Эталоны ответов по терапии 4 страница

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧЕ №41

1. Синдромы:

- воспаления

- мышечно-суставной (боли, слабость, двигательные нарушения)

- абдоминальный (болевой)

- артериальной гипертонии

- анемии

- кожный

- мочевой

- отечный

2. Диагноз: узелковый полиартериит, классический вариант, быстропрогрессирующее течение с поражением почек, кожи, кишечника, правого яичка. Анемия легкой степени.

3. Клинические варианты: классический, астматический (синдром Чарга-Стросса) и кожно-тромбангитический (преимущественно ювенильный), моноорганный.

Варианты течения: благоприятное (доброкачественное), медленно прогрессирующее, рецидивирующее, быстропрогрессирующее, острое (молниеносное).

Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов, 1990):

· Похудание – потеря массы тела на 4 кг и более, не связанная с особенностями питания;

· Сетчатое ливедо – ветвистое изменение рисунка кожи на конечностях и туловище;

· Поражение яичек

· Миалгии, слабость преимущкственнов мышцах нижних конечностей

· Мононеврит или полинейропатия – развитие соответствующих неврологических проявлений;

· Повышение АД – особенно ДАД более 90 мм.рт.ст.;

· Повышение уровня креатинина и мочевины в крови;

· Наличие маркеров вирусного гепатита В;

· Артериографические изменения – аневризмы или окклюзия висцеральных артерий при ангиографии, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией или другими невоспалительными заболеваниями сосудов;

· Биопсия с морфологическим исследованием мелких и средних артерий – гранулоцитарная и мононуклеарно-клеточная инфильтрация стенки сосуда.

Для постановки диагноза достаточно 3 любых критериев (чувствительность 82%, специфичность 87%)

3. 4. Дифференциальная диагностика: сепсис, инфекционный эндокардит, инфекционные заболевания, хирургическая патология, диффузные заболевания соединительной ткани, гломерулонефрит, другие системные некротизирующие васкулиты (микроскопический полиартериит, гранулематоз Вегенера и т.д.)

5. Лечение: глюкокортикостероиды 1-2 мг/кг массы тела 7-10 дней в несколько приемов, затем переход на однократный прием утром. После достижения эффекта дозу уменьшают на 5 мг каждые 2 недели до поддерживающей.

При неэффективности ГКС – цитостатики (циклофосфамид); при быстропрогрессирующем васкулите – комбинация ГКС и циклофосфамида.

При рефрактерности к стандартной терапии – пульс-терапия метил преднизолоном (1 г внутривенно 3 дня) или интермиттирующая терапия циклофосфамидом (500-700 мг на 1 м² поверхности тела ежемесячно 6 мес.)

Плзмаферез.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧЕ №42

Ответы:

1.- плеторический синдром (эритроцианоз, кожный зуд, крапивница);

-тромбоэмболический синдром (нарушение мозгового кровообращения в анамнезе);

- гепатоспленомегалия;

- синдром артериальной гипертензии;

- гематологический синдром (панцитоз, снижение СОЭ);

- мочевой синдром (протеинурия, лейкоцитурия, урикозурия).

2. Истинная полицитемия, IIА стадия (стадия развернутых клинических

проявлений без миелоидной метаплазии селезенки).

3. 1) Радиоизотопное исследование с радиоактивным хромом (⁵¹Cr) – выявляется увеличение объема циркулирующих эритроцитов. Радиоизотопное исследование с радиоактивным железом (⁵⁹Fe, ⁵²Fe) выявляет значительное усиление гемопоэза, о чем свидетельствует укорочение периода полувыведения радиоактивного железа, введенного в вену, усиление утилизации его костным мозгом и ускорение кругооборота железа. Исследование с технецием на этой стадии болезни позволяет констатировать отсутствие распространения гемопоэза на проксимальные и на дистальные отделы трубчатых костей, селезенку и печень.

2) стернальная пункция: гиперплазия красного; гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков костного мозга

3) Гистологическое исследование трепанобиоптатов костного мозга (трепанобиопсия крыла подвздошной кости), являющееся более информативным по сравнению со стернальной пункцией: панмиелоз, значительное увеличение размеров мегакариоцитов, уменьшение количества жировой ткани. Нарушение дифференциации эритробластов, атипизм их ядер.

4) Пункция селезенки.

5) УЗИ печени и селезенки.

6) Исследование эритроидной культуры для дифференциальной диагностики истин ной полицитемии с симптоматическим эритроцитозом.

7) Цитогенетический анализ.

4. Лечение полицитемии в этой стадии осуществляется как кровопусканиями, так и цитостатическими средствами.

Кровопускания производятся в объеме 500 мл через день в стационаре и через 2 дня при амбулаторном лечении до нормализации показателей гематокрита и гемоглобина. Накануне процедуры назначают курантил 150-200 мг в сутки. Альтернативой кровопусканиям является эритроцитоферез.

В качестве цитостатической терапии применяются:

- радиоактивный фосфор (после 70 лет);

- алкилирующие цитостатики (миелосан, имифос, миелобромол);

- антиметаболиты (6-меркаптопурин, гидроскимочевина, тиогуанин).

В качестве симптоматической терапии применяют антиагреганты (курантил, аспирин); НПВС (вольтарен, индометацин); антигистаминные средства; урикостатики).

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧЕ №43

1. Синдромы: - болевой абдоминальный;

- желудочной диспепсии;

- гепатоспленомегалии;

- портальной гипертензии;

- лихорадочный;

- анемический;

- астенический (слабость, похудание).

1. Предполагаемый диагноз: основной – гепатоцеллюлярный рак печени. Сопутствующий (фоновый) – цирроз печени, вирусной этиологии (С) с минимальной степенью активности течения.

Обоснование: Гепатоцеллюлярный рак печени выставлен на основании клинических проявлений: быстрое прогрессирование болезни (6 месяцев), наличие в анамнезе, клинике, лаб.исследованиях вирусного гепатита С, который выявляется в 80% случаев при гепатоцеллюлярном раке; типичных для данной патологии клинических синдромов – астенизации, гепатоспленомегалии с плотной бугристой поверхностью печени, лихорадкой (без признаков воспалительного процесса), прогрессирующего болевого синдрома, параклинических показателей: анемии, высокой СОЭ, гипергамаглобулинемии, повышения фибриногена, сывороточного кальция, альфа-фетопротеина, а также данных УЗИ, КТ (наличие очаговых образований в печени). Диагноз фонового заболевания печени подтверждается анамнезом (перенес вирусный гепатит), биохимией крови (диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышения трансаминаз, ЩФ,ГГТ,) в сочетании с диффузными изменениями ткани печени по данным УЗИ и КТ, а также формирующегося синдрома портальной гипертензии. Ряд указанных проявлений типичен и для рака печени.

1. Дополнительные методы верификации рака печени:

- радиоизотопное сканирование печени (наличие «холодных» узлов)

- ангиография печени

- лапароскопия и прицельной биопсией и гистоисследованием

- цитологическое исследование абдоминальной жидкости.

4. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с:

- циррозом печени

- гепатитом

- дисметаболическими поражениями печени

- доброкачественными опухолями

- болезнью Бадда-Киара

- эхиноккокозом печени

5. Оперативное лечение, в том числе трансплантация печени. Химиотерапия с введением препарата непосредственно в артерию, снабжающую кровью зону опухоли.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧЕ №44

1. Синдромы: - кардиалгический;

- аритмический;

- сердечной недостаточности;

2. Предполагаемый диагноз:Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма. Левожелудочковая экстрасистолия. ХСН I ФК (НК I стадия).

3. Вентрикулография, сцинтиграфия с теллурием-201, коронарография (при исключении ИБС)

1. Осложнения:

- аритмии (экстрасистолия, пароксизмы наджелудочковой и желудочковой тахикардии, фибрилляция предсердий, желудочков)

- некоронарогенный инфаркт миокарда

- отек легких

- внезапная смерть

- синкопальные состояния

- тромбоэмболические осложнения

- хроническая сердечная недостаточность

1. Дифференциальный диагноз проводится с:

- аортальным стенозом

- дилатационной кардиомиопатией

- ишемической кардиомиопатией

- алкогольной кардиопатией

- дефектом межжелудочковой перегородки

6. Лечение.

А) лекарственные препараты:

- ингибиторы АПФ, b-адреноблокаторы (торможение процесса гипертрофии миокарда и развития кардиосклероза)

- кордарон, соталол (профилактика фатальных нарушений ритма)

- антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил) b-адреноблокаторы (вискен, анаприлин) – для уменьшения систолического градиента давления между полостью левого желудочка и аортой

- антиагреганты (курантил, тиклид)

Б) хирургическое:

- септальная миоэктомия в в сочетании с протезированием митрального клапана

- двухкамерная предсердно-желудочковая ЭКС с укороченной атриовентрикулярной задержкой

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧЕ №45

1. - синдром воспаления;

- синдром дыхательной недостаточности;

- синдром бронхиальной обструкции;

- синдром эмфиземы;

- синдром хронического легочного сердца;

- синдром нарушения ритма сердца.

2. Хроническая обструктивная болезнь легких: бронхитический тип, тяжелое течение, фаза обострения, дыхательная недостаточность III, вторичный эритроцитоз, хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации, желудочковая экстрасистолия, НК IIА.

3. Исследование функции внешнего дыхания: критерий тяжелой степени ХОБЛ: ОФВ₁ < 50% + клинические проявления правожелудочковой недостаточности или ДН (рО2<м рт.ст) или же ОФВ₁ < 30% (без явной клиники). Тест с бронхолитиком (прирост ОФВ₁ менее чем на 15% от должной величины (или 200 мл) свидетельствует о необратимости легочной обструкции.

4. Принципы терапии:

1) одномоментное прекращение курения;

2) оксигенотерапия;

3) бронхолитическая терапия:

- при невозможности выполнения адекватного дыхательного маневра при использовании дозированного аэрозоля препараты вводят через небулайзер: ипратропиума бромид (беротек), фенотерол (атровент), комбинированный препарат беродуал.

После купирования обострения используют дозированные аэрозоли:

а) М-холиноблокаторы (ипратропиума бромид, тиотропиума бромид);

б) бета2-миметики продленного действия (формотерол, сальметерол);

Производные метилксантинов в таблетках.

4) препараты, влияющие на количество и качество бронхиального секрета (муколитики и отхаркивающие);

5) терапия глюкокортикостероидами применяется при наличии в анамнезе положительного результата от применения данных препаратов или при эффективности пробного курса таблетированными или ингаляционными кортикостероидами. Терапия гормонами назначается согласно правилам лечения бронхиальной астмы;

6) антибактериальная терапия проводится при наличии признаков активизации микробного воспаления в бронхиальном дереве;

7) терапия легочно-сердечной недостаточности (периферические вазодилататоры – антагонисты кальция, нитраты; антикоагулянты и антиагреганты; диуретики; сердечные гликозиды (в малых дозах при левожелудочковой недостаточности).

ЭТАЛОН ОТВЕТА К КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧЕ 46

1. Синдромы:

a. Лихорадки

b. Мышечно-суставной

c. Гепатоcпленомегалии

d. Кардиалгии

e. Кардиомегалии

f. Нарушения ритма сердца

g. Сердечной недостаточности

h. Анемии

i. Геморрагический

j. Мочевой (нефритический)

2. Диагностические критерии (Тюрин, 2001):

Большие:

1. Положительная гемокультура из не менее чем 2 раздельных проб крови вне зависимости от вида возбудителя.
2. Эхокардиографические признаки инфекционного эндокардита: вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана, впервые выявленная клапанная недостаточность.

Малые критерии:

1. Предшествующее поражение клапанов или внутривенная наркомания.
2. Лихорадка выше 38^◦С.
3. Сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, интракраниальные кровоизлияния, симптом Лукина.
4. Иммунные проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.
5. Увеличение селезенки.
6. Анемия: снижение гемоглобина крови ниже 120 г/л.

Диагноз считается достоверным, если представлены 2 больших критерия или 1 большой и 3 малых, или 5 малых критериев.

Клинико-морфологические варианты:

- первичный

- вторичный

3. Диагноз: Вторичный подострый эндокардит протезированного аортального клапана, активность III степени, аортальный порок сердца, миокардит, синусовая тахикардия, суправентрикулярная экстрасистолия, сердечная недостаточность IIБ ст., III ФК, двусторонняя нижнедолевая пневмония смешанного генеза (застойная, бактериальная), тяжелой степени, ДН I ст.; гломерулонефрит с нарушенной азотвыделительной функцией почек, анемия легкой степени, артрит мелких суставов кистей и стоп.

4. Дифференциальная диагностика: острая ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, системные васкулиты, инфекционные заболевания, гломерулонефрит и т.д.

5. Методы исследования: бактериологичекое исследование крови, эхокардиография (чрезпищеводная).

6. Принципы лечения:

· антибактериальная терапия

· управляемая гипокоагуляция

· дезинтоксикационная терапия

· глюкокортикоидная терапия

· иммуномодулируюшая терапия

· симптоматическое лечение

ЭТАЛОН ОТВЕТА К КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧЕ 47

1. Ревматоидный артрит: полиартрит, медленно-прогрессирующее течение, активность 2-й степени, 2-я рентгенологическая стадия, ФН 2. Серокозинтивность определяется после выявления положительной реакции на РФ.

2. План обследования:

- ОАК, ОАМ.

- БАК: общий белок и белковые фракции, фибриноген, сиаловые кислоты, гактоглобин, СРП, серомукоид, железо, общая железосвязывающая активность, ферринтин, ревматоидный фактор, Bи Т – лимфоциты, субнокуляция Т – лимфоцитов, иммуноглобулины.

- исследование синовиальной жидкости, биопсия синовиальной оболочки.

3. Ревматический артрит и остеоартроз.

4. Не назначена «базисная» терапия. Пенициллин назначен необоснованно.

5. На момент обращения больной лечение должно включать:

а) базисную терапию (с учетом средней степени активности – препараты хинолинового ряда, до года) или сульфасалазин; ГКС внутрисуставно

б) НПВП.

в) после наступления клинического улучшения и снижения СОЭ рекомендуется фонофарез с гидрокортизоном, синусоидальные токи, УВЧ, грязевые аппликации на суставы.

Лечебная гимнастика необходима с первых дней заболевания. Массаж.

После выписки из стационара необходимо посещение ревматолога не реже одного раза в три месяца. Базисная терапия продолжается проводиться в поддерживающих фазах в сочетании с антивоспалительными (стероидными и нестероидными) препаратами и физиотерапией. Дважды в год осуществляется курс продолжительного лечения (физиотерапевтическое лечение, ЛФК, массаж) желательно, чтобы один из этих курсов проводился на курорте (Сочи, Серноводск, Пятигорск).
ЭТАЛОН ОТВЕТА К КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧЕ 48

1.Учитывая имеющиеся в задаче данные можно выделить следующие клинические синдромы:

- анемический синдром (слабость, утомляемость, головокружение, периодическое потемнение в глазах, верифицирует синдром – снижение содержания гемоглобина в единице объема крови)

- синдром поражения миокарда ( анемического генеза). Опорные признаки указанного синдрома: расширение левой границы относительной сердечной тупости, приглушение сердечных тонов, ослабление I тона на верхушке, появление дующего систолического шума на верхушке, тахикардия; выраженные диффузные изменения в миокарде по данным ЭКГ

- синдром сердечной недостаточности (одышка при подъеме на первый этаж)

- синдром нарушения ритма (экстрасистолия)

- синдром панцитопении

- синдром поражения толстого кишечника ( вздутие, урчание в животе, возникновение запоров; при пальпации в левой подвздошной области пальпируется спазмированная, болезненная сигмовидная кишка, умеренно болезненные нисходящая, поперечная и восходящая ободочные кишки; в копрограмме обнаруживается иодофильная флора (+++), жирные кислоты (++), мыла (++); мышечные волокна без исчерченности (++).

- синдром гепатоспленомегалии

- синдром фуникулярного миелоза ( ощущение постоянного холода в нижних конечностях, чувство ползания мурашек в ногах, «ватность» ног, нарушение проприоцептивной чувствительности, что обусловлено преимущественным поражением задних и боковых столбов спинного мозга с развитием демиелинизации и дегенерации нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах)

- синдром гемолиза (субиктеричность кожных покровов, спленомегалия в сочетании с гипербилирубинемией, обусловленной преимущественно непрямой фракцией).

2. В-12 дефицитная анемия тяжелой степени. Анемическая дистрофия миокарда. Частая предсердная экстрасистолия. ХСН II А ст. III ф.кл. Хр. гастрит в ст.ремиссии. С-м избыточного бактериального роста в толстом кишечнике.

3. Врач не имеет права начинать лечение без проведения предварительно стернальной пункции для подтверждения наличия мегалобластного типа кроветворения и дифференциации его с мегалобластоидным, который встречается при анемии на фоне ХПН, миелодиспластического синдрома, предлейкоза, приема некоторых лекарственных средств (противосудорожные препараты).

Так же желательно определение

Ø сывороточной концентрации витамина В12 - в целях д/диагностики с фолиеводефицитной анемией,

Ø выполнение гастроскопии на предмет уточнения этиологии анемии (дефицит фактора Кстла на фоне атрофии слизистой желудка?) и

Ø исследование кала на дисбактериоз (учитывая возможность развития анемии на фоне конкурентного потребления витамина В12 микробными колониями при условии их избыточного роста в толстом кишечнике).

Ø целесообразно выполнение фиброколоноскопии,

Ø ирригографии (для исключения дивертикулеза тонкого кишечника как возможной причины развития В12дефицитной анемии).

4. Оксикобаламин является предпочтительным по сравнению с цианокобаламином т.к. значительно лучше задерживается в организме: около 70-80% от введенного количества, тогда как при введении цианкобаламина в эквивалентной дозе в организме остается лишь 30%.

Вводят препарат по 400-500 мкг в сутки не менее 2 недель. После окончания терапии проводят профилактику рецидива заболевания, вводя препарат по 200 мкг №5-6 не реже, чем 1 курс в 6 мес. Проведение повторных профилактических курсов обязательно в течение всей оставшейся жизни пациента.

5. Критерием правильности проводимой терапии является достижение «ретикулоцитарного криза» на 5-7 день лечения. Увеличение в 2 и более раз числа ретикулоцитов по сравнению с исходным их количеством свидетельствует об адекватности проводимых лечебных мероприятий.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧЕ 49

1.Учитывая имеющиеся в задаче данные можно выделить следующие клинические синдромы:

- синдром клапанного поражения. У больной имеется синдром аортального стеноза: грубый систолический шум во 2 м/реберье справа от грудины, проводящийся на сосуды шеи, и в точке Боткина-Эрба, сохранность II тона на аорте, ослабление I тона на верхушке в сочетании, вероятно, с относительной митральной недостаточностью в пользу чего свидетельствует выслушиваемый систолический шум на верхушке, проводящийся в подмышечную область

- синдромкардиомегалии. Опорные признаки указанного синдрома: смещение верхушечного толчка вниз и влево расширение левой границы относительной сердечной тупости, ослабление I тона на верхушке, признаки гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ

- синдром стенокардии ( не связан с патологией коронарных артерий и обусловлен значительной гипертрофией левого желудочка в сочетании с синдромом фиксированного сердечного выброса!)

- синдром синкопальных состояний ( патогенетически связан так же с синдромом фиксированного сердечного выброса)

- синдром сердечной недостаточности (одышка при подъеме на 2 этаж)

- синдром нарушения ритма (экстрасистолия)

2. Учитывая отсутствие «ревматического анамнеза», позднюю декомпенсацию порока, выслушивание в школьном возрасте «шума на аорте» наиболее вероятным является наличие врожденного порока аортального клапана: бикуспидальный аортальный клапан с последующим склеродегенеративным его поражением с развитием гемодинамически значимого аортального стеноза.

Т.о. диагноз можно сформулировать следующим образом: Врожденный порок сердца: аортальный клапан (?).Склеро-дегенеративное поражение аорты, аортального клапана. Аортальный стеноз, относительная митральная недостаточность, с-м стенокардии, синкопальное состояние. ХСН II A ст., III ф.кл.

3. ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование ЭКГ (учитывая возможный аритмический генез синкопального состояния), коронарография и вентрикулография (для уточнения объема дальнейшего оперативного вмешательства), Рентгенография органов грудной клетки с контрастированием пищевода в 3-х проекциях.

4. Консервативное ведение пациентки является малоперспективным, больная нуждается в консультации кардиохирурга по жизненным показаниям после уточнения степени тяжести аортального стеноза и степени поражения миокарда левого желудочка (КДР, ФИ) при помощи ЭХО-КГ.

5. Аортальный стеноз развивается чаще всего вследствие:

- врожденного бикуспидального аортального клапана с исходом с склеро-дегенеративное его поражение 38%

- сенильный кальциноз 33%

- ревматизм 24%

- врожденные комиссуры створок 2%

6. ГКМП

ЭТАЛОН ОТВЕТА К КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧЕ № 50

1. Синдромы:

- пневмонической инфильтрации

- бронхитический

- лихорадочный

- интоксикационный

- инфекционно-воспалительный

- дыхательной недостаточности

- мочевой

- полости в легком

2. Диагноз. Постпневмонический абсцесс правого легкого (S₃), средней степени тяжести. ДН II.

3. Лечение:

а) поддержание и восстановление общего состояния и коррекция нарушенного гемостаза (режим, питание, массивная инфузионная терапия: белковые, гидролизаты, реополюглюкин, гемосорбция или плазмаферез, симптоматическая терапия)

б) антибиотики широкого спектра действия, затем – индивидуально подобранные в соответствии с чувствительностью флоры (оксациллин, гентамицин, линкомицин, тетрациклин, трихопол и т.д.)

в) муколитики (трипсин, химотрипсин, профезим, ацетилцистеин, бромгексин, амброксол, мукодин), 2,4% раствор эуфиллина в/в, паровые ингаляции 2% раствором соды, постуральный дренаж, бронхоскопическая санация г) переливание свежей человеческой плазмы, противокоревой гамма-глобулин, антистафилококковый гамма-глобулин.

4. На фоне уменьшающегося инфильтрата начинает определяться полость обычно округлой формы с достаточно ровным внутренним контуром и горизонтальным уровнем жидкости. При хорошем дренировании уровень определяется на дне полости, а затем исчезает. В дальнейшем инфильтрация рассасывается, а полость деформируется, уменьшается в размерах и, наконец, перестает определятся.

5. Эмпиема плевры, пиопневмоторакс, кровохарканье или кровотечение (более 50 мл), распространение инфекционно-деструктивного процесса на противоположную сторону, острый респираторный дистресс – синдром взрослых, бактериемический (инфекционно-токсический) шок, сепсис.

6. Алкоголизм.

Дата добавления: 2015-04-24