Ответы к ситуационной задаче по вопросу № 79

1.Остановка кровообращения.

2.Более вероятная причина (учитывая ИБС в анамнезе) развитие ОИМ осложненного фибрилляцией желудочков сердца.

3. Непрямой массаж сердца и ИВЛ методом рот-рот, либо с помощью мешка Амбу.

4. Вводится адреналин т гидрокарбонат натрия в дозе 1 ммоль\кг.

5. Внутривенно, внутрисердечно, эндотрахеально.

6.Должна определяться передаточная пульсация на магистральных сосудах, должна быть экскурсия грудной клетки, может сузиться зрачок и восстановиться агональное дыхание.

7. Работать в резиновых перчатках, перед нанесением электрического разряда обязательно убедиться, что ни кто из помощников не касается больного, подать команду «от больного».

8. В отделение реанимации

9. ЭКГ, SPO2, частота дыхания.

10. КЩС, электролиты, сахар

Ответы к ситуационной задаче № 80

1. Нефролитиаз. Подозрение на камень правого мочеточника. Анурия постренальная.
2. обзорная урография, УЗИ почек, в/в урография (по показаниям). При неясности диагноза – цистоскопия, катетеризация мочеточников, ретроградная уретропиелография
3. при отсутствии эффекта от лекарственной терапии катетеризация правого мочеточника, при технической невозможности – транскутанная нефростомия

Ответы к ситуационной задаче № 81

8. можно думать об аденоме простаты

9. перкуссия, пальпация мочевого пузыря, выявление симптома «баллотирования» мочевого пузыря. Ректальный осмотр. УЗИ мочевого пузыря, простаты (если позволяет состояние больного)

10. -4.катетеризация мочевого пузыря, при невозможности «капиллярная» и троакарная пункция мочевого пузыря (цистостомия)

Ответы к ситуационной задаче № 82

1. поддиафрагмальный абсцесс

2. поздняя диагностика и неадекватня санация на предыдущих этапах лечения

3. УЗИ

4. КТ, МРТ, обзорная Р-графия стоя

5. вскрытие и дренирование абсцесса

6. пункция и дренирование под УСГ наведением

7. необходимость санации гнойного очага, после уточнения диагноза, но не в ночное время при отсутствии клиники сепсиса

Ответы к ситуационной задаче № 83

1. несформированный толстокишечный свищ

2. поздняя диагностика и неадекватное лечение осложнений

3. повышение температуры, запах, содержимое полости

4. тонко, толсто кишечные, высокие, низкие, несформированные, сформированные, полные, неполные, трубчатые, губовидные. Осложненные абсцессом брюшной полости, флегмоной брюшной стенки, местным и распространенным перитонитом, сепсисом

5. перевязки, попытка обтурации полости и перевода в трубчатый свищ, операция

6. иссечение свища, резекция кишки, наложение анастомоза, наложение колостомы для отключения свища

7. консервативное с повторными перевязками и возможным оперативным в соответствии с особенностями течения

8. фистулография, ирригоскопия, пассаж бария по кишечнику

Ответы к ситуационной задаче № 84

1.Диагноз. Термический ожог 2 ой степени обеих голеней и стоп.

Диагноз поставлен на основании анамнеза (опрокинута кастрюля с кипятком) и осмотра: в области передней поверхности обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп обширные пузыри (практически вся указанная поверхность покрыта тотальным пузырем), содержимое пузырей прозрачное. Показатели пульса и давления у больного в пределах нормы, то есть в момент осмотра нет пока данных, говорящих о развитии шока.

2. Площадь оэ/сога может быть определена методом " девяток ".

Голень и стопа составляют 9% поверхности тела, передняя поверхность одной голени и тыла одной стопы = 4,5%, а у нашего больного поражены передние поверхности обеих голеней и тыл обеих стоп, значит площадь поражения составляет 9%. Можно использовать и метод ладони, площадь ладони составляет 1-1,1 % (следует иметь в виду ладонь больного). Есть таблица Постникова, в который указаны отделы тела, площадь их в процентах и квадратных сантиметрах.

Для развития ожоговой болезни имеют значение площадь поражения, глубина (степень), возраст, сопутствующие заболевания. Ожоговая болезнь начинается с ожогового шока, его развитию способствуют болевой фактор и плазмопотеря (ведущий механизм плазмопотери - увеличение проницаемости капилляров). Период токсемии объясняется всасыванием с поверхности ожога продуктов распада тканей, нарушением обменных процессов. Присоединение инфекции ведет к развитию септикотоксемии. Если организм и лечебные мероприятия справляются с развившимися в организме нарушениями, то наступает период реконвалесценции.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1.Охлаждение обожженной поверхности.

2.Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминнных препаратов.

3.Наложение асептической повязки.

4.Транспортировка на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой

помощи.

5.Внутривенное введение жидкости во время транспортировки в больницу.

Местно в участках, пораженных термическим фактором, иногда рекомендуют охлаждение (например, полить холодной водой). Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов - это и профилактика и борьба с

шоком. Асептическая повязка защищает от инфицирования. Транспортировка на носилках, так как движения причинят боль, а болевой фактор - одна из причин возможного развития шока. По пути следования в больницу при больших поражениях целесообразно прибегнуть к аутоанальгезии (например, применить закись азота с кислородом) и внутривенному введению плазмозаменителей.

4. Лечебная программа

В условиях больницы будет произведена первичная хирургическая обработка (ПХО) ожоговой поверхности, если больной поступает в состоянии шока, то сначала проводятся противошоковые мероприятия, а к ПХО раневой поверхности приступают после нормализации показателей гемодинамики и дыхания. В тех случаях, когда у пострадавшего нет признаков шока, к ПХО приступают сразу.

ПХО при обширных ожогах производится под общей анестезией, предпочтительно внутривенной (калипсол, сомбревин).

Окружность ожога обрабатывают этиловым спиртом, поверхность ожога орошают раствором фурацилина, антибиотиков. Отслоенный эпидермис удаляют и выбирают один из методов местного лечения - открытый или закрытый (под повязкой). При глубоких обширных ожогах в процессе лечения прибегают к кожной пластике. Общее лечение проводится по показаниям (антибиотики, сердечные средства, витамины, инфузионная терапия, предпочтительно препаратами, содержащими белок и т.д). Обязателен контроль диуреза. Повторные лабораторные анализы крови и мочи. Профилактика столбняка обязательна.

Если нет документов о ранее проведенной иммунизации, то вводят 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки дробно и 1 мл столбнячного анатоксина.

Ответы к ситуационной задаче № 85

8 у пострадавшего отморожение пальцев левой кисти 1, возможно 2 степени (на момент осмотра), так как для более тяжелых степеней характерен более длительный скрытый период (до нескольких дней, когда появляются пузыри и некроз тканей). Требуется не менее 5-7 дней для того, чтобы определить границу патологического процесса

9 объем неотложной помощи:

а) накладывают асептическую повязку с толстым слоем ваты

б) проводят общее согревание (горячий чай, кофе, молоко и пищу, обогревание с помощью грелок, одеял)

в) вводят спазмолитики, обезболивающие и сердечно-сосудистые средства по показаниям

3. лечебные мероприятия в стационаре: в стационаре назначают антибиотики, сосудорасширяющие препараты, инфузионную терапию (реополиглюкин, раствор глюкозы), антикоагулянты до уточнения глубины отморожения. При 1-2 степени отморожения наблюдается полная регенерация кожи. Более глубокие повреждения требуют хирургические вмешательства (некрэктомия, пересадка кожи, реабилитационные мероприятия)

Ответ на ситуационную задачу № 86

1. Закрытый аддукционный перелом проксимального отдела плечевой кости

2. Механизм непрямой - падение на вытянутую и отведенную руку, при котором происходит перелом в области анатомической или хирургической шейки плеча под углом кнаружи, по ширине кнутри. При полном смещении конец плечевой кости смещается в область подмышечной впадины, что опасно повреждением сосудисто-нервных образований.

3. Классификация - перелом головки плеча, анатомической (подбугорковый, чрезбугорковый, перелом большого, малого бугров), перелом хирургической шейки. У детей остеоэпифизеолиз, могут быть переломовывихи. Переломы шейки плеча -аддукционный, абдукционный, вколоченный (в зависимости от механизма). Реже бывают многооскольчатые (тяжелые) переломы, переломовывихи.

4. Перелом проксимального отдела плеча чаще бывают у лиц пожилого возраста, особенно у женщин, в осенне-зимний период часто падение на локоть, отведенную или приведенную руку. Также в этом возрасте уменьшается прочность кости в этой области (остеопороз, изменение структуры кости).

5. Возраст, характерный механизм травмы. Пострадавший удерживает руку другой рукой за локоть. Боли, нарушение функции. При вколоченном (в меньшей степени), аддукционном внешне сустав не изменен. Может быть отек, кровоизлияния. При абдукционном западение на месте смещения, симулирующее вывих плеча, при пальпации локальная боль, головка не пальпируется. Положительный симптом осевой нагрузки при всех переломах. Нарушение активных движений, пассивные возможны, но ограничены из-за боли (в отличие от вывиха). При ротационных движениях (при полном смещении) происходят изолированно от головки. Решающее значение в постановке диагноза имеет выполненная в прямой и аксиальной проекциях рентгенограмма (наличие, локализация, характер перелома, вид смещения).

6. Участковым врачом нарушены основные принципы оказания первой врачебной помощи - ургентность, адекватное обезболивание, транспортная иммобилизация.

7. При попытке изменить положение конечности произошло смещение дистального отломка в проекцию расположения сосудисто-нервных образований, что проявилось клиникой повреждения сплетения (лучевой нерв). Необходимо было срочно доставить к хирургу райбольниццы.

8. При наличии любого перелома на этапе первой врачебной помощи оказание осуществляется по основным принципам (см. выше). Обезболивание - анальгетики, (возможна блокада места перелома), транспортная иммобилизация одним из способов (ауто-, подручные, стандартные средства). Определение правильности направления для дальнейшего лечения.

9. Применяются различные методы лечения. У пожилых, ослабленных больных, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, после обезболивания места перелома -функциональный метод (по Турнеру, Охотскому, Колдуэллу). Без смещения, вколоченных - гипсовая иммобилизация, дополнительно косынка, клиновидная подушка. Со смещением — репозиция, гипсовая торакобрахиальная повязка. Чаще применяется скелетное вытяжение на отводящей шине или грузами через систему прикроватных блоков. По показаниям - оперативное лечение - открытая репозиция, металлосинтез (стабильный). У данной больной с учетом возраста, возможных сопутствующих заболеваний не исключается применение одного из вариантов функционального метода лечения, после выполнения блокады места перелома, осторожного устранения грубого смещения, с целью освобождения воздействия конца отломка в области сосудисто-нервных образований.

10. На рентгенограмме в прямой проекции определяется перелом плечевой кости на уровне хирургической шейки со смещением по ширине на весь поперечник кнутри и по длине, под углом, открытым кнаружи. Заключение - абдукционный перелом хирургической шейки плечевой кости со значительным смещением отломков.

Ответ на ситуационную задачу № 87

4. Закрытый разгибательный (Коллеса) перелом лучевой кости в типичном месте.

5. Механизм травмы непрямой (разгибательный) - падение на ладонь.

6. Переломы без смещения, со смещением - экстензионный (Коллеса), флексионный (Смитса), вколоченный, оскольчатыый, Т,У-образный, краевой. У детей -остеоэпифизеолиз, перелом в сочетании с вывихом, переломом головки или шиловидного отростка локтевой кости. Осложненные - нейропатия локтевого, срединного нерва, рефлекторно-вегетативные нарушения (синдром Зудека).

7. Чаще возникают в осенне-зимний период (гололед) и особенно у лиц пожилого возраста (остеопороз, изменение механической прочности, нарушение координации движений). Часто падение на вытянутую руку с упором на кисть.

5. Клиника зависит от характера перелома. При переломах без смещения, вколоченных -
отек, боли выше лучезапястного сустава, умеренные боли при активных, пассивных
движениях. Характерным признаком будет отраженная боль при нагрузке по оси или
с давлении костей выше места перелома (симптом нагрузки).
При экстензионном - кроме названных признаков, деформация - «вилкообразная» (при
осмотре сбоку), лучевая косорукость (при осмотре с тыльной стороны), если смещение
есть в лучевую сторону.

При пальпации можно определить выстоящий к тылу дистальный фрагмент - в виде «ступеньки», в этом месте локальная боль. При полном смещении - подвижность. Обязательно необходимо выявить признаки повреждении в области головки локтевой кости.

При флексионном переломе смещение происходит в противоположном направлении, возникает и «штыкообразная» деформация, смещение по ширине, под углом в ладонную сторону (при экстензионном в тыльную).

Решающее значение в постановке правильного диагноза имеет выполненная в двух проекциях рентгенограмма (наличие перелома, его характер, вид смещения, локализация).

1. Были допущены тактические и технические ошибки. Не выполнена рентгенография, нарушены принципы и методика лечения перелома.

2. Анальгетики (по показаниям), транспортная иммобилизация (стандартные, подручные средства). В большинстве случаев лечение проводится амбулаторно.

3. При наличии смещения лечение должно проводиться по всем правилам, независимо от возраста больного. Консервативное лечение заключается в выполнении новокаиновой блокады всех мест повреждения, (в т.ч. области головки локтевой кости). Выполняется одномоментная закрытая ручная репозиция - фиксационный метод (репозиция аппаратом). При репозиции направление тяги и положение кисти будет зависеть от вида смещения. После устранения смещения кисть и предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой с обязательным освобождением пальцев до головок пястных костей и основания 1 пальца, для последующего проведения ЛФК. Контрольная рентгенография. Правильность проведения репозиции оценивается по рентгенограмме с расчетом радиоульнорного угла (30 градусов), угла Белера (10-12 градусов). Срок имммобилизации зависит от характера перелома, возраста, профессии и др. - от 3 до 4-5 недель. После и в период иммобилизации - курс реабилитации (ЛФК, физиолечение). Восстановление трудоспособности (6-8 недель) будет также зависеть от ряда причин

4. На рентгенограмме определяется перелом лучевой кости в типичном месте. В прямой проекции имеется смещение по ширине и под углом, открытым в тыльную сторону, в боковой - небольшое смещение по ширине в лучевую сторону.

Заключение: разгибательный перелом лучевой кости в типичном месте

Ответ на ситуационную задачу № 88

5. Закрытый аддукционный медиальный перелом шейки бедра.

6. Частый механизм непрямой - падение на приведенную, отведенную ногу, удар в область большого вертела, падение с высоты на ноги. От механизма зависит характер перелома, локализация, вид смещения.

7. Частота переломов проксимального отдела бедра обусловлена возрастом (преимущественно у женщин), что связано со снижением тонуса мышц, нарушением координации движений, малой подвижностью, гормональными нарушениями - уменьшение механической прочности кости в этой области, остеопороз.

8. Различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы. Первые - переломы головки, шейки бедра. Вторые - межвертельные, чрезвертельные, переломы большого, малого вертела.

В зависимости от расположения линии перелома (при медиальных) шейки бедра выделяют подголовчатые (субкапитальные), чрезшеечные (трансцервикальные), у основания шейки (базальные). Те и другие могут быть вколоченными (абдукционный медиальный или латеральный). От механизма травмы зависит характер смещения и изменение величины шеечно-диафизарного угла (увеличение или уменьшение) - абдукционный (вальгусный), аддукционный (варусный). Чаще возникают варусные переломы.

5. Кроме указанных в задаче признаков (возраст, механизм травмы, боли, видимое
укорочение, наружная ротация конечности, нарушение функции), при переломах
вертельной области можно определить отек, кровоизлияние, локальную боль,
положительные симптомы осевой нагрузки, прилипшей пятки, при смещении
относительное укорочение или удлинение конечности. При медиальных, кроме
этих признаков - локальная боль, увеличение объема мягких тканей, значительное
их выбухание ниже пупартовой связки, в этой области иногда выявляется усиление
пульсации бедренной артерии (симптом Гирголава), нарушение взаи]у оотношений
между тазом и большим вертелом (линия Розер-Нелатона, Шумахера, треугольник
Бриана). Дифференциальный диагноз - различные виды переломов, вывих,
переломо-вывих, более точно по рентгенограмме в двух проекциях. Для вывиха
характерно согнутое положение конечности, приведение и внутренняя ротация,
симптом «пружинистого сопротивления», молодой возраст.

6. Большая частота летальности в результате общих осложнений (пневмония,
сердечно-сосудистая недостаточность, ТЭЛА, пролежни, сепсис и др). Из местных
осложнений - часто асептический некроз головки, шейки, несращение, ложный
сустав (особенность кровоснабжения, отсутствие надкостницы, влияние
синовиальной жидкости, сохранение подвижности и др. причины).

7. Нарушены правила транспортной иммобилизации. Все больные с переломами бедра
подлежат транспортировке в стационар. Не проведен предварительный осмотр врача до
выполнения рентгенографии. Рентгенограмма сделана только в прямой проекции, что
явилось причиной диагностической ошибки. При установлении диагноза перелома
необходимо было направить в стационар для определения дальнейшей тактики лечения.
Оказание помощи на госпитальном этапе осуществляется по основны \л принципам
(ургентность, адекватное обезболивание, по показаниям симптоматическая терапия,
транспортная иммобилизация одним из способов по правилам, щадящая транспортировка
на носилках).

8. При переломах проксимального отдела бедра применяют функциональный метод,
скелетное вытяжение, оперативный. С учетом возраста больного, локализации перелома,
отсутствия противопоказаний частоты возникающих местных и общих осложнений
наилучшим вариантом лечения будет оперативный метод - открытая репозиция
(закрытая), металлостеосинтез или протезирование тазобедренного сустава.

9. На прямой рентгенограмме тазобедренного сустава определяется перелом шейки бедра,
линия перелома расположена вблизи головки (напоминает вколоченный перелом).
Шеечно-диафизарный угол меньше нормального, малый вертел контурируется
значительно больше (признак наружной ротации).

Заключение - аддукционный субкапитальный перелом шейки бедренной кости.

Ответ на ситуационную задачу № 89

1. Закрытый перелом лодыжек - перелом Дюпюитрена.

2. Механизм различных повреждений голеностопного сустава происходит чаще от воздействия непрямого механизма - подворачивание стопы кнаружи или кнутри (иногда в сочетании с ротацией), избыточной подошвенной или тыльной флексии. От этого зависит локализация и характер повреждения.

3. Повреждения связочного аппарата - т.н. «растяжение связок» (частичный, полный разрыв, отрыв у места прикрепления наружной, внутренней, связок нижнего межберцового синдесмоза). Переломы - без смещения (трещина), со смещением, изолированные медиальной, латеральной лодыжек, перелом Дюпюитрена, Мальгеня, лодыжек в сочетании с переломами заднего, переднего края болыпеберцовой кости (Десто, Потта - «трехлодыжечные») и другие различные сочетания.

4. Характерным признаком данного перелома является механизм травмы -подворачивание стопы кнаружи (абдукция), в результате возникла вальгусная деформация (признак пронационного смещения стопы - подвывих), что типично для перелома Дюпюитрена (отрыва дельтовидной связки, перелома внутренней лодыжки, разрыва связок межберцового синдесмоза, расхождения вилки голеностопного сустава, перелома малой берцовой кости выше голеностопного сустава) или в виде другого варианта повреждения, вызывающего подвывих (без перелома малой берцовой кости). Точный диагноз устанавливается на основании рентгенограммы. Кроме жалоб на боли, нарушение функции, отека, деформации (признак смещения) можно выявить кровоизлияния, локальную боль в местах повреждений, возможно подвижность, костную крепитацию. Попытка отклонения стопы вызывает усиление болей. При переломе лодыжки, малой берцовой кости давление на нее выше перелома вызывает усиление болей (симптом нагрузки). Активные и пассивные движения стопой ограничены.

5. Адекватное обезболивание (анальгетики), транспортная иммобилизация (подручные, стандартные средства). Транспортировка на носилках в приемное отделение хирургического или травматологического стационара (дальнейшее лечение в стационаре).

6. Лечение перелома Дюпюитрена проводится консервативными и оперативными методами. Консервативные методы - фиксационный, скелетное вытяжение. Предварительно обезболивание - внутрисуставно, в область переломов 1-2% раствор новокаина или наркоз. Производится одномоментная закрытая ручная репозиция отломков, устраняется подвывих стопы и накладывается гипсовая повязка. Рентген-контроль. По показаниям (противопоказаниям) применяется метод скелетного вытяжения. Более часто применяется оперативный метод (открытая репозиция, металлоостеосинтез) имеющий преимущества в сравнении с консервативными методами. Возможность точной репозиции, устранения подвывиха, прочной фиксации, отказ от внешней иммобилизации. Это позволяет осуществлять ранние движения и др. реабилитационные мероприятия, быстрее восстанавливается функция и трудоспособность.

7. На рентгенограмме в прямой и боковой проекции имеется косой перелом нижней трети малой берцовой кости со смещением по ширине кнаружи и кзади и под углом открытым кнаружи, перелом внутренней лодыжки с полным смещением кнаружи, расхождение вилки голеностопного сустава. Таранная кость смещена на половину поперечника кнаружи и под углом.

Заключение - перелом Дюпюитрена, наружный подвывих стопы.

Ответ на ситуационную задачу № 90

6. Односторонний неосложненный подвывих (вывих) позвонка в шейном отделе позвоночника.

7. Механизм непрямой - резкая или избыточная ротация головы, сгибание, разгибание или их сочетание в каком-либо отделе позвоночника(приземление на голову, удар головой о дно водоема, удар по голове при обвалах, поворот головы во время борьбы, при ДТП -переворачивание автомобиля, столкновение(«хлыстовой» механизм) и др.).

8. Различают следующие виды повреждений - переломы тел позвонков, вывихи (подвывихи), переломо-вывихи, переломы, вывихи (подвывихи) атланта, перелом зубовидного отростка. Более часто переломы возникают в переходном отделе при сгибательном механизме (компрессионный, оскольчатый, переломо-вывих) - падение на голову с высоты, удар головой о дно водоема, удар о крышу автомобиля, при резкой остановке автомобиля и до.

Вывихи (подвывихи) возникают в наиболее подвижных отделах позвоночник* в результате чрезмерного сгибания, ротации или в сочетании. В зависимости от механизма возникает одно-, двухсторонний передний, задний вывих (подвывих). При вращательном механизме, боковом сгибании возникает ротационный вывих (подвывих). Разгибательные вывихи встречаются редко. Иногда вывихи сочетаются с переломами (часто переломами суставных отростков) -переломо-вывих. Различают - скользящий, верховой, опрокидывающийся подвывих, сцепившийся вывих- в зависимости от положения суставного отростка

4 При вывихе (подвывихе) голова занимает необычное положение. При двухстороннем голова
наклонена вперед, подбородок почти касается груди. Малейшие движения усиливают боль,
поэтому больной удерживает голову руками. Мышцы шеи напряжены. Активные и пассивные
движения ограничены. При значительном смещении можно выявить западение мягких тканей
и выстояние остистого отростка, локальную болезненность на уровне смещения, затрудненный
акт глотания. При одностороннем вывихе (подвывихе) голова обращена в противоположную
сторону и наклонена. Остистый отросток вывихнутого позвонка смещен в сторону вывиха.
Движения затруднены, болезненны. Изменения конфигурации шеи и положение головы
зависят от вида вывиха (подвывиха). Вывихи, переломо-вывихи относятся к категории
нестабильных повреждений, иногда сопровождаются повреждением спинно/о мозга с самого
начала или в результате вторичного смещения - осложненные повреждения.
Дифференциальный диагноз проводится между различными повреждениями.

5 При любой травме шейного отдела позвоночника недопустимо изменение положения головы.
Фельдшер должен был осуществить транспортную иммобилизацию и в срочном порядке
направить больного в стационар.

6 Независимо от характера травмы шейного отдела позвоночника необходимо осуществить
фиксацию головы различными способами - ватно-марлевый воротник (воротник шанца) или
другими подручными средствами, транспортными шинами (лестничные), стандартным
головодержателем. При болевом синдроме - обезболивающие. Срочно направить (доставить)
больного в стационар травматологического, хирургического отделения.

7 При свежем вывихе (подвывихе) производят одномоментное или постепенное вправление.
Одномоментное вправление достигается путем тракции руками за голову и петлей Глиссона
(методика Рише-Гютера). При удавшемся вправлении (подтверждается рентген контролем),
голова фиксируется торако-краниальной гипсовой повязкой.

В ряде случаев (незначительный подвывих, противопоказания к одномоментному вправлению) вправление производят с помощью постепенного вытяжения за голову петлей Глиссона грузами. В застарелых случаях, при неудавшемся вправлении, переломо-вывихе применяют скелетное вытяжение за кости черепа грузами (или гало-апг.арат). После вправления - торако-краниальная гипсовая повязка. По показаниям оперативный метод -задним, передним доступом. Задний, передний спондилодез одним из существующих способов.

1. Установление точного диагноза возможно только на основании рентген-обследования -обзорная рентгенография в двух проекциях, косых проекциях, томография, верхних позвонков - снимок через открытый рот, компьютерная томография.

2. На рентгенограмме в боковой проекции определяется нарушение взаимоотношений в области суставных отростков на уровне шестого сегмента тело шестого позвонка смещено вперед на 1\3 ширины и находится в положении опрокидывания. Значительная кифотическая деформация на этом уровне.

Заключение - передний вывих шестого шейного позвонка.

Ответ на ситуационную задачу № 91

Закрытый неосложненный перелом таза с нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец (перелом Мальгеня, типа Мальгеня)

Механизм таких повреждений чаще непрямой - сдавление таза в различных направлениях, действие сил на разворот (снаружи, изнутри). Может возникнуть от действия удара таза о твердый предмет (падение с высоты).

Классификация

I Краевые - перелом передне-верхней ости, крыла подвздошной кости (механизм отрывной, прямой - удар), копчика, крестца, седалищного бугра (прямой механизм)

II Изолированные - перелом ветвей без нарушения непрерывности тазового кольца (прямой механизм)

III Переломы (разрывы связок) переднего или заднего полуколец (односторонние,
двухсторонние - по типу крыльев "бабочки"), заднего - различной локализации. Механизм
чаще прямой.

Переломы (разрывы связок, вывих половины, всего таза) в области переднего или заднего полуколец (перелом Мальгеня или типа Мальгеня). Механизм см. п 2.

Переломы вертлужной впадины (перелом верхнего, заднего края, дна) с вывихом бедра (задний, подвздошный, центральный), без смещения, без вывиха. Механизм различный.

VI Тяжелые, множественной локализации. Механизм непрямой (раздавливание таза тяжелыми предметами). Неосложненные, осложненные (мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, половые органы)

Характерный механизм, выраженный болевой синдром, нарушение функции. Характерное положение («лягушки»), не может его изменить. Отек, кровоизлияния в местах повреждений. Деформация, асимметрия таза. Ости на неодинаковом уровне (при осмотре, измерении расстояния от остей до мечевидного отростка). Локальная болезненность. Симптом «прилипшей пятки», нагрузки на таз (симптомы Ларрея, Вернейля)- положительные.

Тяжесть состояния обусловлена травматическим шоком (индекс шока больше единицы, систолическое давление на уровне критического), острая кровопотеря за счет большой внутритазовой гематомы (1-2 литра).

Нарушены правила транспортировки (в т.ч. и на этапе первой врачебной помощи). В недостаточном объеме проведены мероприятия по оказанию первой врачебной помощи.

7) Транспортировка должна осуществляться на ровной жесткой поверхности, жестких носилках
в положении на спине с полусогнутыми (валик под коленные суставы) и сведенными
нижними конечностями (связать в области коленных суставов - «закрыть книжку»).

На этапе первой врачебной помощи (при наличии условий) исправить недостатки правил транспортировки. Наложить широкую повязку на живот, холод на низ живота. Обезболивающие, симптоматические средства. Наладить систему для внутривенной инфузии, продолжить в период транспортировки. Допустимо выполнение внутритазо»зой блокады. При острой задержке мочи - опорожнение. Срочная эвакуация щадящим видом транспорта.

На этапе квалифицированной медицинской помощи (райбольница) - начать или продолжить инфузионную терапию. На её фоне при повышении и стабилизации АД выполняется внутритазовая новокаиновая блокада с двух сторон, блокада доступных болезненных мест повреждений. Допустимо однократное перекладывание пострадавшего (при поступлении сразу уложить на щит). Одновременно с противошоковой терапией проводится дополнительное обследование (рентгенологическое, лабораторное и др.). Лечение консервативное (метод скелетного вытяжения). Положение на щите, с поднятым ножным концом кровати. Обе конечности на шинах Белера. Вытяжение за обе нижние конечности с большим грузом на стороне смещения половины таза. Контроль устранения смещения путем измерения и рентген-контроля. Таз подвешивается в гамаке после достигнутой репозиции (иммобилизация и сдавление).

На обзорной рентгенограмме таза определяется перелом ветвей подвздошной и седалищной костей, перелом боковой массы крестца с обеих сторон, деформация тазового кольца, смещение вверх одной половины таза, перелом ветви седалищной кости с противоположной стороны.

Заключение: перелом костей таза с нарушением непрерывности в переднем и заднем отделе множественной локализации (типа Мальгеня).

Ответ на ситуационную задачу № 92

Закрытая травма левой половины груди. Множественный перелом ребер (III-VI). Повреждение левого легкого. Закрытый клапанный пневмоторакс слева. Острая дыхательная недостаточность. Травматический шок.

Механизм непрямой - с давление груди.

3. Закрытые - ушиб, перелом ребер (изолированные, множественные -
окончатые, флотирующие), одно-, двухсторонние. Перелом грудины.

Осложненные - с повреждением легкого, сердца, сосудов (гемоторакс, пневмоторакс - закрытый, открытый, клапанный, напряженный, эмфизема средостения и др.)

Ранние осложнения - ОДН, острая кровопотеря, ОССН, травматический(плевропульмональный) шок.

Острая дыхательная недостаточность, травматический шок - болевой синдром. Клапанный пневмоторакс.

Клапанный пневмоторакс - большая подкожная эмфизема, отсутствие дыхания слева, коробочный звук при перкуссии. Смещение средостения.

Сильные боли в области повреждения, затрудненное дыхание, усиление болей при глубоком вдохе, кашле. Дыхание поверхностное (брюшной тип дыхания). При глубоком вдохе, кашле иногда характерный звук (щелчок) - симптом «прерванного вдоха». Положительный симптом нагрузки(при сдавлении грудной клетки, сломанного pe6pi>) локальная боль, костная крепитация, деформация в виде ступеньки, подвижность.

Обезболивающие средства, сердечные гликозиды, широкая фиксирующая грудную клетку повязка, в фазе максимального выдоха. Ингаляции кислорода, Срочная транспортировка в лечебное учреждение в полусидячем положении.

Сегментарная спирт-новокаиновая блокада (др. способы обезбо­ливания), закрытая торакотомия, дренирование плевральной полости по Бюлау или активная аспирация воздуха, полусидячее положение в постели.

Отхаркивающие, дыхательная гимнастика, ингаляции кислорода, физиолечение, по показаниям повторно новокаиновая блокада. При отсутствии расправления легкого, нарастании подкожной эмфиземы -открытая торакотомия.

9. На обзорной рентгенограмме грудной клетки определяется
перелом V-VI ребер слева, значительное затемнение, отсутствие
легочного рисунка слева, смещение сердечной тени вправо.

Заключение - перелом V-VII ребер слева, большой пневмоторакс слева.

Ответ на ситуационную задачу № 93

Закрытая неосложненная травма правой половины грудной клетки, множественный перелом ребер, острая дыхательная недостаточность.

Механизм травмы непрямой - с давление груди.

Классификация:

Закрытые - одиночные (изолированные), множественные (окончатые, флотирующие, с реберным клапаном - грудинно-реберный, передне-боковой, задний), одно-, двухсторонние.

Неосложненныые, осложненные (гемоторакс, пневмоторакс, эмфизема средостения, тампонада сердца.)

4. Сильные боли в области повреждения, затрудненное дыхание,
усиление болей при глубоком вдохе, кашле. Дыхание поверхностное.
При глубоком вдохе, кашле иногда характерный звук (щелчок) -
симптом «прерванного вдоха». Положительный симптом нагрузки на
грудную стенку, сломанное ребро. Локальная боль, костная
крепитация, деформация в виде ступеньки при смещении, подвижность
фрагмента. Подкожная эмфизема - косвенный признак повреждения
легкого, плевры в месте перелома (виды пневмоторакса).

Пневмоторакс - закрытый, открытый, клапанный (напряженный), гемоторакс - незначительный, малый, средний, большой (тотальный).

Не введены обезболивающие средства, не наложена фиксирующая повязка с целью уменьшения болевого синдрома на период транспортировки, нарушены правила транспортировки (полусидячее положение).

Обезболивающие, по показаниям сердечно-сосудистые средства, широкая фиксирующая грудную клетку повязка, в фазе максимального выдоха. Ингаляции кислорода, срочная транспортировка в лечебное учреждение в полусидячем положении в сопровождении медработника.

Учитывая механизм и тяжесть данной травмы необходимо транспортировать в хирургический или травматологический стационар.

8. В приемном отделении стационара с целью устранения болевого
синдрома, дыхательной недостаточности необходимо выполнить
сегментарную спирт-новокаиновую блокаду по паравертебральной
линии (др. способы блокад), ингаляции кислорода. При назначении
постельного режима - полу сидячее положение (на функциональной
кровати).

Отхаркивающие, симптоматическая терапия, дыхательная гимнастика, ингаляции кислорода, физиолечение (профилактика осложнений).

9. На обзорной рентгенограмме грудной клетки определяется перелом 7-
9 ребер справа в задних отделах. Наличие воздуха и жидкости в
плевральной полости не выявлено.

Заключение - перелом 7-9 ребер справа.

Ответ на ситуационную задачу № 94

Неосложненный перелом тела в грудо-поясничном отделе позвоночника.

Механизм переломов тел позвонков - непрямой. Чаще всего они возникают от избыточного сгибания в сагиттальной плоскости, редко - разгибания, сгибания во фронтальной плоскости, воздействия по оси позвоночника. Такой механизм возникает при падении с высоты на ноги, таз, на верхний отдел позвоночника, падения тяжелых предметов (на стройке, в шахте), автодорожных и других авариях и т.д.

Классификация. Закрытые, открытые (огнестрельные). Ушибы, переломы, вывихи (подвывихи), переломо-вывихи. Повреждения шейного, грудного, поясничного отдела. Передних, задних опорных структур (тел, дисков, связок, дужек, отростков). Одиночные, множественные. Повреждения бывают стабильные, нестабильные (вывихи, переломо-вывихи). Переломы тел позвонков -компрессионные (различной степени), оскольчатые («взрывные»), линейные (вертикальные), краевые. Проникающие, непроникающие.

Характерный механизм - сгибание позвоночника. Боли в области повреждения, нарушение функции из-за болей. Не может стоять, сидеть. При сидении опирается руками в плоскость (поза Томпсона). Изменение физиологических изгибов -сглаженность поясничного лордоза, увеличение кифоза. Напряжение поясничных мышц (в виде «вожжей»). При большой компрессии - увеличение расстояния между остистыми отростками, иногда выстояние одного из них. Локальная боль при надавливании, перкуссии остистого отростка на уровне перелома. Положительный симптом Силина, симптом «прилипшей пятки», осевой нагрузки. Позже при переломах в грудо-поясничном отделе иногда возникают симптомы острого живота (перитонита) - вздутие живота, парез кишечника, задержка стула, газов, боли в животе (забрюшинная гематома).

5. Различные повреждения спинного мозга, корешков (сотрясение, ушиб, сдавление,
кровоизлияние, частичный, полный разрыв).

При оказании помощи были нарушены правила транспортировки, обезболивание не выполнено.

Обезболивающие средства. Уложить на ровную жесткую поверхность (доски, щит, жесткие носилки). Транспортировка лежа на спине, валик под колекные суставы (полусогнутое положение конечностей). Это положение более устойчивое на плоскости при транспортировке (расслабление мышц, уменьшение болей). Освободить дыхательные пути (уложить голову на валик, расстегнуть ворот одежды).

Выбор метода лечения зависит от характера перелома, степени компрессии (установленной по рентгенограмме). Лечение компрессионного перелома с незначительной компрессией проводится по методике Древинг-Гориневской (функциональный метод). При значительной степени компрессии - фиксационный (одномоментная реклинация, гипсовый корсет), после предварительного обезболивания по Шнеку, Полякову или общего обезболивания. Комбинированный метод - постепенно увеличивающееся реклинирующее положение (на валике, в гамаке, щите Каплана). После восстановления высоты тела позвонка - гипсовый корсет или дальнейшее лечение по методике Гориневской. Оперативный метод - одномоментная закрытая реклинация, задний спондилодез (металлические пластины, лавсановая лента, металлические стяжки за остистые отростки). При нестабильных, проникающих переломах (оскольчатые, взрывные, вертикальные, большие краевые) - раннее оперативное лечение - передний спондилодез, частичное, полное замещение тела позвонка аутотрансплантатом (имплантантом), стабильная фиксация металлической пластиной. В ряде случаев применяют метод транспедикулярной фиксации (при наличии, освоении методики). При любом методе в ранний срок проводятся реабилитационные мероприятия (ЛФК, физиолечение и др).

Обзорная рентгенография, прицельная, томография, компьютерная томография, ЯМРТ.

10. На рентгенограмме в боковой проекции определяется значительная клиновидная
деформация I поясничного позвонка. Высота его в переднем отделе уменьшена больше чем
на половину, повреждение верхней замыкательной пластинки, сужение межпозвонковой
щели. Нарушение задней продольной линии, кифотическая деформация, образование
клина Урбана.

Заключение-компрессионный проникающий перелом I поясничного позвонка III степени.

Ответ на ситуационную задачу № 95

Травматический неосложненный вывих правого плеча

Дифференциальный диагноз вывиха можно провести с различными переломами проксимального отдела плечевой кости (особенно с аб Аукционными)

По частоте занимает первое место(до 60%) среди других видов вывихов. Чаще бывают у мужчин молодого возраста. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями - шаровидная головка плечевой кости, плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабость капсульно-связочного аппарата, особенно в переднем отделе, своеобразная работа мышц. Возникают вывихи чаще при непрямом механизме - падение на отведенную, вытянутую руку или на локоть.

Различают по положению головки - передне-верхний, нижний или подклювовидный, подключичный, подмышечный, подакромиальный, подостный.

Жалобы на боли и прекращение двигательной функции после травмы. Удерживает руку здоровой рукой, стараясь зафиксировать её в положении, в котором она находится. Деформация - уплощение в передне-заднем размере, выстояние акромиона, под ним - западение. Головка расположена в необычном месте (в зависимости от вывиха). Активные движения невозможны, положительный симптом «пружинящего сопротивления». Ротационные движения передаются на головку плеча. Пальпация и движения сопровождаются болью. Сопутствующие осложнения - повреждение сосудисто-нервных образований (чаще подмышечный нерв), магистральных сосудов. Обязательно исследование сохранения движений, чувствительности, периферического пульса в дистальных отделах конечности.

Обезболивание, транспортная иммобилизация в положении, которое занимает конечность, ни каких попыток изменения положения (вправления) особенно у пожилых (опасность перелома).

Обезболивание как общее, так и местное. Предпочтение общей анестезии. Местное - введение в полость сустава раствора новокаина. Проводниковая блокада плечевого сплетения. Вправление без обезболивания - грубая ошибка.

Вывих необходимо вправить сразу же после установления диагноза. Способы - по Кохеру, Гиппократу Андрееву, Моту, Мухину, Джанелидзе, Мешкову и др. Принципы - достаточно хорошее расслабление мышц при хорошем обезболивании и бережно. После вправления - гипсовая иммобилизация различными способами. Принцип полное обездвиживание сустава. У молодых срок не менее 3-4 недель, старшего возраста допустимо ношение косыночной повязки сроком до 2 недель.

Привычный вывих плеча. Причина - повреждение суставной губы, сосудисто-нервных образований, перелом суставной впадины. Чаще вследствие ошибок - отказ от обезболивания(недостаточное), травматичный способ вправления, отказ от иммобилизации(шюхая), раннее начало физических нагрузок.

10.На прямой рентгенограмме нарушение взаимоотношения в плечевом суставе, головка расположена внизу от суставной впадины. Заключение: нижний вывих плечевой кости.

Ответы к ситуационной задаче № 96

1) феохромацитома

2) показатели кортикостероидных гормонов и общего обмена

3) УЗИ, КТ, МРТ, спиральная томография

4) оперативное

5) адреналэктомия

6) возможно использование лапараскопического или минихирургического доступов

Ответы к ситуационной задаче № 97

IV ишемическая болезнь сердца, постинфарктная аневризма левого желудочка, тромбоз аневризмы с последующей эмболией бедренной артерии

V в просвете коронарных артерий возникают атеросклеротические бляшки, уменьшающие просвет артерии, что приводит к ишемии и некрозу миокарда

VI в месте некроза миокарда возникает рубцовая ткань, в последующем формируется аневризма левого желудочка

VII некроз миокарда, замещение некроза рубцовой тканью, формирование аневризмы, в полости аневризмы образуется тромб

VIII коронарография, вентрикулография

IX установить степень поражения коронарных артерий, наличие аневризмы

X сужение просвета коронарных артерий более 50%. Наличие аневризмы

XI восстановление кровоснабжения миокарда, улучшение нагнетательной функции сердца

XII аортокоронарное шунтирование, удаление аневризмы

Ответы к задаче № 98

1. инфаркт миокарда

2. кардиолог

3. ЭКГ, анализ крови на тропанин – маркер повреждения миокарда

4. с острым холециститом

5. консервативное

6. кардиологическое

Ответы к ситуационной задаче № 99

4) ахалазия пищевода

5) рентгеноскопия пищевода и желудка

6) опухоли пищевода, рубцовые стриктуры, диффузный спазм пищевода, дивертикулы, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

7) 2-я стадия

8) при 1-й стадии, при 2-4 стадиях кардиодилатация

Ответы к ситуационной задаче № 100

8) рубцовое сужение пищевода после химического ожога

9) раком пищевода

10) общеклинические /ОАК, ОАМ, ФПП/

11) УЗИ брюшной полости, Р-графия пищевода, ФГДС

12) лечение консервативное

13) наложение гастростомы с последующим бужированием пищевода

Дата добавления: 2015-04-24