Билет 18. 3. Виды медицинской помощи раненым на этапах эвакуации. 1 страница

Украина, Киев.

Все права защищены и все такое. Перепечатка только с разрешения автора.

Данные заметки написаны в ироническом стиле и основаны на личном опыте автора.

Если у Вас есть предложения по опубликованию данных заметок, как в электронном, так и в печатном виде – обращайтесь к автору, который с удовольствием обсудит с Вами детали.

Самую свежую версию всегда можно найти на сайте заметок HTTP://ZAMETOK.NET

Там же можно обсудить эти заметки и высказать свое мнение по их поводу.

Адрес для связи [email protected]

Автор будет признателен за отклики, пожелания и замечания!

Литературный редактор и корректор текста Наталья Аниховская (Россия).

Благодарности: Ирине Роговой и Олегу Ржондковскому за личное соучастие во всех упомянутых в заметках событиях. Особая благодарность моим родителям, которые были моими первыми рецензентами.

В период Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг. сложилась четкая система этапного лечения с эвакуацией по назначению. Выделяют 5 видов медицинской помо­щи: первую медицинскую, доврачебную, первую врачебную, квалифицированную и специализированную. Этапом медицинской эвакуации называется развернутый на путях эвакуации медицинский пункт, часть или учреждение, предназначенное для приема и оказания помощи пострадавшим в боях Для каждого этапа в соответствии с его предназначением регламентирован перечень лечебных мероприятий, которые могут и должны выполняться, те определен объем медицинской помощи Под объемом работы этапа медицинской эвакуации понимают число раненых, которым может быть оказана медицинская помощь в течение суток Поле боя не является этапом меди­цинской эвакуации. Первая медицинская и доврачебная помощь. Первую медицинскую помощь оказывают на поле боя сами пострадавшие (самопомощь) или их това­рищи (взаимопомощь), а также санитары и другие медицинские работники. Основные задачи первой медицинской помощи состоят в проведении мероприятий по спасению жизни пострадавшего, предупреждению тяжелых осложнений, устранении продолжающегося воздействия поражающих факторов боевого оружия. Каждый военнослужа­щий во время боевых действий обеспечивается портативной индивидуальной аптечкой (АИ). индивидуальным перевязочным пакетом, индивидуальным противохимиче­ским пакетом (ИПП), которые предназначены для оказания первой медицинской помощи Широко используются для этой цели также подручные средства, особенно для транспортной иммобилизации и остановки кровотечения (импровизированный жгут) К мероприятиям первой медицинской помощи относятся: 1) тушение зажигательной смеси, лопавшей на тело, или горящей одежды; 2) надевание противогаза на зараженной местности; 3) временная остановка наружного кровотечения; 4) устранение меха­нической асфиксии; 5) искусственная вентиляция легких (ИВЛ); при тошноте и рвоте — внутрь противорвотное средство из индивидуальной аптечки; 6) окклюэионная повязка из индивидуального перевязочного пакета при открытом пневмотораксе; 7) введение обезболивающих средств, дача антибиотиков из индивидуальной аптечки; 8) закрытие раны (ожоговой поверхности) повязкой; 9) транспортная иммобилизация при переломах костей и обширных повреждениях мягких тканей; 10) освобождение из-под завалов, вынос или вывоз из очагов массового поражения Первая помощь на попе боя (в "гнездах раненых") осуществляется санитаром или санитарным инструкто­ром, которые имеют для этой цели сумку медицинскую войсковую с набором перевязочных средств. Сумка рассчитана на оказание первой медицинской помощи 20 — 25 раненым Доврачебную помощь оказывает фельдшер (санитарный инструктор). Фельдшер батальона для оказания помощи раненым использует сумку медицинскую войсковую, комплект Б-1 (стерильные перевязочные материалы на 100 раненых), комплект Б-2 (транспортные шины на 50 иммобилизаций), кислородный ингалятор, поле­вой фельдшерский комлект (Пф) и другое имущество. Задачи доврачебной помощи: 1) освобождение верхних дыхательных путей от рвотных масс и инородных тел; 2) использование воздуховода или прошивание языка при его западении у раненых в бессознательном состоянии; 3) ИВЛ по типу изо рта в нос, изо рта в трубку, изо рта в рот; 4) ингаляция кислорода; 5) наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе; 6) замена импровизированного жгута (закрутки) стандартным; 7) внутри­мышечное введение наркотических анальгетиков (промедол) в целях обезболивания и борьбы с травматическим шоком, 8) наложение повязок на рану или ожоговую по­верхность либо исправление их; 9) наложение стандартных шин в показанных случаях. Импровизированная транспортная иммобилизация не заменяется, если она доста­точно эффективна; 10) дача через рот таблетированных антибиотиков; 11) согревание раненых, горячее питье (за исключением раненных в живот). Первая врачебная помощь. Медицинский пункт полка (МПП) является основным этапом эвакуации, на котором раненый получает первую врачебную помощь Для полной готовности М1III, т.е. развертывания всех подразделений, необходимо 30 мин, а зимой — 50 мин. Первая врачебная помощь заключается прежде всего в устранении непосредственной угрозы жизни раненого, предупреждении тяжелых осложнений. Мероприятия первой врачебной помощи разделяют на две группы: неотложные и те, которые можно при необходимости отсрочить. К неотложным относятся мероприятия, невыполнение которых ведет к смерти раненого или тяжелым осложнениям: 1) остановка наружного кровотечения наложением лигатуры на поврежденный сосуд, тугой тампонадой раны, жгутом, контроль рацее наложенного жгута, 2) устранение разного вида асфиксии освобождение верхних дыхательных путей, введение воздуховода или прошивание западающего языка, трахеостомия, крико- или коникотомия; 3) наложение окклюзион­ной повязки при открытом пневмотораксе; пункция или дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе; 4) вливание плазмоззмещающих растворов и переливание крови при массивной кроеопотере и тяжелом шоке; 5) введение обезболивающих, сердечных средств, а также новокаиновые блокады при тяжелом шоке; 6) транспортная иммобилизация или устранение ее недостатков при шоке, 7) наружный массаж сердца и ИВЛ при острой остановке сердечной деятельности и дыхания; 8) отсечение конечности, висящей на лоскуте ("транспортная ампутация"); 9) катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочеиспускания. Отсрочить при не­обходимости можно те мероприятия первой врачебной помощи, невыполнение которых не повлечет за собой непосредственной угрозы жизни раненого и развития тяже­лых осложнений: 1) вливание кровезамещающих жидкостей и новокаиновые блокады при шоке I — II степени; 2) устранение недостатков транспортной иммобилизации и повязок у раненых без признаков шока, 3) профилактическое введение антибиотиков и столбнячного анатоксина раненым и обожженным, 4) введение обезболивающих и симптоматических средств для профилактики шока при легких и средней тяжести повреждениях Полный объем первой врачебной помощи включает перечисленные ме
роприятия обеих групп. Вынужденное сокращение объема помощи допустимо только за счет отказа от выполнения мероприятий второй группы Квалифицированная медицинская помощь. Квалифицированная медицинская помощь предусматривает хирургические операции и манипуляции, направленные на спасение жизни, преду­преждение тяжелых осложнения и борьбу с уже развившимися осложнениями огнестрельных ранений и других боевых повреждений. Этот вид помощи оказывается в омедб, ОМО, а также в сортировочном госпитале и частично в некоторых других госпиталях (общехирургическом и для легкораненых), входящих в передовую госпиталь­ную базу При срочности выполнения мероприятия квалифицированной хирургической помощи разделяются на две группы: 1) неотложные, отсрочка которых неминуемо ведет к смерти раненого; 2) мероприятия, которые вынужденно могут быть отсрочены. Мероприятия 2-й группы в свою очередь подразделяются на две подгруппы: 1) отказ от выполнения неотложных мероприятий не ведет к гибели раненого, но может вызвать развитие тяжелых осложнений; 2) без выполнения неотложных мероприятий не развиваются тяжелые осложнения Первая группа мероприятий: — борьба с асфиксией разного происхождения; — неотложные операции по поводу кровотечения; — ком­плексная терапия шока, острой постгеморрагической анемии, синдрома длительного раздавливания; — чревосечение при повреждениях органов живота; — некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди, шеи, конечностей, вызывающих нарушение дыхания и кровообращения; — торакотомия при ранениях и закрытых травмах груди с продолжающимся массивным кровотечением; — ушивание открытого пневмоторакса; — плевроцентез при напряженном пневмотораксе; —операции по поводу анаэроб­ной инфекции; — трепанация черепа при нарастающем сдавлении головного мозга Вторая группа мероприятий, первая подгруппа: — ампутации по первичным показани­ям (необратимая ишемия конечности), — наложение надлобкового свища при повреждении уретры и внебрюшинном ранении мочевого пузыря; — сигмостомия при повре­ждении внебрюшинного отдела прямой кишки; — первичная хирургическая обработка ран, зараженных отравляющими веществами (ОВ), а также ран со значительным разрушением мягких тканей и сильным загрязнением их землей; — туалет ожоговых ран, зараженных ОВ и загрязненных землей. Вторая подгруппа включает хирургиче­ские вмешательства, которые могут быть отсрочены. Опасность развития инфекционных осложнений можно снизить применением антибиотиков. Фактически в эту группу входят первичная хирургическая обработка неосложненных ран и туалет загрязненных ожогов На этапе квалифицированной хирургической помощи определяется эвакуа­ционное назначение, т е профиль госпиталя, в который направляется раненый в соответствии с характером, тяжестью и локализацией ранения Устанавливается также, каким транспортом, в каком положении и в какую очередь раненые подлежат дальнейшей эвакуации Специализированная медицинская помощь. В передовой госпи­тальной базе раненые получают специализированную помощь. Ее оказывают врачи-специалисты узкого профиля в учреждениях, предназначенных для определенных групп раненых и оснащенных специальным оборудованием и инструментарием Существуют следующие виды специализированной хирургической помощи: нейрохирур­гическая, стоматологическая, офтальмологическая, оториноларингологическая, урологическая, ортопедотравма-тологическая, гинекологическая, торакоабдоминальная и комбустиологическая. Специализация осуществляется путем придания общехирургическим госпиталям соответствующей группы из отряда специализированной медицин­ской помощи (ОСМП). В этом отряде имеются нейрохирургические, торакоабдоминальные, ортопедические, ожоговые, общехирургические группы, которые оснащены наборами специальных инструментов. Нейрохирургическую, стоматологическую, оторино-ларингологическую и офтальмологическую помощь осуществляют в специализи­рованном хирургическом госпитале для раненых в голову, шею и позвоночник, где 60% коек приходится на нейрохирургическое отделение, 20% — на челюстно-лицевое, 10% — на офтальмологическое и 10% — на ЛОР-отделение. Создается специализированный госпиталь для раненных в грудь, живот, таз (торакоабдоминальный), в кото­ром развертываются отделения для раненных в грудь с асептическим течением, для раненных в грудь с гнойными осложнениями, для раненных в живот и с повреждением органов таза. Лечение обожженных проводят в специальном ожоговом госпитале, а также в соответствующих отделениях общехирургического госпиталя. Для раненых с комбинированными радиационными поражениями создан многопрофильный госпиталь Особое место занимает госпиталь для легкораненых (ВПГЛР), который разверты­вается на 1000 мест В нем раненые находятся на казарменном положении, лечение сочетается с боевой подготовкой ВПГЛР — основной источник пополнения дейст­вующей армии личным составом, побывавшим в боях. В лечении главное внимание уделяется восстановлению различных функций организма Широко применяются фи­зиотерапия, механотерапия, лечебная физкультура. Срок лечения в госпитальной базе действующей армии обычно около 60 сут Раненых, которые заведомо будут негод­ны к военной службе или нуждаются в более продолжительном лечении, переводят в госпитали тыла страны

Билет 19. 1.Переломы пяточной кости. Механизм повреждения. Классификация. Клиника, диагностика, консервативное и оперативное лечение. Значение угла Белера для оценки положения отломков на рентгенограмме. Основным механизмом переломов пяточной кости является приземление на ноги при падении с высоты или в момент завершения прыжка в высоту на твердую поверхность. При этом таранная кость вклинивается в пяточную и раскалывает ее. Подавляющее большинство таких переломов имеют многооскольчатый характер, сопровождаются значительным смещением отломков, а в 75% линия излома проходит через подтаранный сустав, нарушая его конгруэнтность При этом возникают массивные кровоизлияния и деформация стопы, обусловливающие в последующем стойкий болевой синдром, контрактуру и по сттравматическое плоскостопие. Высота падения определяет величину травмирующей силы, а положение стопы в момент травмы — характер излома кости. «Низкоэнер гетические» удары ведут к переломам без смещения или с незначительным смещением отломков, «высокоэнергетические» — к многооскольчатым и раздробленным пе реломам со значительным смещением отломков. Внутрисуставные переломы возникают от эксцентричного аксиального воздействия вышележащей таранной кости. Пер вично заднее-латеральный край таранной кости разламывает пяточную на два крупных фрагмента: переднее-медиальный и заднее-латеральный. Вальгусное положение стопы в момент травмы определяет прохождение первичной линии перелома кости в латеральной части задней суставной фасетки, варусное — в медиальной. От этой первичной линии излома кости отходят вторичные, наиболее постоянной из которых является поперечная, возникающая от давления переднего отдела латерального отростка таранной кости. При этом формируется третий, так называемый «таламический» фрагмент, составляющий латеральную часть задней фасетки. Именно он в пер вую очередь определяет посттравматическую инконгруэнтность подтаранного сустава. При «высокоэнергетическом» ударе этот небольших размеров фрагмент впрессо вывается в губчатую кость крупного заднела-терального фрагмента, ломая его латеральную стенку и вызывая ее пролабирование в латеральное подлодыжечное про странство. Под воздействием икроножной мышцы, прикрепляющейся к задне-латеральному фрагменту, происходит его вторичное смещение, ведущее к укорочению и расширению сломанной пяточной кости. В настоящее время в нашей стране в основном применяют классификацию переломов пяточной кости по Ессекс—Лопрести (1952). Классификация переломов пяточной кости по Ессекс—Лопрести: 1. Внесуставные переломы. А. Переломы бугра пяточной кости: а) переломы по типу «клюва»; б) отрывные переломы медиального бугорка; в) вертикальные переломы; г) горизонтальные переломы. Б. Переломы области пяточно-кубовидного сустава: а) переломы по типу «клюва попугая»; б) многооскольчатые переломы. 2. Внутрисуставные переломы (проникающие в подтаранный сустав). А. Переломы без смещения отломков. Б. Переломы со смещением отломков: а) переломы с формированием верхне-латерального фрагмента «языковидного» типа; б) переломы с формированием впрессованного в пяточный бугор верхне-латерального фрагмента; в) изолированные переломы sustentaculum tali; г) раздробленные переломы; д) горизонтальные переломы с подвыви хом в подтаранном суставе. Симптомы. Наблюдаются общие симптомы, характерные для перелома: кровоизлияние в подлодыжечной области, деформация, отек, бо левой синдром, нарушение функции. Решающее значение в диагностике придается рентгенографии стопы в боковой проекции. Основным рентгенографическим показате лем степени деформации сломанной пяточной кости является величина угла суставной части пяточного бугра — угол Белера, в норме равного 20-40°, и смещение «тала- мического» фрагмента, составляющего латеральную часть задней суставной фасетки подтаранного сустава. Лечение. Переломы без смещения или с незначительным смещением отломков, как правило, являются стабильными. Их лечат консервативно. На весь срок сращения перелома осуществляют иммобилизацию конечности гипсо вой повязкой до уровня коленного сустава с моделированным продольным сводом стопы, придавая ей положение легкого подошвенного сгибания. Через 2,5-3 мес повязку снимают и приступают к реабилитации. Разрешают давать постепенно увеличивающуюся опорную нагрузку и рекомендуют в последующем пользоваться ортопедическими стельками. Обычно срок лечения составляет от 4 до 6 мес. Современные тенденции активного функционального лечения состоят, прежде всего, в отказе от строгой и длительной иммобилизации конечности и раннем начале комплексной реабилитации, что позволяет сократить сроки лечения. С первого дня после травмы применяют бинтование, гипотермию, возвышенное положение и иммобилизацию конечности гипсовыми лонгетами в функционально удобном положении голеностопного сустава. Назначают прием негормональных противовоспалительных препаратов. С 6—10-го дня, когда обычно в значительной степени уменьшаются отек и болевой синдром, приступают к осторожным пассивным и активным сгибательно-разгибательным и эверсионно-инверсионным движениям в голеностопном суставе и суставах стопы, меха нотерапии и изометрическим упражнениям для мышц голени и стопы, временно снимают гипсовые лонгеты. Через 3 нед прекращают иммобилизацию. Через 6 нед разре шают дозированную опорную нагрузку, доводя ее до полной к концу 3-го месяца. Переломы со смещением отломков лечат в зависимости от их локализации, степени не стабильности и величины деформации пяточной кости. Наиболее простой является методика закрытой репозиции переломов пяточной кости по Ткаченко. Однако при ее использовании невозможно точно репонировать верхнелатеральный фрагмент при внутрисуставных переломах, а также имеется вероятность вторичного смещения от ломков после удаления репетирующей «вилки». Применяют также методики открытой репозиции отломков и стабильно-функционального их остеосинтеза при внутрисус тавных переломах пяточной кости. Оперируют обычно через 1,5-2 нед после травмы, когда спадет отек и исчезают эпидермальные пузыри. Вмешательство производят на пропускающем рентгеновские лучи операционном столе под динамическим контролем ЭОПа. Применение аппаратов внешней фиксации показано при лечении раздроб ленных закрытых переломов пяточной кости. Аппарат Илизарова применяют в компоновке из двух подсистем — проксимальной и дистальной. Проксимальную и дисталь- ную подсистемы соединяют между собой при помощи трех шарнирных систем, которые позволяют в послеоперационном периоде постепенно восстанавливать свод стопы. Фиксацию костных отломков в аппарате Илизарова осуществляют в течение 6—8 нед, после чего в течение 2—3 мес рекомендуют ношение обычной обуви с ортопедиче ской стелькой.

Билет 19. 2. Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль). Клиника, диагностика. Принципы'лечения. Эта опухоль (остеобластокластома, бурая опухоль) является истин ной бластомой, способна перерождаться в злокачественную опухоль и давать метастазы. Она развивается из костеобразовательной мезенхимы и основными структурны ми элементами ее являются атипичные остеобласты и остеокласты. Остеокласты образуют гигантские многоядерные клетки. Из-за гистологической структуры гигантокле- точную опухоль называют остеобластокластомой. Опухоль имеет эмбриональный тип кровообращения. В ней наблюдается незамкнутая сеть капилляров, и эритроциты медленно передвигаются по межклеточным пространствам. Длительное пребывание эритроцитов в межклеточных пространствах приводит к их гибели и образованию гемосидерина, что придает ей бурую окраску. Заболевают лица преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет. Локализация опухоли — эпиметафизарные отделы, чаще бедренной, большеберцовой и лучевой костей. Как правило, страдает одна кость. Исключение составляет одновременное поражение бедренной и большеберцовой кос тей, головки бедренной и подвздошной костей, когда опухоль прорастает связки и переходит по ним из одной кости в другую. Клиническая картина. Больных беспокоит ноющая боль в области опухоли. Пораженный отдел сегмента конечности увеличен в объеме. Кожа над опухолью с выраженным сосудистым рисунком. Можно пропальпи- ровать плотное, умеренно болезненное образование и ощутить «пергаментный хруст». Нередко возникает нарушение функции сустава, вблизи которого локализуется опухоль. Иногда в зоне деструкции кости возникают патологические переломы. Выделяют следующие формы остеобластокластом: доброкачественная форма со спокой ным течением (рентгенологически — ячеистая форма), с агрессивным течением (рентгенологически — литическая форма); рецидивная форма; злокачественная форма (первично-злокачественная и вторично-злокачественная). При ячеистой форме остеобластокпастомы опухоль поражает эпи-метафизарный отдел кости, разрушает рост ковую зону, имеет мелкоячеистую структуру и истонченный кортикальный слой, что нередко приводит к патологическому перелому. Литическая форма опухоли также по ражает метаэпифизарный отдел, но не имеет четких границ и мелкоячеистой структуры — костный рисунок опухоли размыт. В результате нерадикального лечения могут возникнуть рецидивы, а нередко — малигнизация опухоли с последующим метастазированием. К этому особенно склонны литические формы гигантоклеточной опухоли. Клиническими признаками малигнизации остеобластокпастомы являются резкое усиление боли и быстрый рост опухоли. Иммобилизация конечности не уменьшает боле вого синдрома. Рентгенологически выявляются «прорыв» костной «скорлупы» и распространение опухоли в мягкие ткани. Наиболее важными гистологическими признака ми являются полиморфизм стромы опухоли и наличие митозов. Лечение. Радикальное оперативное удаление опухоли. При ограниченных поражениях — краевая резек ция, при распространенном поражении суставного конца его полностью удаляют. Образовавшиеся дефекты костной ткани замешают ауто- и аллотрансплантатами. После резекции суставного конца выполняют эндопротезирование, в случае малигнизации опухоли — ампутацию синдромов (вегето-висцеральный, вегетативно-сосудистый, передней лестничной мышцы, ппечелопаточный периартроз, плечевой эпикондилит, синдром позвоночной артерии). Вегето-висцеральный синдром проявляется болью в области сердца и между лопаток, которая резко усиливается при движениях головы и руки и не купируется приемом нитроглицерина. Синдром передней лестничной мышцы обусловлен продолжительной компрессией плечевого сплетения и подключичных сосудов напряженной передней лестничной мышцей или шейным ребром. Пациентов беспокоит интенсивная боль и тяжесть в руке, усиливающаяся при ее отведении. Отмечают припухлость в надключичной ямке, болезненность и напряжение передней лестничной мышцы. На пораженной стороне кожа кисти бледнеет или приобретает цианотичный оттенок, определяется гипотермия кисти. После новокаиновой блокады лестничной мышцы боли и парестезия в руке исчезают, что способствует установлению правильного диагноза. Для синдрома плечелопаточного периартроза характерна боль в области плечевого сустава и возникновение приводящей контрактуры плеча. При обследовании отмечают атрофию мышц надплечья и определяют болезненную точку в проекции большого бугорка плечевой кости. Плечевой эпикондилит проявляется стойкой болью в области надмыщелка плеча (чаще страдает наружный надмыщелок). Боль усиливается при сжатии кисти в кулак, рукопожатии. В основе синдрома позвоночной артерии (синдром Барре) лежит унковертебральный артроз на уровне CIV—CV, CV—CVI сегментов, приводящий к ее сдавлению. Пациентов беспокоит головная боль, шум в ушах, снижение зрения («туман перед глазами»), тошнота, глоточные симптомы (дисфония, глоточные парестезии). При резкой перемене положения головы возникает головокружение, иногда кратковременная потеря сознания вследствие нарушения кровоснабжения в бассейне позвоночной артерии. Лечение. Комплекс мероприятий консервативного лечения пациентов с дегенеративными поражениями позвоночника: 1. Ограничительный режим (иммобилизация позвоночника с использованием шейных и пояс-нично-крестцовых полужестких корсетов, в некоторых случаях палатный или постельный режим). 2. Медикаментозная терапия (неспецифические противовоспалительные препараты, дезагреганты, седативные средства, витамины группы В). 3. Лечебные новокаиновые блокады (по показаниям). 4. Физиотерапевтические процедуры (диадина-мические токи, амплипульс, фонофорез гидрокортизона и др.). 5. Тракционная терапия (вытяжение позвоночника на наклонной плоскости, подводное вытяжение, вытяжение шейного отдела позвоночника при помощи специальных аппаратов). 6. Лечебная физкультура, направленная на формирование мышечного «корсета» вокруг позвоночника; массаж; электромиостимуляция, мануальная и рефлексотерапия. Оперативное лечение пациентам с грыжами межпозвонковых дисков и дегенеративными стенозами позвоночного канала показано в тех случаях, когда комплексная консервативная терапия не имеет эффекта.

Билет 19. 3. Показания к трахеостомии, техника операции, уход за больными с трахеостомической трубкой. Развитию асфиксии способствует постоянное поступление крови в трахею при ранениях шеи и челюстей, ранениях и закрытых травмах груди с множественными переломами ребер и флотацией грудной стенки, когда пострадавшие не в состоянии откашлять кровь и мокроту. В целях профилактики и лечения указанных тяжелых нарушений дыхания показана срочная трахеостомия, в том числе и на этапе первой врачебной помощи. Трахеотомия (верхняя) производится в положении раненого на спине с подложенным под плечи валиком. Анестезия местная 0,5% раствором новокаина. Разрез кожи строго по средней линии шеи спереди длиной 5 см от перстневидного чряща книзу. С помощью подведенного зажима Бильрота рассекают "белую линию" шеи; грудиноподъязычную и грудинощитовидную мышцы разделяют и разводят в стороны тупыми крючками. Ниже перстневидного хряща рассекают поперечно фасцию, фиксирующую щитовидную железу. Перешеек последней сдвигают книзу, обнажая кольца трахеи. Встречающиеся по ходу разреза сосуды лигируют. Трахею фиксируют одним или двумя однозубыми трахеотомическими крючками и рассекают продольно второе и третье кольцо. Края отверстия в трахее разводят трахеотомическим расширителем и вставляют трахеотомическую трубку, сообразуясь с ее кривизной (рис. 9.4). На мышцы и кожу накладывают редкие сближающие швы, а щиток трубки фиксируют марлевой тесьмой к шее или толстыми нитями к коже. Трахеостомия — непростая операция. Она может осложниться кровотечением из поврежденного перешейка щитовидной железы или поверхностных сосудов шеи. В условиях МПП по неотложным показаниям допустимо производить более простую и менее опасную операцию — крико- или коникотомию (ларинготомию). Кожу рассекают по средней линии шеи над перстневидным хрящом. На этом уровне нет щитовидной железы. Относительно легко обнажается перстневидный хрящ, который рассекают вертикально. Конусовидную связку между перстневидным и щитовидными хрящами пересекают в горизонтальном направлении разрезом длиной 1 см. Указанными разрезами одновременно рассекается и слизистая оболочка. Через созданное Т-образное отверстие в передней стенке¹ нижней части гортани с помощью трахеотомического расширителя или с использованием зажима Бильрота вставляют трахеотомическую трубку, которую низводят в трахею и затем фиксируют к шее тесьмой или подшивают к коже двумя лигатурами. Иногда для введения трахеотомической трубки используют имеющуюся огнестрельную рану передней стенки трахеи

Билет 20. 1.Неосложненные переломы поясничного отдела позвоночника. Клиника, диагностика, консервативное и оперативное лечение. Переломы тел позвонков Неос ложненные компрессионные переломы и переломо-вывихи грудных и поясничных позвонков являются наиболее часто встречающимся видом костных повреждений позво ночника. Около 60—80% таких переломов локализуется в переходном отделе (ThX-L.ll), что обусловлено анатомо-биомеханическими особенностями этой зоны, а именно переходом малоподвижного грудного отдела позвоночника в подвижный поясничный и отсутствием амортизирующего и стабилизирующего действия грудной клетки. Ме ханизм. Наиболее часто (в 67-72%) наблюдаются компрессионные клиновидные переломы тел позвонков, которые возникают при падении с высоты на ноги или на ягодич ную область и резком сгибании туловища пострадавшего (сгибательный механизм). Компрессионный механизм служит причиной вертебральных повреждений у 27—29% пострадавших, раэгибательный — у А —5%, сгибательно-вращательный — у 4-7% и флексионно-дистракционный — у 2-5%, сдвиг — у 0,5%. Симптомы. Наиболее типичной и частой жалобой является боль в спине. Обычно боль носит строго локализованный характер на уровне повреждения и усиливается при движениях. В ряде наблюдений боль охватывает значительно большую зону и распространяется на поясничный и грудной отделы позвоночника. Болевой синдром наиболее отчетливо и ярко выражен в первые часы и дни после повреждения, а в более поздние сроки, как правило, сглаживается и даже исчезает. Характерным признаком компрессионных переломов являет ся усиление болевого синдрома в положении сидя, при ходьбе или езде на автомобиле по неровной почве. В то же время боль в позвоночнике ослабевает или исчезает вовсе при разгрузке позвоночника. Нередко у пострадавших можно наблюдать проявление признака Томпсона, когда они в целях уменьшения болевого синдрома, сидя в кресле или на стуле, упираются руками в подлокотники. Осмотр пострадавшего следует обязательно проводить в положении лежа. При переломах в грудном отделе по звоночника обращает внимание усиление грудного кифоза. Кроме деформации в сагиттальной плоскости может иметь место и боковое искривление линии остистых отро стков (сколиоз), указывающее на наличие боковой компрессии тела позвонка или на явление травматического радикулита Незначительно выраженная деформация по звоночника может маскироваться припухлостью мягких тканей на уровне перелома. Пальпаторно определяют выстояние остистого отростка, выраженное напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»). Кроме этого, характерна локальная болезненность на уровне остистого отростка сломанного позвонка, а иногда, при неста бильных повреждениях, западение надостистой связки и увеличение межостистого промежутка. Информативен тест, основанный на одновременном активном сгибании в тазобедренных суставах несколько разведенных прямых ног. При наличии перелома позвонка происходит резкое усиление боли в области повреждения. Специфичность данного теста возрастает в том случае, если в момент подъема ног под остистый отросток сломанного позвонка врач подкладывает ладонь (симптом Юмашева-Силина). Наиболее типичным рентгенологическим симптомом компрессионного перелома является клиновидная деформация тела позвонка с вершиной клина, обращенной кпере ди. Степень деформации бывает различной: от едва уловимой, до бросающейся в глаза. В зависимости от величины снижения высоты передних отделов тела сломанного позвонка, по сравнению с задними, выделяют 3 степени тяжести компрессионного перелома: I ст. - до 30%, II ст. — от 30 до 60%, III ст. - больше 60%. Рентгенологическими симптомами компрессионного перелома могут также служить: сгущение костных балок тел позвонка по линии компрессии, перелом и вдавление замыкательной пластинки в тело позвонка («проникающий перелом»), отрыв краниовентрального угла тела позвонка, сужение межпозвонкового пространства в проекции смежных дисков, увеличе ние межостистого пространства и осевая деформация позвоночника и др. Рентгенологическими критериями нестабильности при сгибательных переломах в переходном и поясничном отделах позвоночника являются: посттравматическая кифотическая деформация, превышающая 19°, а также увеличение расстояния между остистыми отро стками позвонков больше чем на 33 мм. Для уточнения характера перелома позвонка и степени заинтересованности невральных структур применяют рентгенконтрастные методы исследования (позитивная миелография) или КГ, МРТ. Первую помощь оказывают на месте происшествия — пострадавшего осторожно укладывают на щит на спину и транспортируют в лечебное учреждение. Консервативное лечение. Консервативное лечение может быть использовано практически при всех видах неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков, но наилучшие результаты наблюдаются у пострадавших со стабильными переломами. Среди наиболее распространенных методов консервативного лечения следует отметить: а) метод одномоментной рекпинации позвоночника (исправления клиновидной деформации позвонка) с последую щей иммобилизацией гипсовым корсетом; б) метод постепенной рекпинации; в) функциональный метод Гориневской и Древинга. В настоящее время одномоментную реклинацию переразгибанием проводят на ортопедическом столе. Срок ношения гипсового корсета после одномоментной репозиции составляет обычно 4—6 мес. Основ ным недостатком метода является опасность вторичного повреждения спинного мозга при проведении манипуляции у больных с переломами грудных позвонков, а также высокий риск развития острой динамической кишечной непроходимости (пареза кишечника). Метод противопоказан при травматическом спондилолистезе, множественных переломах ребер, ожирении, тяжелом соматическом состоянии. Постепенная (этапная) реклинация позволяет восстановить нормальные анатомические взаимоотношения в поврежденном отделе позвоночника и избежать осложнений, связанных с проведением одномоментной репозиции. Постепенную реклинацию выполняют на валиках различного диаметра, подкпадывая их под спину больного в проекции сломанного позвонка. Высоту валика увеличивают каждые 2-3 дня и доводят до 10—12 см к 8—10-м суткам. В качестве рекпинируюших валиков используют мешочки с льняным семенем из-за его высокой сыпучести. Вследствие перераэгибания постепенно происходит расправление сломанного позвонка и восстановление его анатомической формы. Срок постельного режима в зависимости от тяжести повреждения позвоночника состав ляет от 1 до 2,5 мес. После проведения постепенной репозиции следует использовать жесткий корсет (в течение 6—8 мес) для сохранения достигнутой коррекции. При проведении постепенной реклинации целесообразно выполнение упражнений комплекса Гориневской—Древинга. Метод предполагает соблюдение постельного режима в течение длительного времени (1,5—2,5 мес), а также занятия лечебной гимнастикой по специально разработанной программе. Курс лечебной физкультуры включает 4 пе риода. Занятия, направленные на укрепление дыхательной мускулатуры, мышц позвоночника, спины и живота, начинают с первых суток после травмы. Уже через 2 мес после поступления в стационар у пострадавшего формируют выраженный «мышечный корсет», удерживающий позвоночник в состоянии некоторой гиперэкстензии Хирур гическое лечение переломов грудных и поясничных позвонков показано при осложненных переломах позвоночника с сохраняющейся компрессией спинного мозга; при нестабильных травмах позвоночника с наличием непосредственной угрозы вторичного повреждения спинного мозга, его корешков, магистральных сосудов и оболочек; при выраженной постгравматической клиновидной деформации тела позвонка, кифотической деформации позвоночника; при посттравматическом стенозе позвоночного кана ла более чем на 30—35% его диаметра на уровне ThXI—ThXM позвонков; 35—45% на уровне LI; 50—55% ниже уровня LII позвонка; при «взрывных» раздробленных пере ломах тел позвонков; при необходимости ранней активизации больных, имеющих тяжелые множественные, сочетанные травмы или обширные повреждения кожи. Все оперативные вмешательства при неосложненных компрессионных переломах позвоночника можно разделить на две группы. В первую группу входят операции, обеспечи вающие временную стабилизацию позвоночника и разгрузку поврежденного позвонка на срок, необходимый для консолидации перелома. Временная фиксация по врежденного отдела позвоночника достигается применением стабилизирующих, компрессионных, дистракционных систем, устанавливаемых в задние отделы позвоночни ка, а также специальных фиксаторов, закрепляющихся на передне-боковой поверхности тел позвонков. Среди современных фиксаторов для стабилизации позвоночника различают: системы задней внутренней стабилизации позвоночника; системы задней наружной (аппаратной) стабилизации позвоночника; системы передней стабилизации позвоночника. Ко второй группе относят костно-пластические операции, направленные на постоянную стабилизацию поврежденных сегментов за счет формирования пе реднего или заднего костного блока между позвонками. В качестве пластического материала могут быть использованы ауто- или аллокость, а также синтетические им- плантаты.

Дата добавления: 2015-04-24