Патогенез. Фаза обострения — характеризуется появлением или учащением приступов удушья или других проявлений дыхательного дискомфорта (при бесприступном течении

Фазы течения БА

Фаза обострения — характеризуется появлением или учащением приступов удушья или других проявлений дыхательного дискомфорта (при бесприступном течении заболевания). Приступы возникают несколько раз в день, хуже купируются привычными для больного средствами. При выраженном обострении заболевания возможно развитие астматического статуса.

Фаза нестабильной ремиссии — переходное состояние от фазы обострения к фазе ремиссии. Это своего рода промежуточный этап течения заболевания, когда симптомы обострения значительно уменьшились, но не исчезли полностью.

Фаза ремиссии — во время этой фазы симптомы болезни исчезают полностью.

Фаза стабильной ремиссии — характеризуется длительным (более 2 лет) отсутствием проявлений болезни.

Этиология

Предрасполагающие факторы

• наследственность;

· Атопия — это способность организма к выработке повышенного количества IgE (реагинов) в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды.

· Гиперреактивность бронхов — это повышенная реакция бронхов на раздражающее воздействие, при этом возможно развитие бронхоспазма. Это же воздействие у большинства здоровых лиц не вызывает бронхоспастической реакции.

Причинные факторы

· Аллергены

При псевдоаллергии бронхоспастический синдром обусловлен не аллергией, а одним из следующих механизмов:

• нарушением обмена арахидоновой кислоты

• либерацией гистамина из тучных клеток неиммунным путем (миорелаксанты, препараты опия, полиглюкин, гемодез, рентгеноконтрастные вещества);

• активацией комплемента, его фракции СЗа, С5а вызывают высвобождение гистамина из тучных клеток (рентгеноконтрастные вещества);

• либерацией серотонина (производные раувольфии, кристепин, трирезид, адельфан, раунатин, резерпин).

К эндогенным факторам можно отнести следующие:

• нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием аспирина (ацетилсалициловой кислоты). У лиц, страдающих таким метаболическим дефектом, под влиянием аспирина из арахидоновой кислоты усиливается синтез лейкотриенов, что приводит к развитию бронхоспазма;

Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы

· Респираторные инфекции

· Воздушные поллютанты

· Табакокурение и пассивное курение

Патогенез аллергической бронхиальной астмы как указывалось ранее, согласно современным представлениям морфологической основой бронхиальной астмы является хроническое воспаление бронхиальной стенки с повышением количества активированных эозинофилов, тучных клеток, Т-лимфоцитов в слизистой оболочке бронхов, утолщением базальной мембраны и последующим развитием субэпителиального фиброза. Вследствие этих воспалительных изменений развивается гиперреактивность бронхов и бронхообструктивный синдром. Развитие аллергической (атонической, иммунологической) БА обусловлено аллергической реакцией I типа (немедленной аллергической реакцией), в которой принимают участие IgE и IgG4. Этому процессу способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. В патогенезе аллергической БА выделяют 4 фазы: иммунологическую, патохимическую, патофизиологическую и условнорефлекторную. В иммунологической фазе под влиянием аллергена В-лимфоциты секретируют специфические антитела, относящиеся преимущественно к классу IgE (реагиновые антитела). Происходит это следующим образом. Поступивший в дыхательные пути аллерген захватывается макрофагом, перерабатывается (расщепляется на фрагменты), связывается с гликопротеинами II класса главного комплекса гистосовместимости (HLA) и транспортируется к клеточной поверхности макрофага. Описанные события получили название процессинга. Далее комплекс «антиген+молекулы HLA класса II» представляется (презентируется) Т-лимфоцитам-хелперам (аллергоспецифичным). После этого активируется субпопуляция Т-хелперов (Th2), которая продуцирует ряд цитокинов, участвующих в осуществлении аллергической реакции I типа:

• интерлейкины 4,5, 6 стимулируют пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов, переключают синтез иммуноглобулинов в В-лимфоцитах на IgE и IgG4;

• интерлейкин-5 и ГМ-СФ (гранулоцитарный макрофагальный стимулирующий фактор) — активирует эозинофилы.

Активация субпопуляции ТЪ2 и выделение указанных цитокинов приводит к активации и синтезу В-лимфоцитами IgE и IgG4, активации и дифференциации тучных клеток и эозинофилов. Образовавшиеся IgE и IgG4 фиксируются на поверхности клеток-мишеней аллергии I (тучных клетках и базофилах) и II порядка (эозинофилах, нейтрофилах, макрофагах, тромбоцитах) с помощью клеточных Fc-рецепторов. Основное количество тучных клеток и базофилов находится в подслизистом слое. При стимуляции аллергеном количество их возрастает в 10 раз. Thl-лимфоциты секретируюту-интерферон, который тормозит синтез реагинов (IgE) В-лимфоцитами. Иммунохимическая (патохимическая) стадия характеризуется тем, что при повторном поступлении аллергена в организм больного происходит его взаимодействие с антителами-реагинами (в первую очередь IgE) на поверхности клеток-мишеней аллергии. При этом происходит дегрануляция тучных клеток и базофилов, активация эозинофилов с вьщелением большого количества медиаторов аллергии и воспаления, которые вызывают развитие патофизиологической стадии патогенеза.

Патофизиологическая стадия бронхиальной астмы характеризуется развитием бронхоспазма, отека слизистой оболочки и инфильтрации стенки бронха клеточными элементами, воспаления, гиперсекрецией слизи. Все эти проявления патофизиологической стадии обусловлены воздействием медиаторов аллергии и воспаления, которые выделяются тучными клетками, базофилами, эозинофилами, тромбоцитами, нейтрофилами, лимфоцитами. В течении патофизиологической стадии выделяют две фазы — раннюю и позднюю. Ранняя фаза или ранняя астматическая реакция характеризуется развитием бронхоспазма, выраженной экспираторной одышкой. Начинается эта фаза через 1-2 минуты, достигает максимума через 15-20 минут и продолжается около 2 ч. Основными клетками, участвующими в развитии ранней астматической реакции, являются тучные клетки и базофилы. В процессе дегрануляции этих клеток выделяется большое количество биологически активных веществ — медиаторов аллергии и воспаления. Из тучных клеток выделяются гистамин, лейкотриены (простагландин Д2, различные протеолитические фер-

менты. Кроме этих медиаторов, из тучных клеток выделяются также интерлейкины 3, 4, 5, 6, 7, 8, нейтрофильный и эозинофильный хемотаксический факторы, тромбоцитоактивирующий фактор, фанулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и фактор некроза опухолей. Дегрануляция базофилов сопровождается вьщелением гистамина, лейкотриена ЛТД4, эозинофпльного и нейтрофильного хемотаксического факторов, тромбоцигактивирующего фактора, лейкотриена В„ (вызывает хемотаксис нейтрофилов), гепарина, калликреина (расщепляет кининоген с образованием брадикинина). Ведущим механизмом ранней астматической реакции является бронхоспазм, который обусловлен влиянием медиаторов гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, состоящей из лейкотриенов С4, Д4, Е4, простагландина Д2, брадикинина, тромбоцитактивирующего фактора. Поздняя астматическая реакция развивается приблизительно через 4-6 ч, максимум ее проявлений наступает через 6-8 ч, длительность реакции 8-12 ч. Основными патофизиологическими

проявлениями поздней астматической реакции являются воспаление, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция слизи. В развитии поздней астматической реакции принимают участие тучные клетки, эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты, Т-лимфоциты, которые скапливаются в бронхиальном дереве под влиянием секретируемых тучными клетками медиаторов и цитокинов. Медиаторы, выделяемые этими клетками, способствуют развитию воспалительных изменений бронха, хронизации воспалительного

процесса и формированию при последующих обострениях необратимых морфологических изменений.

Ключевой клеткой в развитии поздней астматической реакции является эозинофил. Он продуцирует большое количество биологически активных веществ:

• основной белок — активирует тучные клетки, повреждает эпи-

телий бронхов;

• катионный белок — активирует тучные клетки, повреждает эпи-

телий бронхов;

• эозинофильный белок X — обладает нейротоксичным эффек-

том, угнетает культуру лимфоцитов;

• фактор, активирующий тромбоциты — вызывает спазм бронхов

и сосудов, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецию

слизи, повышает агрегацию тромбоцитов и индуцирует выделе-

ние ими серотонина, активирует нейтрофилы и тучные клетки,

способствует нарушению микроциркуляции;

• лейкотриен С4 — вызывает спазм бронхов и сосудов, повышает

сосудистую проницаемость;

• простагландин Д2 и F.^ — вызывают бронхоспазм, повышение

сосудистой проницаемости и агрегации тромбоцитов;

• простагландин Е2 — обусловливает вазодилатацию, гиперсекре-

цию слизи, угнетает клетки воспаления;

тромбоксан AJ — вызывает спазм бронхов и сосудов, повышает

агрегацию тромбоцитов;

хемотаксический фактор — вызывает хемотаксис эозинофилов; цитокины — гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (активирует воспалительные клетки, способствует дифференцировке гранулоцитов); интерлейкин-3 (активирует воспалительные клетки и дифференцировку гранулоцитов); интерлейкин-8 (активирует хемотаксис и дегрануляцию фанулоцитов); Протеолитические ферменты (арилсульфатаза,/?-глюкуронидаза — вызьшают гидролиз гликозаминогликанов и глюкуроновой кислоты, коллагеназа — вызывает гидролиз коллагена); пероксидаза — активирует тучные клетки

Биологически активные вещества, выделяемые эозинофилами, способствуют развитию спазма бронхов, выраженного воспалительного процесса в них, повреждению бронхиального эпителия, нарушению микроциркуляции, гиперсекреции слизи, развитию

гиперреактивности бронхов. Большую роль в развитии ранней и поздней астматической ре-

акции играют альвеолярные и бронхиальные макрофаги. В результате контакта аллергенов и Fc-рецепторов макрофагов они активируются, что приводит к продукции медиаторов — фактора, активирующего тромбоциты, лейкотриенов В4 (в небольших количествах С4

и Д4), 5-НЕТЕ (5-гидроксиэйкозотетраеновой кислоты — продукта липоксигеназного окисления арахидоновой кислоты), лизосомальных ферментов, нейтральных протеаз, бетаглюкуронидазы, PgD2.

В последние годы установлено, что в механизме привлечения эозинофилов и других клеток воспаления в бронхи играет огромную роль адгезия клеток к эндотелию. Процесс адгезии связан с появлением на клетках эндотелия молекул адгезии (Е-селектина и внутриклеточного ICAM-1), а на эозинофилах и других клетках воспаления — соответствущих рецепторов для адгезивных молекул. Экспрессия молекул адгезии на эндотелии усиливается действием цитокинов — фактора некроза опухоли (TFN-«) и интерлейкина-4, которые продуцируются тучными клетками. Сейчас известно, что и сам эпителий бронхов играет большую роль в развитии воспаления в бронхе и бронхоспазма. Бронхиальный эпителий выделяет прововоспалительные цитокины, которые способствуют поступлению в бронх клеток воспаления и активируют Т-лимфоциты и моноциты, участвующие в развитии иммунного воспаления. Кроме того, бронхиальный эпителий (как и эндотелий), продуцирует эндотелии, обладающий бронхо- и сосудосуживающим

эффектом. Наряду с этим бронхиальный эпителий вырабатывает азота оксид (NO), который обладает бронхорасширяющим эффектом и функционально уравновешивает действие многочисленных бронхосуживающих факторов. Вероятно, поэтому количество NO значительно возрастает в воздухе, выдыхаемом больным бронхиальной астмой, что служит биологическим маркером этого заболевания.

Реже в патогенезе аллергической БА играет ведущую роль аллергическая реакция III типа (иммунокомплексный тип). При этом образуются антитела, принадлежащие преимущественно к иммуноглобулинам класса G и М. Далее формируется комплекс антиген-антитело, патофизиологическое влияние которого реализуется через активацию комплемента, освобождение лизосомальных протеолитических ферментов и медиаторов из макрофагов, нейтрофилов, тромбоцитов, активацию кининовой и свертывающей систем. Следствием этих процессов является бронхоспазм и развитие отека и воспаления бронха.

Роль азота оксида в развитии патофизиологической стадии БА Азота оксид (NO) является эндотелиалышм расслабляющим фактором и посредством активации гуанилатциклазы и синтеза цГМФ вызывает расслабление гладкой мускулатуры сосудов и, следовательно,

их расширение. Азота оксид образуется из аминокислоты аргинина под влиянием фермента NO-синтетазы (NOS).

• способствует вазодилатации в малом круге кровообращения, следовательно, повышение продукции NO противодействует развитию легочной гипертензии при хронической обструктивной болезни легких;• увеличение продукции NO способствует бронходилатации и улучшению функции мерцательного эпителия бронхов; NO рассматривается как нейротрансмиттер бронходилататорных нервов, противодействующий влиянию бронхоконстрикторных нервов;• участвует в уничтожении микроорганизмов и опухолевых клеток;• снижает активность воспалительных клеток, тормозит агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию. Патогенез неаллергической бронхиальной астмы

Патогенез инфекционно-зависимой бронхиальной астмы респираторные инфекции рассматриваются как факторы, способствующие возникновению или обострению течения бронхиальной астмы. Это оправдано, прежде всего, с практической точки зрения, так как достаточно часто не только первые клинические проявления или обострения течения бронхиальной астмы связаны с влиянием инфекции, но и значительное улучшение состояния больных наступает после воздействия на инфекционный агент. В патогенезе инфекционно-зависимого варианта БА участвуют следующие механизмы:

1) гиперчувствительность замедленного типа, основная роль в развитии которой принадлежит Т-лимфоцитам. При повторных контактах с инфекционным аллергеном они гиперсенсибилизируются и приводят к выделению медиаторов замедленного действия: факторов хемотаксиса нейтрофилов, эозинофилов, лимфотоксина, фактора агрегации тромбоцитов. Медиаторы замедленного действия вызывают в клетках-мишенях (тучные клетки, базофилы, макрофаги) освобождение простагландинов (PgD2, F.J, лейкотриенов (ЛТС4, ЛТД,, ЛТЕ^ и др.,)вследствие чего развивается бронхоспазм. Кроме того, вокруг бронха формируется воспалительный инфильтрат, содержащий нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы. Этот инфильтрат является источником медиаторов немедленного типа (лейкотриены, гистамин), вызывающих спазм бронха и его воспаление. Из гранул эозинофшюв выделяются также белки, повреждающие непосредственно мерцательный эпителий бронхов, что затрудняет эвакуацию мокроты;

2) аллергическая реакция немедленного типа с образованием реагина IgE (аналогично атонической астме). Развивается редко, на ранних стадиях инфекционно-зависимой БА, главным образом при грибковой и нейссериальной астме, а также при респираторно-синцитиальной инфекции, при пневмококковой и гемофильной бактериальной инфекции

3) неиммунологические реакции — повреждение токсинами надпочечников и снижение глюкокортикоидной функции, нарушение функции мерцательного эпителия и понижение активности 2-адренорецепторов;

4) активация комплемента по альтернативному и классическому пути с освобождением С3а

- и С5а -компонентов, обусловливающих выделение и других медиаторов тучными клетками (при пневмококковой инфекции);

5) высвобождение гистамина и других медиаторов аллергии и воспаления из тучных клеток и базофилов под влиянием пептидогликанов и эндотоксинов многих бактерий, а также лектин-опосредованным механизмом;

6) синтез гистамина гемофильной палочкой с помощью гистидин-декарбоксилазы;

7) повреждение эпителия бронхов с утратой секреции бронхорелаксирующих факторов и продукцией провоспалительных медиаторов: интерлейкина-8, фактора некроза опухоли и др.

Патогенез глюкокортикоидного варианта бронхиальной астмы

Глюкокортикоидная недостаточность может быть одной из причин развития или обострения БА. Глюкокортикоидные гормоны оказывают следующее влияние на состояние бронхов:

• повышают количество и чувствительность /3-адренорецепторов к адреналину и, следовательно, увеличивают его бронходилатирующий эффект;

• тормозят дегрануляцию тучных клеток и базофилов и выделение гистамина, лейкотриенов и других медиаторов аллергии и воспаления;

• являются физиологическими антагонистами бронхоконстрикторных веществ, тормозят продукцию эндотелина-1, обладающего бронхоконстрикторным и провоспалительным эффектом, а также вызывающим развитие субэпителиального фиброза;

• снижают синтез рецепторов, через которые осуществляется бронхосуживающее действие субстанции Р;

• активизируют продукцию нейтральной эндопептидазы, разрушающей брадикинин и эндотелии-1;

• тормозят экспрессию адгезивных молекул (ICAM-1, Е-селектина уменьшают продукцию провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1Ь, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 12, 13, фактора некроза опухоли а и активируют синтез цитокинов, обладающих противовоспали тельным эффектом (интерлейкин 10);

• тормозят образование метаболитов арахидоновой кислоты — бронхоконстрикторных простагландинов;

• восстанавливают структуру поврежденного эпителия бронхов подавляют секрецию бронхиальным эпителием воспалительного цитокина интерлейкина-8 и факторов роста (тромбоцитарных инсулиноподобных, фибробластактивирующих и др.). В связи с наличием вышеуказанных свойств глюкокортикоиды тормозят развитие воспаления в бронхах, снижают их гиперреактивность, оказывают противоаллергическое и антиастматическо действие. Напротив, глюкокортикоидная недостаточность может в ряде случаев лежать в основе развития бронхиальной астмы. Известны следующие механизмы формирования глюкокортикоидной недостаточности при бронхиальной астме:

• нарушение синтеза кортизола в пучковой зоне коры надпочечников под влиянием длительной интоксикации, гипоксии;

• нарушение соотношения между основными глюкокортикоидными гормонами (уменьшение синтеза кортизола и увеличение — кортикостерона, обладающего менее выраженными по сравнению с кортизолом противовоспалительными свойствами);

• повышенное связывание кортизола с транскортином плазмы снижение, таким образом, свободной, биологически активной его фракции;

• уменьшение в бронхах количества или чувствительности мембранных рецепторов к кортизолу, что, естественно, уменьшает воздействие глюкокортикоидов на бронхи (состояние кортизолорезистентности); сенсибилизация к гормонам гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с продукцией IgE-антител к АКТГ и кортизолу

• повышение порога чувствительности клеток гипоталамуса и гипофиза к регулирующему воздействию (по принципу обратной связи) уровня кортизола в крови

Механизмы бронхоспазма

Мускулатура бронхов представлена волокнами гладкой мускулатуры. В миофибриллах присутствуют белковые тела актин и миозин;при взаимодействии их друг с другом и образовании комплекса актин+миозин происходит сокращение бронхиальных миофибрилл

— бронхоспазм. Образование комплекса актин+миозин возможно только в присутствии ионов кальция. В мышечных клетках присутствует так называемый «кальциевый насос», благодаря которому возможно перемещение ионов Са из миофибрилл в саркоплазматический ретикулум, что ведет к расширению (расслаблению) бронха. Работа «кальциевого насоса» регулируется концентрацией двух внутриклеточных нуклеотидов, действующих антагонистически:• циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который стиму лирует обратное поступление ионов Са из миофибрилл в саркоплазматический ретикулум и связь с ним, вследствие этого тормозится активность кальмодулина, не может образоваться комплекс актин+миозин, и происходит расслабление бронха;

• циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), который ингибируе работу «кальциевого насоса» и возвращение ионов Са из миофибрилл в саркоплазматический ретикулум, при этом увеличивается активность кальмодулина, поступление Са к актину и миозину, фор-

мируется комплекс актин+миозин, происходит сокращение бронха.

Клиническая картина

В развитии приступа БА различают три периода — предвестников, разгара (удушья) и обратного развития. Период предвестников наступает за несколько минут, часов, иногда

дней до приступа и проявляется следующими симптомами: вазомоторными реакциями со стороны слизистой оболочки носа (обильным отделением водянистого секрета), чиханием, зудом глаз и кожи, приступообразным кашлем, одышкой, головной болью, усталостью,

чрезмерным диурезом, нередко изменениями настроения (раздражительность, психическая депрессия, мрачные предчувствия). Период разгара (удушья) имеет следующую симптоматику. Появляется ощущение нехватки воздуха, сдавление в груди, выраженная

экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии. Больной принимает вынужденное положение, сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, или оперевшись руками о край стола, кровати, ловя ртом воздух. Речь почти невозможна, больной обеспокоен, испуган. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Во время приступа наблюдается кашель с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой. После отхождения мокроты дыхание становится более легким. Над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком, нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев ограничена, на фоне ослабленного дыхания во время вдоха и особенно на выдохе слышно много сухих свистящих хрипов. Пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены. Приступ удушья может перейти в астматический статус, который может закончиться комой и даже смертью больного.

Пеиод обратного развития приступа имеет разную продолжительность. У одних больных приступ заканчивается быстро без осложнений, у других — может продолжаться несколько часов и даже суток с сохранением затрудненного дыхания, недомогания, слабости. После приступа больные хотят отдохнуть, некоторые из них испытывают голод, жажду. При анализе клинической картины бронхиальной астмы следует помнить о так называемом кашлевом варианте заболевания. При этой форме БА нет типичной клиники приступа удушья, а при аускультации легких отсутствуют сухие хрипы или определяются очень скудные физикальные признаки. Единственным характерным признаком заболевания является приступообразный удушливый кашель, особенно часто возникающий по ночам. Во время приступа кашля возможно появление головокружения, наблюдается потливость, возможен цианоз лица. Для диагностики кашлевого варианта БА следует проводить мониторинг пиковой скорости выдоха, а также учитывать положительный эффект вечернего (профилактического) приема бронходилататоров. Большое значение имеет определение степени тяжести приступа бронхиальной астмы. Это учитывается при оказании помощи больному и определении его трудоспособности.

Исследование функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой является обязательным и позволяет объективизировать степень бронхиальной (обструкции, ее обратимость и вариабельность (суточные и недельные колебания), а также эффективность проводимого лечения.

Спирография — графическая регистрация объема легких во время дыхания Характерными спирографическими признаками нарушения бронхиальной проходимости у больных бронхиальной астмой являются следующие: снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного в»ыдоха за первую секунду (ОФВ,), причем ОФВ -~ наиболее чувствительный показатель, отражающий степень бронхиальной обструкции; • снижение индекса Тиффноз (соотношение ΟΦΒ,/ЖЕЛ), как правило он менее 75%. При бронхиальной обструкции снижение ОФВ, более выражено, чем ФЖЕДО, поэтому индекс Тиффно всегда снижается· Измерение указанных показателей следует производить 2-3 раза и за истинное значение щринимать наилучший показатель. Кроме вышеназванных изменений спирограммы, при обострении БА значительно возрастает остаточный объем легких и функциональная остаточная емкость. При частых обострениях заболевания и развитии эмфиземы легких выявляется снижение жизненцсэй емкости легких

Пневмотахография — регистрация в двухкоординатной системе петли «поток-объем» — скорости экспираторного потока воздуха на участке 25-75% ФЖЕЛ, т.е. середине выдоха. С помощью этого метода рассчитывают пиковуро объемную скорость (ПОС), максимальные объемные скорости иа уровне 25, 50, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС, \ЮС„) и средние объемные скорости. По данным пневмотахогрофии (анализа петли «поток-объем»)

можно диагностировать нарушение бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних или;мелких бронхов. Для обструкции преимущественно на уровне центральных дыхательных путей, крупных бронхов характерно выраженное снижение объемной скорости форсированного выдоха в начальной части нисходящей ветви кривой «поток/объем» (ПОС и MOCJ;5 в % к должным величинам снижены более значительно, чем МОС^ и МОС„). При периферической бронхиальной обструкции, наблюдающейся при БА, характерны вогнутый характер кривой выдоха yi значительное снижение максимальной объемной скорости на уровне 50-75% ФЖЕЛ (МОС^, МОС„). Определение ОФВ,, индекса Тиффно и пневмотахографию с построением кривой «поток-объем» целесообразно проводить до и после применения бронходилататоров, а также для оценки степени тяжести заболевания и контроля за течением БА (2 раза в год).

Пикфлуометрия — метод измерения максимальной (пиковой) объемной скорости воздуха во время форсированного выдоха (пиковой скорости выдоха) после полного вдоха.

Показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ) тесно коррелирует с ОФВ,. В настоящее время сконструированы и широко применяются портативные индивидуальные пикфлоуметры. Пикфлоуметрия проводится несколько раз в течение суток, до и после приема бронходи-

лататоров. Обязательным является измерение ПСВ утром (сразу после подъема больного), затем через 10-12 ч (вечером). Пикфлоуметрия должна производиться врачом во время приема больного, а также ежедневно самим больным. Это позволяет сказать о стабильности и тяжести течения БА, выявить факторы, вызывающие обострение заболевания, эффективность проводимых лечебных мероприятий. Для достоверной бронхиальной астмы характерны следующие изменения ПСВ:

• увеличение ПСВ более, чем на 15% через 15-20 минут после ингаляции /32-стимуляторов короткого действия;• суточные колебания ПСВ составляют 20% и более у больных,

получающих бронхолитики, и 10% и более у пациентов без бронхолитической терапии;

Суточные колебания ПСВ определяются по следующей формуле'

Суточные колебания ПСВ в % = ПСВ макс — ПСВ мин у ]• уменьшение ПСВ на 15% и более после физической нагрузки или после воздействия других триггеров.

Пробы с использованием бронходилататоров

Бронходилатационные пробы используются для уточнения степени обратимости бронхиальной обструкции. Определяют показатели ОФВ, индекс Тиффно, показатели кривой «поток-объем» (пневмотахографии) и пикфлоуметрии до и после применения бронходилататора. О состоянии бронхиальной обструкции судят на основании абсолютного прироста ОФВ, (Δ ОФВ1исх%)· ОФВ1исх (мл) Примечания: ОФВ1 дилат(мл) — объем форсированного выдоха за первую секунду после применения бронходилататоров; ОФВ1 исх (мл)

— объем форсированного выдоха за первую секунду исходный, до при- менения бронходилататоров.

Рентгенологическое исследование легких

Специфических изменений при рентгенологическом исследовании легких не выявляется. Во время приступа бронхиальной астмы, а также при частых ее обострениях обнаруживаются признаки эмфиземы легких повышенная прозрачность легких, горизонтальное положение ребер, расширение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы

При инфекционно-зависимой БА рентгенологическое исследование может выявить признаки, характерные для хронического бронхита, пневмосклероза.

Электрокардиографическое исследование Во время приступа бронхиальной астмы обнаруживаются признаки повышенной нагрузки на миокард правого предсердия: высокие остроконечные зубцы Ρ в отведениях II, III, aVF,V,, V2, возможен поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (правым желудочком вперед), что проявляется появлением глубоких зубцов S в грудных отведениях, в том числе и в левых. После купирования приступа указанные ЭКГ-изменения исчезают. При тяжелом течении БА, частых ее обострениях постепенно формируется хроническое легочное сердце, что

проявляется ЭКГ-признаками гипертрофии миокарда правого предсердия и правого желудочка.

Оценка газового состава артериальной крови

Определение газового состава артериальной крови позволяет более объективно оценить тяжесть обострения заболевания, а также является необходимым при астматическом статусе. Выраженная бронхиальная обструкция (ОФВ, — 30-40% от должного, ПСВ < 100 л/мин) сопровождается гиперкапнией, при менее выраженной обструкции определяются гипоксемия и гипокапния. Во время тяжелого обострения БА наблюдается артериальная ги-

поксемия вследствие вентиляционно-перфузионных нарушений. Целесообразно использование метода пульсовой оксиметрии, что позволяет определить насыщение артериальной крови кислородом и сделать заключение об эффективности введения бронходилатирующих средств.

Аллергологическая диагностика проводится только в фазе ремиссии БА, применяются наборы разнообразных аллергенов. Наиболее часто применяются кожные пробы (аппликационный, скарификационный и внугрикожный методы использования аллергенов). Оцениваются величина и характер развивающегося при этом отека или воспалительной

реакции. Введение «аллерген-виновника» сопровождается наиболее выраженным отеком, гиперемией, зудом. Наиболее чувствительной, но менее специфичной пробой является внутрикожное введение аллергена. Самостоятельного диагностического значения эти пробы не имеют, но с учетом данных аллергологического анамнеза и клинических данных являются большим подспорьем в диагностике БА. При аллергической форме БА положительны также провокационные пробы, основанные на воспроизведении аллергических реакций путем введения аллергена в шоковый орган. Применяется ингаляционный провокационный тест, суть которого заключается в том, что больной вдыхает через ингалятор сначала контрольный индифферентный раствор, и при отсутствии реакции на него — растворы аллергена в последовательно возрастающей концентрации (начиная с минимальной до той, которая дает заметную реакцию в виде затрудненного дыхания). До и после каждой ингаляции аллергена записывается спирограмма, определяются ОФВ, и индекс Тиффно. Провокационный тест считается положительным при снижении ОФВ, и индекса Тиффно более, чем на 20% по сравнению с исходными величинами. Провокационную ингаляционную пробу можно проводить только в фазе ремиссии в условиях стационара, развившийся бронхоспазм следует немедленно купировать бронходилататорами.

Лабораторные данные

Данные лабораторных исследований имеют большое значение в подтверждении диагноза БА (прежде всего аллергической формы), оценке степени ее тяжести и эффективности лечения. Наиболее характерными являются следующие изменения лабораторных показателей: • OAK — эозинофилия, умеренное увеличение СОЭ в периоде обострения БА;

• ОА мокроты — много эозинофилов, определяются кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие прозрачные кристаллы, имеющие форму ромбиков или октаэдров; образуются при разрушении эозинофилов); спирали Куршмана (слепки прозрачной слизи в виде спиралей, являются слепками мелких спастически сокращенных бронхов); у больных инфекционно-зависимой БА при выраженной активности воспалительного процесса обнаруживаются

в большом количестве нейтральные лейкоциты. У некоторых больных во время приступа БА выявляются «тельца Креолы» — округлые образования, состоящие из эпителиальных клеток;• БАК — возможно увеличение уровня а2- и у-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобулина (особенно при инфекционно-зависимой БА);

• ИИ — увеличение в крови количества иммуноглобулинов, снижение количества и активности Т-супрессоров (более характерно для атонической астмы). С помощью радиоиммуносорбентного теста при атопической бронхиальной астме определяется увеличение количества IgE. Использование этого теста особенно важно при невозможности проведения аллергологического тестирования (кожных и провокационных проб).

Диагностика

Диагностика БА облегчается при использовании следующих диагностических критериев:

• приступы удушья с затруднением выдоха, сопровождающиеся сухими хрипами над всей поверхностью легких, которые слышны даже на расстоянии (дистанционные сухие хрипы);

• эквиваленты типичного приступа бронхиальной астмы: приступообразный кашель в ночное время, нарушающий сон; повторно возникающее свистящее дыхание; затруднение дыхания или чувство стеснения в грудной клетке; появление кашля, одышки или свистящего дыхания в определенное время года, при контакте с определенными агентами (животные, табачный дым, парфюмерные изделия, выхлопные газы и т.д.) или после физической нагрузки; • выявление обструктивного типа дыхательной недостаточности

при исследовании параметров функции внешнего дыхания (снижение ОФВ,, индекса Тиффно, пиковой скорости выдоха, максимальной объемной скорости выдоха на уровне 50-75% ФЖЕЛ - MOC^, МОС75 при анализе петли «поток-объем»;• суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (20% и более у лиц, получающих бронхолитики; 10% и более — без применения бронхолитиков); • исчезновение или значительное облегчение дыхания и прирост показателей OOBj на 20% и более после применения бронходилататоров; • наличие биологического маркера бронхиальной астмы — высокий уровень азота оксида (NO) в выдыхаемом воздухе.

Диагностические критерии атонической БА

1. Аллергологический анамнез. Наследственная предрасположенность: выявление у ближайших родственников БА или других аллергических заболеваний. Аллергическая конституция: развитие у больного в разные периоды жизни других (кроме астмы) аллергических заболеваний — экссудативного диатеза в детстве, аллергического ринита, крапивницы, отека Квинке, нейродермита. Пыльцевая аллергия: связь обострений БА с сезоном цветения трав, кустарников, деревьев, появление приступов удушья в лесу, поле. Пылевая аллергия: к домашней пыли (аллергены пуха, пера, шерсти домашних животных, эпидермиса человека, клеща Dermatophagoides); ухудшение дыхания при уборке квартиры, работе с книгами, бумагами; улучшение самочувствия на работе или при смене обста-

новки. Пищевая аллергия связана с определенными пищевыми продуктами (земляника, мед, крабы, шоколад, картофель, молоко, яйца, рыба, цитрусовые и др.), обострения часто сопровождаются рецидивирующей крапивницей, мигренью, запорами; в анамнезе связь приступов удушья с употреблением в пишу указанных продуктов. Лекарственная аллергия: непереносимость некоторых лекарств (пенициллина и других антибиотиков, сульфаниламидов, новокаина, витаминов, йодистых препаратов, вакцин, сывороток

и др.), проявляющаяся приступами удушья, кожными сыпями, иногда анафилактическим шоком. Профессиональная аллергия: появление приступов удушья на работе при контакте с профессиональным аллергеном, улучшение самочувствия дома, в отпуске.

2. Преимущественно молодой возраст (75-80 % больных в возрасте до 30 лет).

3. Положительные кожные пробы с определенными аллергенами.

4. Положительные провокационные пробы (назальные, конъюнктивальные, ингаляционные) на определенные аллергены (проводятся по строгим показаниям).

5. Выявление конкретного пищевого аллергена путем ведения пищевого дневника, соблюдения элиминационной диеты с последующей провокацией.

6. Лабораторные критерии: повышенный уровень в крови IgE; повышенное содержание в крови и мокроте эозинофилов; базофильный тест Шелли (изучение морфологических изменений базофилов в результате взаимодействия сыворотки крови больного и специфического аллергена); положительная реакция альтерации нейтрофилов больного с аллергеном; повышенный гликогенолиз в лимфоцитах под влиянием адреналина в присут-

ствии аллергена; повышение вязкости мокроты под воздействием аллергена; выявление особенностей эритроцитов (более 11% микроцитов, возрастание количества гемолизированных эритроцитов в гипотоническом растворе с обзиданом).

Диагностические критерии инфекционно-зависимой БА

1. Клиническое обследование: жалобы, анамнез, объективные данные, указывающие на связь БА с перенесенной респираторной инфекцией, острым бронхитом, гриппом, пневмонией, обострением хронического бронхита или хронической пневмонии.

2. OAK: лейкоцитоз, повышение СОЭ. 3. БАК: появление СРП, увеличение сиаловых кислот, а2 – и у-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, активности сиаловых кислот.

4. ОА мокроты: слизисто-гнойная, в мазке преобладают нейтрофильные лейкоциты, обнаружение патогенных бактерий в диагностическом титре.

5. Рентгенограмма легких в 3 проекциях, по показаниям бронхография, томография, рентгенография придаточных пазух: выявление инфильтративных теней при пневмонии, признаков локального или диффузного пневмосклероза, затемнение придаточных пазух.

6. Фибробронхоскопия с исследованием содержимого бронхов: признаки воспаления слизистой оболочки, густой слизисто-гнойный секрет, преобладание в смывах бронхов нейтрофильных лейкоцитов, обнаружение патогенных бактерий пневмококка, стафилококка и др. с количественным их подсчетом и определением чувствительности к антибиотикам.

7. Определение бактериальной сенсибилизации (внутрикожные пробы с бактериальными аллергенами, клеточные методы диагностики, провокационные пробы): положительные пробы с соответствующими бактериальными аллергенами (местные и общие реакции).

8. Микологическое исследование мокроты: высевание из мокроты, мочи, кала, грибков и дрожжей рода Candida.

9. Вирусологическое исследование: выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой оболочки носа методом иммунофлюоресценции, серодиагностика, высокие титры антибактериальных и антивирусных антител в крови.

10. Консультация оториноларинголога, стоматолога: выявление очагов инфекции в верхних дыхательных путях, носоглотке и ротовой полости.

Основные цели лечения больных бронхиальной астмой:

• установление и поддержание контроля над проявлениями бронхиаль­ной астмы;

• предупреждение обострений заболевания;

• поддержание дыхательной функции на уровне, максимально близком к нормальному;

• поддержание нормальной жизнедеятельности; предотвращение побочных эффектов при лечении;

• предотвращение развития необратимого компонента бронхиальной обструкции;

• предотвращение летального исхода заболевания.

Критерии контроля (контролируемого течения) бронхиальной астмы:

· минимальные (в идеале отсутствующие) симптомы, включая ночную

астму;

• минимальные (крайне редкие) обострения,

• отсутствие экстренных визитов к врачу;

• минимальная потребность в ингаляциях р2-агонистов,

• отсутсвие ограничений активности, включая физическую нагрузку;

• суточные колебания ПСВ < 20%;

• минимальные (или отсутствующие) побочные действия лекарств,

• нормальные или близкие к нормальным показатели ПСВ.

Лечение больных бронхиальной астмой должно быть индивидуализи­рованным, учитывать этиологический, клинико-патогенетические вариан­ты и включать:

• элиминационные мероприятия (устранение контакта со значимыми
для данного больного и потенциальными аллергенами, а также не­специфическими раздражителями),

• лекарственную терапию (патогенетическую и симптоматическую),

• немедикаментозные методы лечения (натуротерапию)

Основное значение в фазу обострения бронхиальной астмы имеет ле­карственная терапия Она предусматривает подавление воспалительных из­менений слизистой оболочки бронхов и восстановление их нормальной проходимости С этой целью применяются две основных группы лекарственных препаратов: противовоспалительные средства и бронходилататоры.

Табл 11 Основные группы лекарственных средств, применяемых для лечения бронхиальной астмы

Противовоспалительные средства 1 Натрия кромогликат (интал) 2 Натрия недокромил (тайлед) 3 Дитек 4 Глюкокортикоиды (преимущественно местно — в виде ингаляций а также внутрь и парентерально) Бронходилататоры 1 Стимуляторы адренергических рецепторов а) стимуляторы а- и (3i ₂-адренорецепторов (адреналин эфедрин), б) стимуляторы Р2- и Pi-адренорецепторов (изадрин, новодрин, эуспиран), в) селективные (32-адреностимуляторы • короткодействующие — сальбутамол, тербуталин, салмефамол ипрадол, • длительно действующие — салметерол, формотерол), 2 Антихолинергические средства а) ипратропиум бромид (атровент) б) беродуал в)тровентол 3 Метилксантины а) эуфиллин б) теофиллин

Ступень

Лечение

1 Легкое интер- • Длительная терапия противовоспалительными препара- миттирующее тами, как правило, не показана эпизодическое • Профилактическая ингаляция р2-агониста или натрия течение кромогликата перед предполагаемой физической нагруз- кой или контактом с аллергеном • Бронходилататоры короткого действия (ингаляционные (Зг-агонисты) при необходимости для контроля симптомов, не чаще одного раза в неделю 2 Легкое перси- Ежедневный длительный профилактический прием для кон- стирующее троля астмы течение • Ингаляционных кортикостероидов в суточной дозе 200- 500 мкг или кромогликата натрия недокромила или тео-филлина продленного действия • При необходимости следует увеличить дозу ингаляцион­ ных кортикостероидов Если она составляла 500 мкг надо ее увеличить до 800 мкг или добавить пролонгированные бронходилататоры (особенно для контроля ночной аст­ мы) ингаляционные р2-агонисты, теофиллин или пролон­ гированные пероральные р2-агонисты (в таблетках или сиропе) • Для купирования приступов астмы — бронходилататоры короткого действия — ингаляционные р2-агонисты не ча­ ще 3-4 раз в сутки, возможно применение ингаляционных холинолитиков 3 Астма перси- • Ежедневный профилактический прием противовоспали- стирующая, тельных средств для установления и поддержания кон- средней тяже- троля астмы ингаляционные кортикостероиды в суточной сти дозе 800-2000 мкг (используется ингалятор со спейсером) • Бронходилататоры продленного действия, особенно для купирования ночной астмы (р2-агонисты в виде ингаляций, таблеток, сиропа или теофиллин) • Для купирования приступов астмы — бронходилататоры короткого действия — ингаляционные р2-агонисты не ча­ ще 3-4 раз в сутки, возможно применение ингаляционных холинолитиков 4 Тяжелая пер- Ежедневный прием систирующая • Ингаляционных кортикостероидов в суточной дозе 800- астма 2000 мкг и более • Пролонгированных бронходилататоров, особенно при на­ личии ночных приступов астмы (р2-агонисты в виде инга­ ляций, таблеток, сиропа и/или теофиллин) • Глюкокортикоидов перорально • Для купирования или облегчения приступа астмы — брон­ ходилататоров короткого действия ингаляционных р2- агонистов (не больше 3-4 раз в сутки) Возможно приме­ нение ингаляционных холинолитиков

1 Больным следует назначать лечение (соответствующую ступень) с учетом исходной тя­жести состояния

2 При недостаточном контроле симптомов астмы рекомендуется перейти на более высо­кую ступень. Однако, вначале необходимо проверить, правильно ли больной пользуется
лекарствами, выполняет ли советы врача, избегает ли контакта с аллергенами и другими
факторами, вызывающими обострения

3 Если удается контролировать течение бронхиальной астмы последние 3 месяца, воз­
можно постепенное уменьшение объема лечения и переход на предыдущую ступень

4 Короткие курсы пероральной терапии глюкокортикоидами при необходимости проводят­ся на любой ступени

5 Больные должны избегать контакта с триггерами или контролировать их воздействие

6 Терапия на любой ступени должна включать обучение больных

В соответствии с тяжестью проявлений бронхиальной астмы преду­смотрен ступенчатый подход к ее лечению Выбор препаратов и методика их применения определяются степенью тяжести заболевания, обозначае­мой как соответствующая ступень (см. табл. 12)

Близкая к вышеприведенной ступенчатая терапия бронхиальной аст­мы предложена в 1991 году Vermeire (Бельгия). Он выделяет следующие этапы противоастматической терапии:

1) установление провоцирующих факторов и назначение р-адрено-
миметиков в ингаляциях для купирования приступов удушья;

2) добавление натрия кромогликата или низких доз глюкокорти-
коидов в ингаляциях;

3) добавление высоких доз глюкокортикоидов в ингаляциях;

4) добавление теофиллина внутрь и/или холиномиметиков в инга­
ляциях и/или p₂-WP^eHOM4^MeTHKOB внутрь и/или увеличение дозы р₂-
адреномиметиков в ингаляциях;

5) добавление глюкокортикоидов внутрь.

Лечение клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы

1. Лечение атонической бронхиальной астмы

Лечебная программа включает следующие направления.

Дата добавления: 2015-04-23