Патогенез ХПН

Стадии ХПН

Этиология ХПН

1. «Пререналъные» причины (хронические артериальные гипертензии, медленно прогрессирующий стеноз почечных артерий).

2. «Ренальные» причины (хронические заболевания почек: гломерулонефриты, пиелонефриты, поликистоз, туберкулез, опухоли, амилоидоз и др.; патология других органов, сопровождающаяся вторичным поражением почек, - сахарный диабет, системная красная волчанка, диспротеинозы и др.; воздействие тяжелых металлов, лекарственных веществ: панадол, парацетамол (анилиновые) ® фенацетиновый нефрит, сульфаниламиды ® сульфаниламидная почка, стрептомицин, неомицин, канамицин (антибиотики-аминогликозиды)).

3. «Постреналъные» причины (обструкция мочевыводящих путей при мочекаменной болезни, аденоме простаты).

I. Полиурическая стадия – нарушение концентрирующей функции почек (¯ реабсорбции, диурез до 150 л/сут.).

II. Олигурическая стадия – нарушение фильтрационной функции (диурез менее 500 мл).

III. Терминальная стадия.

Патогенез сводится к прогрессирующему снижению, вплоть до прекращения, процессов клубочковой фильтрации плазмы крови, канальцевой экскреции, секреции и реабсорбции в связи с нарастающей гибелью нефронов и замещением их соединительной тканью.

1. Накопление азотистых шлаков (увеличение уровня остаточного азота)

Остаточный азот:

§ Мочевина нетоксична, но возможна дегидратация клеток мозга и синтез гуанидина.

§ Аммиак токсичен, механизм токсического действия обусловлен связыванием его с a-кетоглютаровой кислотой.

§ Мочевая кислота способствует образованию почечных камней (дефицит уромокоида), развитию подагры.

§ Креатинин и креатин нетоксичны, диагностическое значение имеет креатинин.

a) Азтистые шлаки выделяются кожей и слизистыми ® кожный зуд, перикардит, плеврит (шум трения плевры и перикарда), абдоминальные боли (поражение брюшины), поносы, стоматиты, мочевой запах (из-за аммиака), уремическое легкое.

Желтоватый цвет кожи (из-за накопления в ней урохрома).

b) Интоксикация ЦНС ® слабость, повышенная утомляемость, потеря интереса к окружающему, потеря памяти, ухудшение сна, головные боли, дыхание Чейн-Стокса, Куссмауля (протоны возбуждают дыхательный центр).

c) Токсическое поражение миокарда ® миокардиты.

d) Токсическое поражение печени ® нарушение всех функций печени.

e) Токсическое поражение эндокринных органов.

f) Нарушение всасывания в ЖКТ.

g) Интоксикация иммунокомпетентных органов.

h) Анемия обусловлена:

§ ¯ синтеза эритропоэтина в почке;

§ деффицит железа (нарушение всасывания, синтеза апоферрина, трансферрина, ионизации в желудке);

§ миелотоксикоз (эритропения и тромбоцитопения);

§ кровоточивость (¯ синтеза факторов свертывания, ломкость капилляров, тромбоцитопения и тромбоцитопатия);

§ повышенный эритродиерез (дефектные эритроциты с малой продолжительностью жизни).

2. Нарушение водно-электролитного баланса

a) Нарушение фильтрации + альдостеронизм (альдостерон не инактивируется печени) ® задержка Na⁺ ® гипернатриемия (особенно в олигурическую стадию).

b) В полиуричекую стадию ¯ реабсорбции К⁺ + альдостеронизм ® гипокалиемия.

c) Утечка К⁺ из поврежденных клеток + нарушение его секреции (Н⁺ «К⁺ в эритроцитах) ® гиперкалиемия.

d) Гипокальциемия вследствие:

§ повышенная потеря с мочой кальция ® остеопороз;

§ вторичный гиперпаратиреоидизм ® вымывание кальция из костей и гиперфосфатемия ® остеопороз, кариес, парадонтоз.

§ нарушение превращения прогормона витамина D₃ в активный гормон - витамин D₃ ® ¯ образования кальцийсвязывающего белка в кишечнике, ¯ реабсорбции кальция в почечных канальцах.

e) изменение водного обмена: сначала дегидратация вследствие полиурии, затем гипергидратация ® отеки (см. патогенез ниже), левожелудочковая сердечная недостаточность.

3. Изменение кислотно-щелочного равновесия:

a) ацидоз (способствует активации остекластов (Са⁺⁺ «Н⁺):

§ гипоксия сложного генеза;

§ ­ аммиака;

§ страдают механизмы почечного ацидогенеза;

§ ¯ бикарбонатов плазмы.

b) в терминальной стадии присоединяется рвота, понос ® потеря натрия и хлоридов ® возникает гипохлоремический алкалоз.

83. – Патогенез почечных отеков.

Почечные отеки условно делят на нефритические и нефротические (евозможен нефрит без вторичного (из-за нарушения кровотока) повреждения канальцев.

Нефритический отек (воспаление клубочков)

Основную роль при поражении клубочкового аппарата почки играет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, следствием которой является задержка натрия и воды. Кроме этого определенную роль играет также повышение проницаемости клубочков из-за их иммунокомплексного повреждения (при гломерулонефрите, СКВ) или токсического повреждения.

Роль гиалуронидазы. Гиалуронидаза («фактор проницаемости») является ферментом микробного или тканевого происхождения, обладающим специфическим свойством - вызывать деполимеризацию и гидролиз гиалуроновой кислоты (входящей в состав межклеточного вещества стенки сосудов и капилляров). При некоторых заболеваниях ее активность в сыворотке крови возрастает (у больных с острым и обострением хронического гломерулонефрита, с нефротическим синдромом). Это вызывает деполимеризацию гиалуроновой кислоты, и сопровождается увеличением размеров микропор в сосудистой и капиллярной стенках, через которые усиливается уход в ткани не только воды и ионов (в том числе и ионов натрия), но и мелкодисперсных фракций белка (альбуминов). Таким образом, основное вещество соединительной ткани приобретает резко выраженные гидрофильные свойства, что также играет существенную роль в развитии отеков.

Нефротический отек (поражение турбулярного аппарата)

Поражение канальцевого аппарата почки сопровождается гиперпртеинурией, а ее следствием является гипоонкия плазмы из-за ¯ альбуминов плазмы. Снижение онкотического давления крови неизбежно приводит к потере ее жидкой части, т.е. развивается гиповолемия ® раздражение осмо- и волюморецепторов гипоталамуса. Возбуждение осморецепторов – стимул для выброса АДГ, волюморецепторов – альдостерона. Оба гормона способствую задержке воды.

84. – Этиология и патогенез гломерулонефрита.

Острый гломерулонефрит – это заболевание инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением капилляров обеих почек. Чаще болеют в возрасте 12-40 лет, несколько чаще мужчины; заболевание сезонное, чаще возникает в странах с холодным и влажным климатом.

Этиология.

1. Возбудитель - b-гемолитический стрептококк группы А (имеется связь со стрептококковой инфекцией: ангина, одонтогенная инфекция, гаймориты, синуситы и др., а также кожные заболевания: рожа, стрептодермия);

2. Дефицит Т-супрессоров.

Патогенез. В патогенезе играют роль различные иммунологические нарушения.

1. Образование обычных антител. Комплекс Ag-At может оседать на базальной мембране клубочков, так как она имеет богатую васкуляризацию, то оседают преимущественно крупные депозиты. Реакция Ag-At разыгрывается на самой базальной мембране, при этом присутствует комплемент, биологические активные вещества: гистамин, гиалуронидаза, могут также страдать капилляры всего организма.

2. При стрептококковой инфекции стрептококковый антиген может повреждать эндотелий почечных капилляров, базальную мембрану, эпителий почечных канальцев - образуются аутоантитела, возникает реакция Ag-At. Причем в роли антигена выступают поврежденные клетки.

3. У базальной мембраны почек и стрептококка есть общие антигенные структуры, поэтому нормальные антитела в стрептококке могут повреждать одновременно и базальную мембрану - перекрестная реакция.

Аутоиммунные реакции 2-х типов: цитотоксический и иммунокомплексный.

Хронический гломерулонефрит – это двухстороннее воспалительное заболевание почек иммунного генеза, которое характеризуется неуклонной постепенной гибелью клубочков, сморщиванием почки, постепенным снижением ее функции, развитием артериальной гипертензии и смертью от хронической почечной недостаточности.

Заболеваемость мужчин и женщин одинаковая; встречается во всех странах мира, но чаще в холодных.

Этиология до конца не ясна, у части больных – перенесенный ранее острый гломерулонефрит, другие случаи не ясны. Иногда провоцирующим фактором может быть повторная вакцинация, медикаментозная терапия (например, противоэпилептические средства).

Патогенез. В основе иммунологический механизм. Морфологически в области базальной мембраны находят отложения иммунных комплексов, состоящих из иммуноглобулина и комплемента.

85. – Этиология эндокринопатий. Виды эндокринопатий.

Общие механизмы эндокринных нарушений можно разделить по местоположению первичного повреждения на две большие группы, железистые и внежелезистые эндокринопатии.

Железистые эндокринопатии представляют собой нарушения самих эндокринных желез, когда первичное повреждение сводится к одной из желез внутренней секреции; они занимают самую большую долю из общей численности эндокринопатий.

В соответствии с субординационной структурой внутренней секреции большинства гормонов патогенетически различают следующие виды железистых эндокринопатий:

§ Первичные эндокринопатии – нарушение гормонообразования является следствием повреждения периферической железы.

§ Вторичные эндокринопатии – обусловлены повреждением гипофиза.

§ Третичные эндокринопатии – обусловлены повреждением гипоталамуса.

Все эндокринопатии могут проявляться по гипофункциональному и гиперфункциональному типу.

Причиной первичных гипофункциональных эндокринных нарушений является повреждение периферической железы, вместе с тем нередко наряду с дефицитом периферического гормона наблюдается повышение уровня тропного гормона аденогипофиза (по принципу обратной связи). Например, при болезни Аддисона дефицит кортизола сочетается избытком АКТГ. Только периферическим характером отмечаются гипофункциональные синдромы при повреждениях островков поджелудочной железы или околощитовидных желез.

Причиной первичных гиперфункциональных эндокринопатий обычно является опухоль, отличающаяся высокой секреторной активностью, выходящая из "подчинения регулирования обратной связью". Характерным в этом случае является понижение в крови соответствующего аденогипофизарного тропина.

Вторичные гипофункциональные нарушения редко изолированы (дефицит ТТГ - центральный гипотиреоз, дефицит АКТГ - центральный гипокортицизм), чаще страдают все гипофизарные функции с возникновением картины пангипопитуитаризма. Дифференциально диагностическим признаком по сравнению с первичными гипофункциями является сохранившаяся реакция на соответствующий гипофизарный тропин (правда, длительная нехватка аденогипофизарной стимуляции приводит зачастую к атрофии периферической железы). Уровень эндогенных тропинов в крови низкий.

Вторичные гиперфункциональные эндокринопатии обычно вызваны аденомой аденогипофиза и им присущ характер изолированного гиперпитуитаризма (чаше всего базофильная аденома - болезнь Иценко-Кушинга, несколько реже ацидофильная аденома - гигантизм или акромегалия).

Третичные эндокринопатии чаще всего проявляются в области гонадотропинов (эмоциональная аменорея, случаи преждевременного полового созревания).

Эндокринная дисфункция - комбинации гипо- и гиперфункциональных нарушений железы или изменение качества ее секреции.

Типичным примером может служить адреногенитальный синдром, когда первичное понижение синтеза и секреции кортизола по принципу обратной связи увеличивает секрецию АКТГ, который способен повышать продукцию надпочечниковых половых гормонов. Следовательно, имеет место в одной железе гипофункция (глюкокортикоидная) и гиперфункция (половых гормонов).

Внежелезистые формы эндокринопатий. Роль транспортных белков, разрушения в плазме и тканях, рецепторов.

Тканевые (внежелезистые) эндокринопатии не сопровождаются нарушением функции собственно железы, а патология обусловлена тканевой утилизацией или обработкой гормона (вторично, по типу обратной связи, может наступить также нарушение деятельности железы).

Тканевые псевдогиперфункциональные нарушения могут быть связаны с:

§ повышением тканевого преврашения прогормона в гормон (например, тестостерона в дигидростерон в некоторых случаях гирсугизма);

§ нарушением инактивации гормона в плазме и печени (например, эстрогенов при заболеваниях печени, что ведет к гинекомастии; альдостерона - к гипертензии; образование циркулирующих антител к инсулину, АКТГ, СТГ);

§ усиление связывания гормона плазменными белками (инсулин, кортизол, тиреоидные гормоны);

§ переход одних гормонов в другие (тестостерона в эстрогены - гинекомастия).

Особую группу составляют эктопические эндокринные синдромы: например, злокачественные опухоли легких и печени приобретают способность выделять вазопрессин, АКТГ и др. Собственная железа может зачастую затормаживаться по типу обратной связи.

Тканевые псевдогипофункциональные нарушения могут быть следствием

§ отсутствия рецепторов в органе-мишени (например, при сахарном диабете II типа, нефрогенном несахарном диабете при отсутствии в почках рецепторов для вазопрессина; псевдогипопаратиреозе - отсутствие в почках рецепторов для паратгормона; при отсутствии рецепторов к тестостерону - тестикулярная феминизация; псевдогипоальдостеронизме, резистентности к кортизолу и др.);

§ ослабление связывания гормона плазменными белками (инсулина, кортизола, тиреоидных гормонов - в некоторых случаях при поражении печени и снижении синтеза плазменных белков);

§ блокады образования интермедиарных факторов, реализующих эффект гормона (при нарушении синтеза печеночных соматомединов, опосредующих эффект СТГ возникает карликовость, хотя секреция СТГ нормальна);

§ медикаментозного происхождения - "разгонка" систем микросомального окисления в печени некоторыми фармацевтическими препаратами приводит к инактивации некоторых гормонов (стероидов).

86. – Патофизиологическая характеристика основных вариантов гипопитуитаризма.

Общие механизмы эндокринных нарушений можно разделить по местоположению первичного повреждения на две большие группы, железистые и внежелезистые эндокринопатии.

Железистые эндокринопатии представляют собой нарушения самих эндокринных желез, когда первичное повреждение сводится к одной из желез внутренней секреции; они занимают самую большую долю из общей численности эндокринопатий.

В соответствии с субординационной структурой внутренней секреции большинства гормонов патогенетически различают следующие виды железистых эндокринопатий:

§ Первичные эндокринопатии – нарушение гормонообразования является следствием повреждения периферической железы.

§ Вторичные эндокринопатии – обусловлены повреждением гипофиза.

§ Третичные эндокринопатии – обусловлены повреждением гипоталамуса.

Все эндокринопатии могут проявляться по гипофункциональному и гиперфункциональному типу.

Причиной первичных гипофункциональных эндокринных нарушений является повреждение периферической железы, вместе с тем нередко наряду с дефицитом периферического гормона наблюдается повышение уровня тропного гормона аденогипофиза (по принципу обратной связи). Например, при болезни Аддисона дефицит кортизола сочетается избытком АКТГ. Только периферическим характером отмечаются гипофункциональные синдромы при повреждениях островков поджелудочной железы или околощитовидных желез.

Причиной первичных гиперфункциональных эндокринопатий обычно является опухоль, отличающаяся высокой секреторной активностью, выходящая из "подчинения регулирования обратной связью". Характерным в этом случае является понижение в крови соответствующего аденогипофизарного тропина.

Вторичные гипофункциональные нарушения редко изолированы (дефицит ТТГ - центральный гипотиреоз, дефицит АКТГ - центральный гипокортицизм), чаще страдают все гипофизарные функции с возникновением картины пангипопитуитаризма. Дифференциально диагностическим признаком по сравнению с первичными гипофункциями является сохранившаяся реакция на соответствующий гипофизарный тропин (правда, длительная нехватка аденогипофизарной стимуляции приводит зачастую к атрофии периферической железы). Уровень эндогенных тропинов в крови низкий.

Вторичные гиперфункциональные эндокринопатии обычно вызваны аденомой аденогипофиза и им присущ характер изолированного гиперпитуитаризма (чаше всего базофильная аденома - болезнь Иценко-Кушинга, несколько реже ацидофильная аденома - гигантизм или акромегалия).

Третичные эндокринопатии чаще всего проявляются в области гонадотропинов (эмоциональная аменорея, случаи преждевременного полового созревания).

Эндокринная дисфункция - комбинации гипо- и гиперфункциональных нарушений железы или изменение качества ее секреции.

Типичным примером может служить адреногенитальный синдром, когда первичное понижение синтеза и секреции кортизола по принципу обратной связи увеличивает секрецию АКТГ, который способен повышать продукцию надпочечниковых половых гормонов. Следовательно, имеет место в одной железе гипофункция (глюкокортикоидная) и гиперфункция (половых гормонов).

87. – Патофизиологическая характеристика основных вариантов гиперпитуитаризма.

Общие механизмы эндокринных нарушений можно разделить по местоположению первичного повреждения на две большие группы, железистые и внежелезистые эндокринопатии.

Железистые эндокринопатии представляют собой нарушения самих эндокринных желез, когда первичное повреждение сводится к одной из желез внутренней секреции; они занимают самую большую долю из общей численности эндокринопатий.

В соответствии с субординационной структурой внутренней секреции большинства гормонов патогенетически различают следующие виды железистых эндокринопатий:

§ Первичные эндокринопатии – нарушение гормонообразования является следствием повреждения периферической железы.

§ Вторичные эндокринопатии – обусловлены повреждением гипофиза.

§ Третичные эндокринопатии – обусловлены повреждением гипоталамуса.

Все эндокринопатии могут проявляться по гипофункциональному и гиперфункциональному типу.

Причиной первичных гипофункциональных эндокринных нарушений является повреждение периферической железы, вместе с тем нередко наряду с дефицитом периферического гормона наблюдается повышение уровня тропного гормона аденогипофиза (по принципу обратной связи). Например, при болезни Аддисона дефицит кортизола сочетается избытком АКТГ. Только периферическим характером отмечаются гипофункциональные синдромы при повреждениях островков поджелудочной железы или околощитовидных желез.

Причиной первичных гиперфункциональных эндокринопатий обычно является опухоль, отличающаяся высокой секреторной активностью, выходящая из "подчинения регулирования обратной связью". Характерным в этом случае является понижение в крови соответствующего аденогипофизарного тропина.

Вторичные гипофункциональные нарушения редко изолированы (дефицит ТТГ - центральный гипотиреоз, дефицит АКТГ - центральный гипокортицизм), чаще страдают все гипофизарные функции с возникновением картины пангипопитуитаризма. Дифференциально диагностическим признаком по сравнению с первичными гипофункциями является сохранившаяся реакция на соответствующий гипофизарный тропин (правда, длительная нехватка аденогипофизарной стимуляции приводит зачастую к атрофии периферической железы). Уровень эндогенных тропинов в крови низкий.

Вторичные гиперфункциональные эндокринопатии обычно вызваны аденомой аденогипофиза и им присущ характер изолированного гиперпитуитаризма (чаше всего базофильная аденома - болезнь Иценко-Кушинга, несколько реже ацидофильная аденома - гигантизм или акромегалия).

Третичные эндокринопатии чаще всего проявляются в области гонадотропинов (эмоциональная аменорея, случаи преждевременного полового созревания).

Эндокринная дисфункция - комбинации гипо- и гиперфункциональных нарушений железы или изменение качества ее секреции.

Типичным примером может служить адреногенитальный синдром, когда первичное понижение синтеза и секреции кортизола по принципу обратной связи увеличивает секрецию АКТГ, который способен повышать продукцию надпочечниковых половых гормонов. Следовательно, имеет место в одной железе гипофункция (глюкокортикоидная) и гиперфункция (половых гормонов).

88. - Патофизиологическая характеристика недостаточности пучковой зоны коры надпочечников. Этиология и патогенез болезни Аддисона.

Первичный гипокортицизм (периферический):

§ аутоиммунное поражение надпочечников (нередко сочетающееся с аутоиммунным поражением других эндокринных желез - щитовидной, околощитовидных, поджелудочной железы, яичников, а также кожи);

§ бактериальная и грибковая инфекции (туберкулез, бластомикоз, гистоплазмоз, менингококковая инфекция, сепсис различной этиологии);

§ удаление надпочечников по поводу болезни Иценко-Кушинга и других заболеваний;

§ амилоидоз;

§ гемохроматоз;

§ как осложнение при использовании различных лекарственных средств (антикоагулянты, блокаторы стероидогенеза в надпочечниках - аминоглютатемид, хлодитан, кетоконазол; барбитураты, спиронолактон).

2. Вторичный и третичный гипокортицизмы (центральные):

§ изолированный дефицит АКТГ (встречается крайне редко);

§ опухоли гипофиза и гипоталамуса (аденомы, краниофарингиомы, герминомы и пр.).

§ сосудистые заболевания (аневризма сонной артерии, кровоизлияние в гипофиз и в аденому гипофиза);

§ гранулематозные процессы в области гипофиза или гипоталамуса (саркоидоз, сифилис, гранулематозный гипофизит, аутоиммунный гипофизит);

§ деструктивно-травматические причины (операции, облучение гипофиза и гипоталамуса, удаление опухоли гипофиза и др.);

§ при резком прекращении приема глюкокортикоидов в ходе длительного курса фармакотерапии ("синдром отмены"); такая острая форма (адреналовый криз) проявляется тяжелыми явлениями гипотензии, электролитными нарушениями, адинамией.

Гипофизарный гипокортицизм - нередко составная часть пангипопитуитаризма, обычно менее выразителен, чем первичный, периферический гипокортицизм, вызванный патологией самой коры надпочечников.

Хроническая форма гипокортицизма (периферический вариант - болезнь Аддисона) проявляется слабостью, гипотензией, потерями натрия и гиперкалиемией.

Мышечная слабость связана с нарушением электролитного баланса (дефицит альдостерона) и гипогликемией (дефицит глюкокортикоидов), а также уменьшением мышечной массы (вследствие дефицита андрогенов). Артериальная гипотензия связана с гипонатриемией, выпадением пермиссивного эффекта глюкокортикоидов и вследствие этого снижения реактивных свойств сосудистой стенки к прессорным влияниям. Гипотензия может усугубиться ослаблением сократительной функции сердца.

Потеря натрия сопровождается полиурией, гипогидратацией, сгущением крови. Наряду с артериальной гипотензией ухудшение реологических свойств крови приводит к уменьшению клубочкового кровотока, эффективного фильтрационного давления и общего объема фильтрации. Отсюда наряду с полиурией может возникать недостаточность выделительной функции почек. Пищеварительные расстройства связывают с недостаточной секрецией пищеварительных соков и интенсивным выделением слизистой оболочкой кишечника ионов натрия (дефицит альдостерона), что приводит к профузным поносам, а также способствует гипогидратации.

Отличие центрального от периферического гипокортицизма заключается в отсутствии пигментации (избыток АКТГ стимулирует меланоциты) и сохраняющейся реакцией надпочечников на АКТГ.

89. - Патофизиологическая характеристика гиперкортизолизма. Дифференциальная диагностика болезни и синдрома Иценко-Кушинга.

Дата добавления: 2015-04-24