Геморрой: анатомия, патогенез, клиника, осложнения, показания к оперативному лечению

Геморрой – это варикозное расширение вен заднего прохода и прямой кишки. Различают геморрой наружный, когда расширенные геморроидальные узлы и вены, покрыты кожей и выходят наружу, и геморрой внутренний, когда расширяются внутренние вены, а узлы находятся в прямой кишке. Классификация: по течению: Хроническое, Острое; по форме: Внутренний. Наружный. Комбинированный.

Этиология и патогенез: в происхождении геморроя надо различать предрасполагающие и производящие факторы. К предрасполагающим относятся: наследственные, отсутствие клапанов в геморроидальных венах, сидячий образ жизни, беременность. К производящим относятся все факторы, повышающие внутрибрюшное давление: тяжелый физический труд, длительный кашель при бронхитах и туберкулезе, натуживание при мочеиспускании, натуживание при дефекации, опухоли малого таза и др. Сочетание предрасполагающих и производящих факторов обуславливает возникновение и развитие геморроя. По-видимому, одним из важнейших условий развития геморроя являются врожденные факторы, и только ими можно объяснить развитие геморроя у детей и молодых людей, у которых не удается выявить влияния производящих факторов. В патогенезе определяющим является дисфункция артерио-венозных анастомозов кавернозных телец прямой кишки с усилением притока артериальной крови в полости кавернозных телец. Последние резко расширяются, набухают, а при хроническом действии отрицательных моментов кавернозные тельца гиперплазируются, и развертывается клинический симптомокомплекс геморроя, когда при аноскопии на стенках прямой кишки выше зубчатой линии, чаще всего в зонах 3, 7, 11 по условному циферблату, определяются небольшие слегка синюшные или красноватого цвета выбухания слизистой оболочки. К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.

Показанием к хирургическому лечению геморроя является наличие осложнений, отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Наиболее распространенной операцией является геморроидэктомия по Миллигану-Моргану: удаление увеличенных геморроидальных узлов. Под общей анестезией пациенту расширяют задний проход, после чего находят геморроидальные узлы. Хирург аккуратно надсекает слизистую оболочку прямой кишки, после чего выделяет увеличенный узел. Затем, перевязывая его нитью, хирург отсекает его. После удаления всех узлов на слизистую оболочку накладывают швы.

Варикозное расширение вен нижних конечностей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, осложнения, лечение.

Заболевание вен, сопровождающееся увеличением длины и наличием змеевидной извитости подкожных вен, мешковидным расширением их просвета. 17-25% населения 2-3, 3% от хирургических больных. Женщины в 3 раза чаще. Этиология: теории: механическая – затруднение оттока крови из нижних конечностей вследствие длительного пребывания на ногах или сдавления вен. Клапанной недостаточности. Нейроэндокринная - нарушение (ослабление) тонуса венозной стенки вследствие гормональной перестройки в организме (беременность, менопауза, период полового созревания и др.). Наследственные факторы. Артериоло-венулярные анастомозы. Факторы: а) предрасполагающи ­‑ врожденные или приобретенные изменения вен; наличие нефункционирующих артериоло-венулярных анастомозов; нейроэндокринные расстройства, понижение тонуса стенок вен; б) производящие - факторы, вызывающие повышение давления в венах нижних конечностей и затруднение оттока венозной крови. Повышение давления в венозных стволах, кровь из глубоких вен через коммуникантные - в поверхностные. Открываются артериоло-венулярные анастомозы, снижается кровоток в капиллярах (локальная гипоксия тканей), возникает патологическая проницаемость капилляров и венул. Клиника косметическиё дефект, быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп. Пигментация кожных покровов нижней трети голени, кожа становится блестящей, сухой, легкоранимой, плотно спаянной со склеротически измененной подкожной жировой клетчаткой. Осложнения варикозного расширения вен: трофические язвы, острые тромбофлебиты расширенных вен, кровотечения из варикозных узлов. Диагностика клиника, пробы: Троянова—Тренделенбурга (опорожняем БПВ в горизонтальном положении, затем поднимаем больного, пережимая вену – при положительной пробе она заполняется). Проба Гаккенбруха (ощущение толчка при кашле – палец у устья БПВ). Оценка коммуникантных вен: Проба Пратта-2 (опорожняем подкожные вены, оборачиваем эластическим бинтом, накладываем жгут, поднимаем больного и сматываем бинт, параллельно накладываем второй сверху - промежуток в 5-6 см, наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с недостаточными клапанами - их отмечают). Трехжгутовая проба В. Н. Шейниса (больного на спину и приподнимем ногу, накладываем три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. При подъеме – наполнение на месте несостоятельных коммуникантных вен. Проба Тальмана (один длинный (2-3 м) жгут по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута должно быть 5-6 см). Проходимость глубоких вен: Маршевая проба (больному в положении стоя на бедро накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены, затем походить на месте в течение 3—5 мин. Если при этом подкожные вены спадаются, значит, глубокие вены проходимы, если нет – может быть неправильно наложенный жгут, несостоятельные коммуникантные вены, резкий склероз вен, препятствующего спадению их стенок). Проба Пратта-1 (опорожняем вены, туго накладываем эластичный бинт на подкожные вены, ходит в течение 10 мин – боль, увеличение окружности ноги - поражение глубоких вен. Инструментальные методы - функционально-динамическая флебоманометрия (измерение венозного давления с динамическими пробами -пробой Вальсальвы (натуживание) и мышечной нагрузкой (10-12 приседаний). Пунктируют вену, иглу соединяют с электроманометром. Показатели: исходное давление, давление при пробе Вальсальвы, "систоло-диастолический" градиент в начале и конце мышечной нагрузки, а также время возврата давления к исходному уровню. Норма пр. Вальсальвы 10-15%, систолическое и диастолическое давление снижается на 45-50%, значительно уменьшается систолодиастолический градиент. Флебография в трех фазах (заполнение, напряжение, расслабление) – проксимальная и дистальная. Термография. Доплер. Диагноз первичного варикозного расширения вен нижних конечностей с особенностями клинического течения (неосложненное, осложненное), конкретно указаны вены с несостоятельным клапанным аппаратом (поверхностные, коммуникантные, глубокие или те и другие), определена стадия заболевания (компенсации, декомпенсации). Дифференциальный диагноз: посттромбофлебитический синдром, компенсаторное варикозное расширение поверхностных вен при компресии подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства, врожденные заболевания - синдромы Паркса Вебера (артерио-венозные анастомозы) и Клиппеля—Треноне (врожденное варикозное расширение поверхностных вен). Лечение: Консервативное - профилактика дальнейшего развития (при отказе больных от оперативного лечения, у людей, страдающих облитерирующими заболеваниями, у беременных). Бинтование конечности, ношение эластичных чулок. Удобная обувь, снижение длительных статических нагрузок. Физ. гимнастика, водные процедуры. Склерозирующая терапия (варикоцид, вистарин, сотрадекол, тромбовар и др.) по строгим показаниям: а) для облитерации отдельных узлов или участков расширенных вен в начальной стадии заболевания при отрицательном симптоме Троянова - Тренделенбурга; б) для облитерации отдельных узлов и мелких вен, оставшихся после удаления основных, наиболее крупных, вен на бедре и голени; в) в виде комбинированного лечения (склерозирование боковых ветвей поверхностных вен перед операцией). Хирургическое вмешательство - радикальный метод лечения. Противопоказания: тяжелые сопутствующие заболевания сердечно­сосудистой системы, легких, печени и почек, в период беременности, у дряхлых стариков, у больных с гнойными заболеваниями различного происхождения. Преимущество – хирургическое лечение.

Методы хирургического лечения. Операция Троянова-Тренделенбурга перевязка основного ствола большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену и ее добавочных ветвей по методу Бэбкокка металлическим зондом Гризенди, пластиковым зондом. По ходу извлеченной вены кладут ватно-марлевый валик, а конечность туго бинтуют эластичным бинтом. Сильно извитые участки вен, которые нельзя удалить по Бэбкокку, целесообразно иссекать через небольшие разрезы по Нарату. При этом подкожную клетчатку между двумя разрезами "тоннелируют" с помощью зажима, что значительно облегчает выделение вены. Обязательно - перевязка несостоятельных коммуникантных вен, (при отсутствии трофических расстройств) надфасциальная перевязка коммуникантных вен по Коккету. Субфасциальная перевязка коммуникантных вен по Линтону (при трофических нарушениях) из разреза по внутренней поверхности голени длиной 12-15 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию голени; отыскивают, перевязывают и пересекают коммуникантные вены. При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внутренней и наружной сторонах голени - субфасциальная перевязка коммуникантных вен из разреза по задней поверхности голени (по Фелдеру). После операции ноге больного придают возвышенное положение. Со 2-го дня на голень накладывают эластичный бинт и больному разрешают ходить. На 3-й сутки после вмешательств по поводу неосложненных форм варикозного расширения вен больные могут быть выписаны на амбулаторное лечение под наблюдение врача-хирурга. Швы снимают на 7-8-е сутки. Эластичный бинт рекомендуется носить в послеоперационном периоде в течение 8-12 нед.

Дата добавления: 2015-04-24