Постгеморрагические анемии (острые и хронические). Картина периферической крови и костного мозга в разные периоды заболевания

Апластические (гипопластические) анемии. Механизмы развития. Классификация. Особенности клеточного состава костного мозга и периферической крови. Агранулоцитоз Основные формы. Характерные изменения общего анализа крови, картины костного мозга.

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ИЛИ УТИЛИЗАЦИИ ПОРФИРИНОВ

Эту группу анемий еще называют сидеробластными, сидеро- ахрестическими или железонасыщенными анемиями. В организ­ме содержится много железа, но оно не используется в должной мере для эритропоэза. Откладываясь в печени, может привести к циррозу, в поджелудочной железе — к диабету, в мышце сердца — к нарушению кровообращения, в надпочечниках — к надпочечниковой недостаточности.

У больных снижается уровень гемоглобина в крови, развива­ется гипохромная анемия с высоким содержанием железа в сы­воротке крови и в депо.

Железодефицитные и сидеробластные (железонасыщенные) анемии являются гипохромными. Гипохромный харак­тер служит ключевым признаком при диагностике анемий. Он позволяет в первую очередь заподозрить железодефицитнуюанемию, которая встречается наиболее часто среди гипохромных анемий, но не исключает наличие гипохромной анемии другого происхождения (сидеробластные анемии, талассемия). Подход к лечению этих анемий различный. Больных железодефицитными анемиями лечат препаратами железа. При сидеробластных ане­миях прием железа противопоказан, так как он может резко ухудшить состояние больных. Поэтому лечение сидеробластных анемий предусматривает выведение из организма имеющихся излишков железа.

Гипопластические и апластические анемии — заболевания, при которых наступает резкое угнетение кроветворения в костном мозге, но отсутствуют признаки гемобластозов, т. е. опухолей кроветворной ткани. Уменьшается количество клеток в периферической крови и в костном мозге за счет угнетения всех трех ростков кроветворения. Это полиэтиологические заболевания, в возникновении которых большую роль играют не только причинные факторы, но и индивидуальная реактивность организма. Несомненное значение имеют и наследственные факторы.Различают наследственные и приобретенные формы болезни Приобретенные формы связаны с воздействием: химических факторов (бензола и его производных, паров ртути, кислот, лаков, красителей, инсектицидов, минеральных удобрений); физи­ческих факторов (ионизирующей радиации); приема лекарств (цитостатиков, антибиотиков, сульфаниламидов, противосудорожных и др.). Иногда заболевание развивается на фоне вирус­ных инфекций (вирусного гепатита, инфекционного мононук леоза), при генерализованных формах туберкулеза, сифилиса при тяжелых септических заболеваниях. В этиологии гипо и апластических состояний имеют значение: эндогенные факторы (эндокринные нарушения при гипотиреозе, доброкачественной опухоли вилочковой железы); истощение костного мозга при интенсивном кроветворении (гипопластический криз при гемолитической анемии); вытеснение нормального кроветворс ния при лейкозах, метастазах опухоли в костный мозг (мета пластическая гипоплазия); гипоплазия аутоиммунного генеза (при коллагенозах, лимфопролиферативных заболеваниях, иммунодефицитах и др.), изоиммунного генеза (при многократном переливании крови); гипоплазия красного ростка из-за сниже­ния образования эритропоэтина при почечной недостаточности, опухоли почек, инфекционных заболеваниях; спленогенная панцитопения и др.Причины развития около 50% случаев заболевания не выяс­нены (идиопатические формы). Все гипопластические состояния кроветворения, несмотря на многообразие этиологических и кли­нических форм, имеют один патоморфологический субстрат — об­щее угнетение кроветворения, т. е. «панмиелопатию».Предполагают, что под влиянием химических веществ, виру­сов и других причин поражается родоначальная стволовая клетка или ее кроветворное микроокружение, которое обеспечивает регуляцию ее функционирования и деления. Есть мнение и об иммунном характере заболевания. При гипопластических анеми­ях чаще заболевание прогрессирует, постепенно поражаются все три ростка костного мозга, в крови отмечается панцитопения. Иногда в процесс вовлекается только один росток, например, при парциальной (изолированной) красноклеточной аплазии в костном мозге исчезают только клетки красного ряда (эритробластофтиз).

Клиническое течение заболевания может быть острым, подострым и хроническим. Клинические симптомы зависят от того, какой росток кроветворения в костном мозге страдает. При по­ражении эритропоэза развивается анемия; лейкопоэза — лейко­пения за счет гранулоцитопении вплоть до агранулоцитоза, при­соединяются инфекционные, септические осложнения; тромбопоэза — геморрагический синдром (кровоподтеки, кровотечения и др.). Нет прямой зависимости между степенью снижения ко­личества тромбоцитов и появлением геморрагического синдрома. Иногда геморрагический синдром появляется при снижении числа тромбоцитов до 50,0 х 10⁹/л и отсутствует при меньшем их количестве. При выраженном геморрагическом синдроме также может развиться анемия. Селезенка, лимфоузлы не увеличены. У больных с иммунным характером болезни может быть увеличена селезенка. Для подтверждения диагноза необходимы результаты общего анализа крови, исследования пунктата костного мозга и| трепанобиопсии. Наблюдается нормохромная, реже гиперхромная анемия. Анизоцитоз и пойкилоцитоз незначительные. Ретикулоциты отсутствуют. При иммунной форме болезни может быть небольшой ретикулоцитоз. Лейкопения с нейтропенией. Лейко­пения стойкая даже в случае присоединения вторичной инфек­ции. Иногда отмечается увеличение числа эозинофилов. Относительный, иногда абсолютный лимфоцитоз. У некоторых больших общее количество лейкоцитов может быть в пределах нормы за счет лимфоцитов, которые могут составлять до 80—90%. Тромбоцитопения с геморрагическим синдромом. Макроцитоз тромбоцитов. Тромбоцитопатия (нарушение функциональной активности тромбоцитов). СОЭ чаще ускорена до 30—50 мм/ч. Уровень сывороточного железа в норме или повышен. В костном мозге резко снижено количество клеток всех трех ростков кроветворения. В ряде случаев сохраняются единичные клетки миелоидного ряда, лимфоциты, увеличивается количество плазматиче­ских клеток. Иногда в костном мозге сохраняются участки с нормальным кроветворением, и поэтому результаты подсчета пунктата костного мозга могут не выявить изменений. Но наличие панцитопении в периферической крови обязывает к повторной пункции костного мозга. Результаты трепанобиопсии показывают, что кроветворный костный мозг замещен жировым костным мозгом, т. е. красный костный мозг замещен желтым. От мечается гнездовое расположение плазматических, ретикулярных клеток. Прогноз гипопластических анемий серьезный, отмечается большой процент летальности.

22. Лабораторная диагностика мегалобластных анемий (В-12-дефицитные анемии, фолиево-дефицитные анемии). Мегалобластическое кроветворение.

Объединяют группу приобретенных и наследственных ане­мий, характерным признаком которых является наличие в кост­ном мозге мегалобластов. Это крупные клетки красного ряда со своеобразной структурой хроматина ядра, асинхронностью со­зревания ядра и цитоплазмы. При мегалобластных анемиях нарушается синтез нуклеино­вых кислот в результате дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты. Сочетанный дефицит их встречается редко, только при нарушении кишечного всасывания. Чаще наблюдается изолиро­ванный дефицит витамина В12.

Изменения со стороны кроветворной системы выражаются в развитии мегалобластического кроветворения. Дефицит витамина В12 приводит к нарушению синтеза нуклеиновых кислот. За­меняется удвоение ДНК, вследствие этого замедляется деление киегок, уменьшается количество митозов, но увеличивается продолжительность митотических циклов. Нарушается синхронность и созревании ядра и цитоплазмы. Происходит замедленное созревание ядра при ненарушенной способности клетки к синтезу гемоглобина. Образуются мегалобласты — крупные клетки крас­ного ряда с относительно молодыми ядрами и широкой цито­плазмой, богатой гемоглобином. По степени зрелости клетки при мегалобластическом кроветворении делят на промегалобласты, базофильные, полихроматофильные и оксифильные мегалобласты, мегалоциты. Иногда синтез гемоглобина можно обна­ружить у промегалобластов, т. е. у клеток, по степени зрелости соответствующих эритробластам при нормобластическом кроветворении. Ранняя гемоглобинизация является важным призна­ком клеток мегалобластического ряда. Мегалобласты крупнее нормобластов. Ядра базофильных и полихроматофильных мега- лобластов часто лежат эксцентрично, структура хроматина их напоминает мясной фарш, не бывает колесовидной. Ядра мегалобластов часто имеют причудливую форму. Цитоплазма шире, чем у нормобластов. Мегалобласты, в отличие от нормобластов, избавляются от ядер не путем выталкивания. Их ядра сначала распадаются на фрагменты, часть которых выталкивается из клетки, а часть — лизируется. Поэтому в цитоплазме мегалобластов часто видны тельца Жолли (остатки ядер).

Мегалобласты — хрупкие клетки. Многие из них разрушают­ся в костном мозге. Меньшая часть вызревает, превращается в мегалоциты — гиперхромные эритроциты огромных размеров (диаметр 12—20 мкм), не имеющие центрального просветления. Продолжительность их жизни по сравнению с нормальными эритроцитами укорочена в 2—3 раза. В мегалоцитах могут быть включения в виде телец Жолли, колец Кебота (остатки ядерной оболочки), базофильной зернистости. Замедленное созревание и повышенное разрушение мегалобластов в костном мозге, а также повышенное разрушение мегалоцитов в периферической крови приводят к развитию глубокой анемии. Уменьшается количество эритроцитов в периферической крови, развивается гипоксия, которая стимулирует увеличение клеток-предшественниц крас­ного ряда в костном мозге. Вызревание этих клеток резко замедлено из-за нарушения синтеза нуклеиновых кислот. В костном мозге накапливается много мегалобластов. При подсчете миелограммы нужно дифференцировать нормобласты и мегалобласты

У некоторых больных кроветворение идет по смешанному типу, т. е. и по нормобластическому, и по мегалобластическому.

Лабораторная диагностика витамин-В_]2-дефицитной анемии

Количество эритроцитов снижается в большей степени, чем уровень гемоглобина. Цветовой показатель чаще больше нормы, т. е. больше 1,15 (1,3; 1,4; 1,6). Анемия гиперхромная, иногда нормохромная. Анизоцитоз эритроцитов за счет макроцитов, мегалоцитов. Количество мегалоцитов варьирует в зависимости от тяжести анемии. В эритроцитах можно обнаружить тельца Жолли, реже кольца Кебота, встречается базофильная зернистость Количество ретикулоцитов снижено или на нижней границе нормы. У большинства больных уменьшается количество лейкоцитов (главным образом за счет нейтрофилов). Отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы вправо — появляются крупные полисегментированные нейтрофилы. Количество сегментов в них может достигать 10—12 при норме до 5. Одновременно может быть сдвиг лейкоцитарной формулы влево до метамиелоцитов и даже миелоцитов. Уменьшается количество эозинофилов вплоть до их исчезновения. Снижается количество моноцитов Относительный лимфоцитоз. Примерно у половины больных уменьшается количество тромбоцитов, иногда значительно. Среди тромбоцитов часто встречаются крупные формы диаметром до 7—8 мкм, т. е. они могут иметь размеры эритроцитов. Явлений кровоточивости не наблюдается. В периферической крови могут появиться мегалобласты, нормобласты часто с дегенеративно из­мененными ядрами. В их цитоплазме встречаются тельца Жолли, базофильная зернистость. В костном мозге обнаруживается раз­дражение красного ростка за счет преобладания мегалобластов. Лейко-эритронормобластический индекс 1/1; 0,5/1; 0,3/1 при норме 3/1; 4/1.

При тяжелых формах анемий кроветворение полностью про­ходит по мегалобластическому типу. Почти все клетки красного ряда представлены мегалобластами. Если преобладают промегалобласты и базофильные мегалобласты, т. е. клетки с базофильной цитоплазмой, такой костный мозг называют «синим». Коли­чество оксифильных мегалобластов снижено, они могут отсутст­вовать. У других больных преобладают полихроматофильные и оксифильные мегалобласты т. е. почти все клетки гемоглобинизированы. Ядра многих мегалобластов дегенеративно измене­ны (имеют форму тутовой ягоды и др.). При менее выраженных анемиях, при лечении кроветворение в костном мозге проходит по смешанному типу, т. е. по нормобластическому и по мегалобластическому. Клетки красного ряда представлены нормобла- стами и мегалобластами. Имеются изменения и в клетках миелоидного ряда. Характерен макроцитоз нейтрофилов. Особенно крупные размеры имеют метамиелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные нейтрофилы. Отмечается полисегментация ядер нейтрофилов. Количество мегакариоцитов обычно нормальное, при тяжелых анемиях снижено.

У больных умеренная билирубинемия за счет свободного би­лирубина. Уровень сывороточного железа чаще в норме, иногда до начала лечения немного повышен. В период лечения уровень железа в сыворотке снижается, так как оно активно используется для нужд эритропоэза.

23. Лабораторная диагностика гемолитических анемий. Виды гемолиза. Компенсированный и субкомпенсированный гемолиз.

Гемолитические анемии — большая группа наследственных и приобретенных заболеваний, при которых процессы кроворазрушения преобладают над процессами кровообразования. При них снижена продолжительность жизни эритроцитов. Разруше­ние эритроцитов (гемолиз) может развиться под влиянием эндодогенных и экзогенных причин. К эндогенным причинам относят нарушения структуры гемоглобина или эритроцитов. К экзогенным — воздействие различных токсических веществ, антител, механических повреждений на эритроциты с неизменными морфологическими свойствами и функциональной активностью Гемолиз может быть компенсированным и декомпенсированным. При компенсированном гемолизе анемия не развивается так как снижение числа эритроцитов, обусловленное их гемолн зом, компенсируется выходом новых эритроцитов из костного мозга. Костный мозг при необходимости может повысить свою кроветворную функцию в 6—8 раз. Если у больного на фоне снижения продолжительности жизни эритроцитов наблюдается и длительный гемолиз, то компенсаторные возможности красного ростка костного мозга снижены и он не может восполнить количество разрушенных эритроцитов, в результате чего развивается анемия (декомпенсированный гемолиз).

Клиническая картина гемолитических анемий вариабельна, зависит от этиологии, патогенеза, продолжительности заболева­ния и степени компенсации гемолитического процесса. Клини­чески гемолиз эритроцитов может протекать в виде: 1) периоди­чески возникающих гемолитических кризов, вне кризов больные чувствуют себя здоровыми; 2) хронического течения, которое периодически осложняется гемолитическими кризами.

Продолжительность жизни эритроцитов составляет 90—120 дней. Около 90% состарившихся эритроцитов разрушается в макрофа­гах селезенки с образованием желчных пигментов; 10% эритро­цитов разрушается в капиллярах сосудистого русла с выделением свободного гемоглобина, который в норме составляет 10—40 мг/л. Свободный гемоглобин связывается с белком плазмы гаптоглобином. Гаптоглобин может связать не более 1 г/л свободного ге­моглобина. Связанный с гаптоглобином свободный гемоглобин не проходит через почечный фильтр. Процессы физиологического разрушения старых и образования новых эритроцитов в организме уравновешены. При гемолитических анемиях процессы разрушения эритроцитов преобладают над процессами их образования.

Различают гемолитические анемии с внутриклеточным и с вну- трисосудистым гемолизом. Гемолитические анемии, обусловлен­ные внутриклеточным гемолизом эритроцитов, — чаще наслед­ственные заболевания, имеющие хроническое течение. Для них характерно нарушение мембран эритроцитов, приводящее к повышению их проницаемости для ионов натрия и воды, в резуль­тате чего эритроциты приобретают форму сфероцитов. Нормаль­ные эритроциты, имеющие форму двояковогнутого диска, обла­дают способностью изменять ее, уплощаться, что позволяет им легко проходить через синусы селезенки, в самые узкие места кровотока. Эритроциты в форме сфероцитов задерживаются в сину­сах селезенки, разрушаются, фагоцитируются клетками системы фа­гоцитирующих мононуклеаров. Если в селезенке разрушается много эритроцитов, она увеличивается в размерах вплоть до спленомегалии. Внутриклеточный гемолиз еще называют селезеночным. Гемо­лиз эритроцитов сопровождается образованием желчных пигментов.

Клинические признаки гемолитических анемий с внутрикле­точным гемолизом: анемия, желтуха, спленомегалия. Лаборатор­ные признаки внутриклеточного гемолиза: билирубинемия за счет свободного билирубина, увеличение стеркобилиногена в кале (кал приобретает темно-коричневую окраску), уробилинурия (за счет всасывания больших количеств стеркобилиногена), сниже­ние осмотической резистентности эритроцитов.

Гемолитические анемии с внутрисосудистым гемолизом — приобретенные заболевания. Развиваются остро, часто возникновение гемолиза связано с воздействием неблагоприятных факторов: токсинов, приемом лекарств и др. Гемолиз происходит в капиллярах почек, его называют почечным гемолизом. При разрушении эрит­роцитов появляется свободный гемоглобин. Если его содержание превышает 1 г/л, то он не весь свяжется с гаптоглобином. Избыток свободного гемоглобина будет проходить через почечный фильтр, он появляется в моче, за счет чего она становится темно- коричневого или черного цвета (гемоглобинурия). Уровень гемогло- бинурии зависит от содержания свободного гемоглобина и уровня гаптоглобина в плазме. При прохождении через канальцы почек свободный гемоглобин частично разрушается, откладывается в эпи­телии канальцев, появляется в моче в виде гемосидерина (гемосидеринурия). Если уровень свободного гемоглобина плазмы значительно возрастает, образуется метальбумин плазмы, за счет которого кровь при остром внутрисосудистом гемолизе приобретает лаковый, коричневатый цвет.

Лабораторные признаки острого внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинемия, гемоглобинурия за счет свободного гемоглобина, гемосидеринурия.

Для выработки тактики лечения нужно правильно опре­делить место гемолиза. При внутриклеточном гемолизе рекомен­дована спленэктомия, при внутрисосудистом она не показана.

При диагностике гемолитических анемий используются лабора­торные признаки гемолиза: ретикулоцитоз, снижение осмотической резистентности эритроцитов, билирубинемия за счет свободного билирубина, увеличение стеркобилиногена в кале, уробилинурия, изменение морфологии эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз и др.), гемоглобинемия, гемоглобинурия за счет свободного гемо­глобина, гемосидеринурия, появление в эритроцитах телец Гейнца, обнаружение нестабильных гемоглобинов, увеличение гемоглобина Аг, положительные пробы на аутогемолиз эритроцитов, прямая проба Кумбса, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и других ферментов в эритроцитах, характер антител, раздражение красного ростка костного мозга. Перечисленные лабораторные признаки ге­молиза используют дифференцированно при диагностике различ­ных форм гемолитических анемий.

Дата добавления: 2015-04-24