосудов, образования задних синехий и гониосинехии. Подострые приступы значительно менее опасны, чем острые, и относительно легко устраняются с помощью медика­ментозных средств. Во время такого приступа угол передней камеры блокируется не по всей окружности. Подострые и острые приступы могут сменять друг друга.

С течением времени в результате образования гониосинехии, повреждения трабекулы и склерального синуса заболевание приобрета­ет хронический характер, приближаясь по клинической картине к открытоугольной глаукоме.

Диагностика. Диагноз закрытоугольной глаукомы во время острого и подострого приступа поставить нетрудно. При осмотре больного в межприступном периоде передняя камера мелкая, радужка «бомбированная», особенно в области ее корня, угол передней камеры узкий, иногда закрыт. После острого приступа оста­ются гониосинехии и типичная сегментарная атрофия радужки. В не­ясных случаях больного оставляют под наблюдением и просят зайти в тот период, когда у него появляются жалобы на затуманивание зрения и радужные круги, которые заставляют заподозрить легкий подострый приступ. Тонометрия, компрессионно-тонометрическая проба и гонио-скопия, проведенные при наличии таких жалоб, позволяют установить диагноз закрытоугольной глаукомы или отвергнуть его.

При хроническом течении закрытоугольную глаукому диагностируют так же, как первичную открытоугольную. В отличие от последней при закрытоугольной глаукоме угол передней камеры частично закрыт корнем радужной оболочки или гониосинехиями.

Для ранней диагностики закрытоугольной глаукомы используют нагрузочные пробы, из которых наиболее эффективны и безопасны темновая и позиционная («лицом вниз») пробы. При выполнении первой из них больного помещают на 1 ч в темную комнату. Пробу считают положительной, если за этот срок офтальмотонус повысится не менее чем на 5 мм рт. ст. Позиционная проба заключается в том, что больного укладывают на кушетку лицом вниз (лбом на подушечку или руку) также на 1ч. Повышение офтальмо-тонуса на 6 мм рт. ст. и больше указывает на предрасположение к блокаде угла передней камеры. Эффект темновой пробы связан с расширением зрачка в темноте, позиционной пробы — со смещением хрусталика под действием тяжести в сторону роговой оболочки.

Острый приступ глаукомы нужно дифференцировать от острого ирита. Ниже приводятся их дифференциально-диагностические призна­ки по М.И. Авербаху.

Приступ глаукомы	Острый ирит
Жалобы на радужные круги при взгляде на свет	Радужных кругов нет
Преобладают иррадиирующие боли	Преобладают боли в глазу
Часто предшествуют продромальные приступы	Глаз заболевает внезапно
Перикорнеальная инъекция слабо вы­ражена, преобладает инъекция крупных ветвей передних цилиарных сосудов	Преобладает перикорнеальная инъекция
Чувствительность роговицы понижена	Чувствительность роговицы не изменена
Передняя камера мелкая	Передняя камера средней глубины или глубокая
Зрачок шире, чем на другом глазу	Зрачок сужен (если не был расширен мидриатиками)
Внутриглазное давление повышено	Внутриглазное давление нормальное, по­нижено, лишь иногда повышено

57 ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ.

Дата добавления: 2015-04-23