Диагноз: Узловое образование щитовидной железы неясного генеза 3 страница

- низкая тонкокиш, асимметрич - толстокиш); бурная перистальтика — боль; общ -т Т, Рs, язык сух, обложен налетом. Симп Валя- при пальпац фиксиров, растянутая в виде баллона кишка; перкутор тимпанит над вздутой кишкой с металлическим оттенком - симп Кивуля, Мондора при сильном растяж киш выраж ригидность брюш стенки (надутый мяч), аускул- перестал шум (нередко слышны на расстоянии)-- скоплении в приводящей петле жидкости и газа — i при развит перитонита, симп Лотейссена- при аускут живота слышны дых и серд шумы, симп шум плеска- в привод петле, симп Обуховской больницы- при заворотах сигмы, баллонообраз расшир ампулы, зияние ануса, i тонуса сфинктера. К£(латероскопия-на боку)- петли заполнены жидк, газом (в N газ только в толст киш), чаши Клойбера (при странгуляц ч/з 1-2 ч, при обтурац 3-5 ч, тонкокиш чаши не большие- шир гориз уровня> высоты столба газа над ним, при толстокиш- высота > ширины), сладки Кернига (слизист в виде растянут спирали). Гаустры - полулунные складки слизист. При толстокиш непроход уровни жидкости не имеют ровного хар-ра «зеркала», т.к. в жидком плавают кусочки кала. В сложных случаях

- водорастворимый контраст: расшир над препятствием, длительный пассаж. Леч: патогенетическое: NB! А)Странгуляция - экстр операт вмеш-во. Т.к.некроз—перитонит В)Обтурацион: начинаем с консервативн: 1)постоянн аспир жел и киш содержимого 2)в/в колл и кристалл1,5л, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы. Плазма или кровь вводится при шоке или при подозрении на странгуляционную непроходимость. 3)спазмолитики + антихолинэстеразные. NB! Консервативно при отсутствии выраженного эффекта не более 2 ч. далее оперативно: доступ: лучшее если соотв месту обструкции; неясно: средне-срединная лапаротомия — широкая ревизия—необходим объём операции. Место обструкции: выше петли раздуты, ниже - спались. Основные принципы: - анастомоза между привод и отвод концами резецированной кишки; -удаление некротизированных или подозрительных тканей (проксимальнее + 40-60 см от видимой граници некроза, дистальнее +10-15 см); Для борьбы с инфекцией и для профилактики назначают антибиотики шщюкого спектра действия (цефалоспорины 3—4-го поколения, карбопенемы, аминогликозиды, метронидазол) внутривенно (не внутримышечно!) и местно в брюшную полость через дренажные трубки. В целях профилактики последующего рецидива тонкокишечной спаечной непроходимости часто выполняют операции, преследующие цель фиксировать кишечные петли в функц выгодном положении спайками, образующимися в послеоперационном периоде. К ним относятся: шинирование тонкого кишечника (чрезназал интубация тонкой кишки с тщательным последовательным её укладыванием на трубке, проведённой до слепой кишки, а нередко и выведенной наружу через еюностому). При выполнении пристеночной интестинопликации (операция Нобля) после разъединения спаек кишечные петли располагаются в горизонтальном или вертикальном направлении и сшиваются за боковые поверхности между собой непрерывными серозно-мышечными швами.

1.Показания к оперативному лечению определяются выраженностью симптомов болезни Крона. К абсолютным показаниям относят: Кишечную обструкцию, обусловленную стриктурами, независимо от ее выраженности. Осложнения: свищи (фистулы), абсцессы, перфорация. Неэффективность адекватного медикаментозного лечения.2.Для профилактики образования новых послеоперационных спаек: введение в пространства между анатомическими структурами различных барьерных жидкостей (декстрана, повидина, минеральных масел и пр.); окутывание полимерными рассасывающимися пле.Контрольная диагностическая лапароскопия через несколько месяцев после первой.Фибринолитические агенты: ФИБРИНОЛИЗИН, ХЕМОТРИПСИН, ТРИПСИН, ТКАНЕВЫЕ АКТИВАТОРЫ ПЛАЗМИНОГЕНА.

19. Больная 50 лет, предъявляет жалобы на периодически возникающие боли в животе 1-б 2-в 3-а,б 4-б 5-в

1.Б. Ирригоскопия, фиброколоноскопия, рентгенография лёгких, УЗИ органов брюшной полости;

Диагностика:Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить метастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие второй опухоли в прямой кишке (синхронный рак). Рентгенологическое исследование.ирригографию толстой кишки с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. колоноскопия, при которой можно не только выявить опухоль, расположенную на любом участке толстой кишки, но и взять биопсию для морфологической верификации диагноза, необходимо проведение скрининговых исследований (тест на скрытую в кале кровь, определение карциноэмбрионального антигена, проводят генетическое тестирование).А. Спастический колит--Затруднение или полное прекращение продвижения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки.Ведущим симптомом являются сильные схваткообразные висцеральные боли без определенной локализации.При контрастном исследовании пищеварительного тракта с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке, четкообразные участки вздутия кишечника. Б. Болезнь Гиршпрунга— порок развития левой половины толстой кишки, обусловленный полным отсутствием ганглионарных клеток в межмышечном (ауэрбаховом) и подслизистом (мейсснеровом) сплетениях. По клиническому течению различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы. Нарушение пассажа кишечного содержимого и скопление кала в виде "пробки" с первых недель жизни определяют клинические проявления болезни Гиршпрунга.

Запоры бывают упорными (от нескольких дней до нескольких месяцев) Метеоризм иногда достигает такой степени, что затрудняет дыхание больного. Характерно, что вздутие остается даже после опорожнения кишечника с помощью клизмы. Боли, появляющиеся вследствие запора и вздутия живота, распространяются по всему животу, исчезают после опорожнения кишечника. Длительная задержка стула может сопровождаться слабостью, тошнотой, рвотой, ухудшением аппетита, у детей развивается анемия, гипотрофия, расширение реберного угла грудной клетки. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют повышение тонуса сфинктера заднего прохода, пустую ампулу спастически сокращенной прямой кишки. Во время колоноскопии из-за спазма прямой кишки вначале ректоскоп продвигается с трудом, а затем он как бы проваливается в расширенную ее часть, которая всегда заполнена каловыми массами и каловыми камнями.

Большое дифференциально-диагностическое значение имеет изучение ректального рефлекса. В прямую кишку выше анального канала вводят резиновый баллон, а в канале, в проекции наружного и внутреннего сфинктеров, укрепляют электроды. При раздутии баллона в норме оба сфинктера расслабляются, а при аганглиозе прямой кишки внутренний сфинктер не расслабляется. Решающим методом диагностики болезни является трансанальная биопсия прямой кишки по Свенсону В. Рж сигмовидной кишки

Этиология: - имеется прямая связь между содержанием в пищевом рационе жиров и животных белков и уровнем заболеваемости. Эта связь опосредуется через бактериальную флору толстой кишки, которая при избыточном питании жирами и животными белками продуцирует канцерогенные вещества. - половые гормоны, в частности прогестерон, способны подавлять клиренс холестерола печенью. - хронические воспалительные заболевания кишечника - неспецифический язвенный колит, гранулематозный колит, полипы толстой кишки и особенно семейный полипоз.

Классификация: TNM^ — первичная опухоль; Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Т0 — нет данных за наличие первичной опухоли; T- is — рак in situ: интраэпителиальная опухоль или опухоль с инвазией собственной пластинки; Т1 — опухоль прорастает подслизистую основу; Т2 — опухоль прорастает в мышечный слой; ТЗ — опухоль прорастает мышечный слой и подсерозную основу или окружающие ткани неперитонизированных участков кишки; Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину и/или распространяется на соседние органы и анатомические структуры^ — регионарные лимфатические узлы; № — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 — нет метастазов в регионарные лимфатические узлы N1 — метастазы в 1—3 регионарных лимфатических узлах N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах; N3 —метастазы в лимфатических узлах по ходу сосудистого ствола;

К регионарным относят параколические и параректальные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы, расположенные вдоль a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, a. mesenterica inferior, a. rectalis superior, a. iliaca interna.

M — отдаленные метастазы Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов; М0 — нет отдаленных метастазов; Ml — имеются отдаленные метастазы.

Стадии:! - небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой и подслизистого слоя кишечной стенки. Региональных метастаз нет;Па - опухоль больших размеров, не выходящая за ее пределы и не переходящая на соседние органы, без региональных метастазов;Пб - опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфатических узлах;Ша - опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю стенку или соседнюю брюшину, метастазов нет;

Шб - опухоль любых размеров, но при наличие множественных метастазов в региональных лимфатических узлах;

IV - обширная опухоль, прорастающая соседние органы, с множественными региональными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами. Выделяют шесть форм клинического течения: Токсико-анемическая форма.Прогрессирующая анемия — основное проявление развивающегося патологического процесса.

Энтероколитическая форма заболевания характеризуется выраженными кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием, В кале обычно имеется примесь крови и слизи. Диспепсшеская форма рака Ведущим симптомом обтурационной формы рака является кишечная непроходимость. В кале могут обнаруживаться примеси крови и слизи. Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе и повышением температура тела. При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаруживает сам больной или врач при обследовании больного. При этом других проявлений заболевания нет или они выражены очень слабо.Однако для рака правой ее половины более характерны токсико-анемическая, энтероколитическая, псевдовоспалительная и опухолевая формы, а для рака левой половины — обтурационная.

При рентгенологическом исследовании отмечается сужение просвета кишки. При циркулярном сужении кишка превращается в узкую ригидную трубку с неровными контурами, лишенную гаустр, а вышележащая часть кишки расширяется.Классификация доброкачественных опухолей ободочной кишки: Полипы (одиночные и групповые): железистые полипы (аденомы); гиперпластические полипы; железисто-ворсинчатые полипы; Ворсинчатые полипы семейный полипоз; ювенильный полипоз; синдром Пейтца- Егерса-Турена (сочетание полипоза пищеварительного тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладоней);

ХНЯК (Хронический неспецифический язвенный колит) Этиология:- инфекция - как непрямой триггерный фактор (изменение и значительное увеличение кишечной микрофлоры в кишечнике);

- аллергия (исключение из питания пищевых аллергенов (молоко, яйца) приводит к улучшению клинического течения заболевания);

Классификация: Острая скоротечная (молниеносная) форма - развивается бурно, поражает всю толстую кишку и рано приобретает угрожающее жизни больного течение- Хроническая: непрерывная форма - протекает длительно, тяжесть заболевания зависит от степени распространенности процесса;рецидивирующая форма - характеризуется сменой приступов заболевания периодами ремиссии; Клиническая картина характеризуется триадой главных признаков: понос, патологические выделения и боль в животе.

Поносы. В фазу обострения число дефекаций увеличивается до 15-20 раз в сутки. Частые дефекации с жидким стулом приводят к обезвоживанию, потере электролитов, белка. Больные быстро худеют, теряя в массе 30-40 кг,ректальные кровотечения. Кровь в стуле отмечается постоянно, даже в фазе ремиссии. Как правило, в жидком кровянистом кале присутствует слизь. Обязательным симптомом неспецифического язвенного колита являются боли в животе. Они локализуются обычно в левой подвздошной области, левой половине живота, реже по всему животу,температуры тела, чувство жара, слабость, снижение работоспособности, снижение массы тела. Очень часто развиваются астеноипохондрический, депрессивный синдромы, нередко канцерофобия.При рентгенологическом исследовании отмечается умеренное диффузное расширение кишки, на фоне которого возникают циркуляторные спастические сокращения. Просвет кишки не изменяется в процессе обследования, "кишка зияет". Гаустрвция отсутствует. Лечение:Консервативное: - диета с преобладанием белков, ограничением количества углеводов, исключением молока;

- назначают антигистаминные препараты; - вит.груп А, Е, С, К, В;

- сульфасалазин и его аналоги, обладает антибактериальными и иммуносупрессивными свойствами; - кортикостероидные гормоны: преднизолон внутрь по 20—40 мг в день и в виде микроклизм (по 20 мг два раза в день), при тяжелой форме — внутривенно.

- парентеральное питание, инфузионная терапию для корригирования потерь воды, электролитов, восстановления кислотно-основного состояния;- иммуносупрессоры (азатиоприн, циклоспорин и др.) в случаях гормональной резистентности для уменьшения доз кортикостероидов, а также для снижения вероятности рецидива заболевания.Хирургическое:Абсолютные показания: перфорация кишки, профузное кишечное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, малигнизация и рубцовый стеноз кишки с явлениями кишечной непроходимости; Предпочтительной является проктоколэктомпя. Операцию выполняют в 1 этан у сравнительно крепких больных и в 2-3 этапа у больных в тяжелом состоянии. В последнем случае в начале накладывают илеостому, а спустя 3-6 месяцев, когда состояние больного улучшается, удаляют толстую и прямую кишки. Все шире применяется субтотальная резекция ободочной кишки с наложением концевых илео- и сигмостом.

В. Рубцовая стриктура сигмы:могут возникнуть в результате врожденных аномалий развития, травм (включая оперативные), воспалительных заболеваний и новообразований. К сужениям прямой кишки может привести и лучевая терапия, проводимая по поводу опухолей мочевыводящих путей и женских половых органов.

При развитии стриктуры наблюдается клиника хронической обтурационной непроходимости кишечника: боли в животе, задержка стула и газов, рвота, усиленная перистальтика или ее отсутствие.Специфической особенностью рака ободочной кишки является довольно длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие органы и ткани) при отсутствии метастазирования в регионарные лимфатические узлы, которое может появиться довольно поздно. При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют левую часть поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной ободочной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза.

1. Облигатный предрак, как правило, обусловлен генетическими или врождёнными факторами и рано или поздно перерождается в рак: семейный полипоз толстой кишки, пигмент.ксеродерма,дерматоз Боуэна. аденоматозный полип желудка..

Фжультативный предрж трансформируется в злокачественное новообразование относительно редко:дисгормональную гиперплазию с пролиферацией эпителия протоков молочной железы, атрофический гастрит с глубокой перестройкой слизистой оболочки, неспецифический язвенный колит, эрозию шейки матки,кож.рог,кератоакантома.

3.Развитие кишечной непроходимости вынуждает прибегать к симптоматическим хирургическим вмешательствам - колостомии, формированию обходного анастомоза у больных с IV стадией заболевания. Однако, все больше хирургов при распространенном колоректальном раке отдают предпочтение паллиативной резекции или гемиколэктомии. Паллиативные операции можно условно разделить на две категории. В ряде случаев их выполняют по неотложным показаниям при непосредственной угрозе жизни больного в связи с осложненным течением заболевания.Другого типа паллиативные операции выполняют в плановом порядке с целью удаления основного массива опухоли, чтобы впоследствии воздействовать на остаток опухоли или ее метастазы с помощью лучистой энергии или противоопухолевых препаратов.

показ служит генерализация опухолевого процесса - развитие диссеминации и появление отдаленных метастазов, неудалимых при оперативном вмешательстве. Общее тяжелое состояние больного, обусловленное старческим возрастом и наличием некомпенсированных сопутствующих хронических заболеваний сердца, легких, печени, почек.

20. Больной 40 лет поступает с язвой в области анастомоза после резекции желудка 1-е 2-в 3-б 4-г 5-б 6-д

1. При пептической язве анастомоза возможны тжие осложнения, как

профузные кровотечения, перфорация, пенетрация в поджелудочную железу, сужение анастомоза, образование воспалительного инфильтрата вокруг язвы, а также возникновение желудочнотонкотолстокишечного свища.

2. Интенсивность болей при пептической язве, особенно при ее пенетрации, значительно выше, чем при язвенной болезни.

боль локализована в подложечной области, слева от срединной линии и несколько ближе к пупку, то есть соответствует проекции желудочно-кишечного анастомоза. При пенетрации язвы в поджелудочную железу или брыжейку кишки боль иррадиирует в спину. Болевой синдром при пептической язве не носит сезонный характер, как при язвенной болезни.

3. При каллезных, пеннтрирующих язвах показана операция.(ну при всех осложнениях,думаю)

Аденома паращитовидной железы-доброкач. опухоль из главных паратиреоцитов и локализуются в одной из паращитовидных желёз. Патогенез: избыток паратгормона, мобилизация Ca из костной тк. и угнетению реабсорбции P почками, □ гиперкальциемия, гиперкальциурия, гипофосфатемия. Клиника: слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, запор, похудание, боли в костях, мышцах, суставах, слабость мышц конечностей, полидипсия, полиурия, изменение психики (депрессия), судороги, коматозное состояние. Почечная форма - почечные колики, гематурия, полиурия, МКБ, пиелонефрит, изредка к нефрокальциноз, уросепсис и ХПН. Костная форма- боли в суставах, костях и позвоночнике, диффузная деминерализация костной тк. Субпериостальная резорбция фаланг пальцев кисти, развивается остеопороз позвоночника, кости становятся мягкими и гибкими (остеомаляция), при этом возникают искривления и патологические переломы. Желудочно-кишечная форма- язва желудка и ДПК, паратгормон стимулирует желудочную секрецию и образование НС1; гиперкальциемия стимулирует секрецию НС1 и гастрина; при гиперпаратиреозе снижается трофика слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Язвы локализуются ДПК Пептическая язва желудка м. б. при синдроме МЭН-1 (синдрома Вернера) — сочетание гиперплазии околощитовидных желез, островково-клеточной опухоли поджелудочной железы и опухоли гипофиза. Хр. панкреатит сопровождается образованием конкрементов в протоках или отложением кальция в ткань поджелудочной железы (панкреокальцинозом)-причина рецидива язвы. Сдр. Золингера-Элиссонна-гастринома, чаще у муж. в 20-40 лет- гастринпродуцирующая опухоль. В 85-90% -в области головки или хвоста поджелудочной железы, исходит из клеток островков Лангерганса, но не из а- клеток(глюкагон), и не из в- клеток(инсулин), а из клеток, продуцирующих гастрин. В 10-15% опухоль локализуется в желудке, ДПК, печени, надпочечниках. М.б. проявлением множественного эндокринного аденоматоза (множественной эндокринной неоплазии)-(см.Веренера).К-ка: образование пептических язв, резистентных к лечению, обусловленных гиперпродукцией гастрина □ гиперпродукцией соляной кислоты и пепсина. Язвы множественные - в ДПК, в желудке, а также в тощей кишке, отрыжка кислым, поносы. Гастрин норма 50-100 пг/мл. При гастриноме- до 1000 пг/мл.«Оставл.преврат.» - оставление части слизистой оболочки антрального отдела над культей ДПК - гастрин секретируется G-кл. в слиз. желудка, приемущественно в антральном отделе-стимуляция париетальных кл. фундального отдела желудка^ рецидив язвы. Эконом.резекц.жел.- вследствие экономной резекции желудка □выключение регуляции кислотопродукции антральным отделом, оставшиеся G-кл. выделяют гастрин и поддерживать высокий уровень НС1 в культе желудка. Неполная ваготомия. Передний и задний блужд. нервы образуют 3—6 стволов на уровне абдоминального отдела пищевода и кардии, а затем образуют ветви вблизи желудка. Иногда от задн. ствола вагуса отходит ветвь-криминальный нерв Грасси. Если эта ветвь не пересечена, то ваготомия окажется неполной^стимуляция секр.-- > язва.Е. Сдр. Пейтца—Егерса- Сочетание полипоза пищеварительного тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочки щек, вокруг рта и на коже ладоней.Ш.На хелиобактер пилори действует де-нол- препарат вистмута-образует коллоидную массу, распред-ся по поверхности сл. желудка и ДПК, образует соединения, защищ. язвы от желуд сока, гастроцитопротекторное действие.Н - блокаторы-ранитидин- антагонисты Н2 -рецепторов к гистамину, блокирует рецепторы париетальных клеток □ снижает базальную и стимулир. секрецию жел. сока, НС1 и пепсина.(ранитидин-квамател)Не действует на НР.Омепразол - ингибитор протоновой помпы -ингибир. Н+/К+^-АТФ-азу секреторных канальцев обклад.кл.жел., ингибирование фермента^ Уменьшает выход Н+ в жел.-->выраб. НС1.Не активен в отношении НР Антяциды - нейтрализует НС1^ образ. Невсасыв- ся соединение алюминия и рН желудочного сока снижается. Обладает антацидным, адсорбирующим, обволакивающим действием, а сорбит повышает желчеотделение и оказывает послабляющее действие. V.Если причина сдр.З.-Э.: Удаление всей оставшейся части желудка- гастрэктомия, направленная на предотвращение язвообразования и обусловленное этим развитие профузных желудочно-кишечных кровотечений- причиной смерти больных. Сейчас эта операция применяется при неэффектив. Медикаментоз. терапии.Консервативное лечение неэффективно при гастриноме З-Э,У1Если причиной - «оставленный привратник»: Демукозация оставшейся на Д11К части желудка-метод выбора, т.к. при операции будут разрушены G клетки, продуцирующие гастрин, что предотвратит рецидив язвы. Остальное неэффективно.

21. Женщина 70 лет, 4 года назад перенесла инфаркт миокарда

1-б 2-в 3-б 4-в Дз.Рак желудка

Предраковые заболевания желудка- Атрофический гастрит,

Аденоматозные полипы и полипоз желудка,Хроническая каллезная язва желудка

Класс ификация. Макроскопически выделяют:

Полиповидный рак (экзофитный) - в виде полипа^людцеобразный рак (экзофитный) - так как опухоль разрушается в центре, то образуется форма блюдца

- подрытые, большие края с кратером в центре. Язвенно-

инфильтративныйДиффузно-инфильтративный (linitis plastica, пластический линит). При этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек.

Гистологически выделяют следующие типы злокачественных опухолей

желудка:Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%) Папиллярная аденокарцинома представлена узкими или широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе Тубулярная аденокарцинома - разветвленные трубчатые структуры, заключенные в строму. Муцинозная аденокарцинома - содержит значительное количество слизи.Перстневидно-клеточный рак. Клетки опухоли содержат много слизи.Неходжкинские лимфомы, лейомиосаркома, недифференцированная саркома

- менее 1%.

Гистологическая классификация по Лаурену

• Кишечный тип: строение опухоли сходно с раком кишки. Характерны отчетливые железистые структуры, состоящие из высокодифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.^ Диффузный тип: опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные клетки). Характерен диффузный инфильтративный рост.^ Смешанный тип Возможны следующие степени дифференцировки (G) опухоли: GX — степень дифференцировки не может быть оценена;

G1 — высокодифференцированная опухоль; G2 - умеренно дифференцированная; G3 — низкодифференцированная;

G4 - недифференцированная опухоль.

ДифДЗ Язвенная болезнь желудка. Клиническая, рентгенологическая и макроскопическая картина сходна. Для исключения необходима множественная биопсия по краю дефекта и из дна язвы. • Полипы желудка широко распространены в популяции. Высоким потенциалом к злокачественной трансформации обладают лишь аденоматозные полипы,случайно обнаруживают при ЭГДС или рентгенологическом обследовании. Крупные полипы желудка подлежат эндоскопическому удалению с гистологическим исследованием.^ Лимфома желудка имеет сходную с раком клиническую, рентгенологическую и макроскопическую картину. Симптомы заболевания: общая слабость, утомляе­мость, боли в эпигастрии. чувство быстрого насыщения, анорексия. Характерная особенность клинического течения лимфомы желудка — удовлетворительное общее состояние больного при наличии обширного опухолевого поражения с массивным лимфогенным распространением.• Саркома желудка обычно представлена лейомиосаркомой, занимающей переднюю или заднюю стенку органа. Характерен медленный рост, изъязвление и кровоточивость. Поражение регионарных лимфатических узлов наблюдают редко. Для верификации диагноза необходима биопсия.

Клинические проявления:Боль в эпигастральной области, Анорексия и похудание,Тошнота и рвота при поражении дистальных отделов желудка. Дисфагия при поражении кардиального отдела

Чувство раннего насыщения. Диффузный рак желудка часто протекает с чувством быстрого насыщения, так как стенка желудка не может нормально растягиваться.рак выходного отдела желудка Данные лабораторного исследования.В крови нередко определяют карциноэмбриональный антиген, а также увеличение активности бета- глюкуронидазы в секрете желудка. Ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественное изъязвлен.Рентгено снимки - язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде "кожаного мешка" (диффузный рак желудка). Эндоскопия(фиброгастродуоденоскопия). Хирургическое лечение. Субтотальная дистальная резекция желудка. Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе с желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы.Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами при поражении кардиального отдела желудка.

Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов. Комбинированная гастрэктомия при контактном прорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в едином блоке.Резекция желудка по методу Бильрот Д в модификации Гофмейстера- Финстерера. Выполняется верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. Погружают культю либо Z-образным и циркулярным кисетным шелковыми швами, либо двумя полукисетными с дополнительным наложением серозо-серозных швов. Удаляют желудок и обрабатывают его культю. Накладывают желудочно-кишечный анастомоз, так, чтобы приводящий конец был у малой кривизны (не достигая ее на 2-3 см), а отводящий - у большой кривизны. Приводящий отдел кишки подшивают выше уровня анастомоза к малой кривизне желудка.Гастроэнтероанастомоз накладывают с помощью двухрядного шва (непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои с переходом на передние края по типу вворачивающего шва Шмидена и узловые шелковые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза).Резекция желудка по Бильрот выполняется верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка по большой кривизне. Желудок и поперечно-ободочную кишку выводят в рану. Желудочно-ободочную связку вскрывают на уровне средней трети желудка. На уровне привратника отдельно перевязывают основной ствол а.gastroepiploica dextra Ветви, идущие от центрального отдела а.gastroepiploica dextra к привратнику и двенадцатиперстной кишке рассекают между зажимами и перевязывают. Перевязывают и пересекают 2­3 ветви артерии, идущие к задней поверхности двенадцатиперстной кишки. Малый сальник сначала рассекают в бессосудистой зоне, а затем накладывают зажимы, пережимая между ними левую желудочную артерию, которую пересекают и перевязывают. Перевязывают правую желудочную артерию между зажимами. Резекцию начинают со стороны большой кривизны, перпендикулярно оси желудка накладывают зажим на ширину анастомоза. Вторым зажимом захватывают остальную часть поперечника со стороны малой кривизны. Дистальнее этих зажимов на удаляемую часть желудка накладывают раздавливающий жом Пайра, по которому желудок отсекают. На ушиваемую часть культи желудка накладывают краевой обвивной шов. Верхний край малой кривизны желудка погружают полукисетным швом. На остальную часть накладывают отдельные серозно- мышечные швы. Создают анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (ширина анастомоза на культе желудка больше чем на 12-перстной). Ру гастроэнтеросгомия модификация резекции желудка по способу Бильрот-II, при которой производят поперечное рассечение тощей кишки, ее отводящий конец вшивают в заднюю стенку культи желудка и образуют анастомоз "конец в бок" между приводящей и отводящей петлями кишки.

Химиотерапия. схема ФАМ (5-фторурацил, адриамицин, митомицин) достигнут определенный положительный эффект. Лучевая терапия.Используется только интраоперационная/ 1.П/показ я к хир лечению рака служит генерализация опухолевого процесса - развитие диссеминации и появление отдаленных метастазов, неудалимых при оперативном вмешательстве. Общее тяжелое состояние больного, обусловленное старческим возрастом и наличием некомпенсированных сопутствующих хронических заболеваний сердца, легких, печени, почек. Показ к хир лечению 1.Локализация злокачественной опухоли в пределах части пораженного органа (доли, сегмента, сектора), когда опухоль не распространяется за покрывающую орган серозную оболочку или капсулу.2. Экзофитный характер опухоли, когда хорошо выражены ее границы и опухолевый узел четко ограничен от окружающей ткани. 3. Сохранение высокой степени клеточной дифференцировки опухоли, т. е. наличие картины структурной зрелости, 4. Медленные темпы прогрессирования опухоли, Паллиативные операции можно условно разделить на две категории. В ряде случаев их выполняют по неотложным показаниям при непосредственной угрозе жизни больного в связи с осложненным течением заболевания.Другого типа паллиативные операции выполняют в плановом порядке с целью удаления основного массива опухоли, чтобы впоследствии воздействовать на остаток опухоли или ее метастазы с помощью лучистой энергии или противоопухолевых препаратов. 3.При раке желудка выполняют два типа паллиативных операций. При первом типе вмешательств операция, не устраняя очага поражения, направлена на улучшение питания и общего состояния больного. Такими операциями являются обходной анастомоз между желудком и тонкой кишкой - гастроэнтероанастомоз, гастро- и еюностомии. При втором типе операций удаляется первичный очаг опухоли или метастазы. К таким операциям относятся паллиативные резекции, паллиативные гастрэктомии и удаление метастазов.

Дата добавления: 2015-04-24