Варикозное расширение вен ниж конечностей

Этиопатогенез: снижение пластико-упругих характеристик соединительно-тканных структур стенки венозного сосуда, несо-стоятельность клапанного аппарата или его разрушение (инфекции, мех. раздраж., врожденная слабость соед. ткани., ферментативные разруш.) Классификация: первичный или настоящий тип, вследствие разрушения клапанного аппарата вен (4 ст. – доклинич., компенс., суб., декомп.); вторичный или симптоматич. тип, вследствие наруш. оттока крови в систе-ме глубоких вен конечностей или аномалии развития. Осложн. – дерматит, лимфостаз, экзема, трофическая язва, крово-течение, малигнизация. Клиника: По форме 3 типа: магистральный, мешотчатый, граненый. Ст. компенсации – жалоб нет, только косметический деффект, ст. субкомпесации – расширение и удлинение вены, замедление потока крови, наруш. лимфооттока, тканевого обмена, иммунологич. диссоциации (гипертрофия – атрофия – склероз венозной стенки). Диагно-стика:

1. Функциональные пробы: состояние клапанного аппарата поверхностных вен - проба Троянова–Тренделенбурга; ком-муникантных вен –проба Пратта-2, трехжгутовая, Тальмана; проходимость глубоких вен – маршевая проба Дельбе-Пертеса, Пратта-1; 2. Методы: функционально-динамическая флебография, флебоманомет-рия,функциональнодинамич.флебоманометрия,УЗдоплерометрия,термография, реоплетизмография, реовазогнрафия. Лечение: консервативное: эластичные бинты, чулки, витамины, пр-ты, укрепляющие стенки сосудов, местно мази, квар-цевание; хирургическое:цель операции- распраделение кровообращения между поверх. и глубокими венами, удаление варикозно измененных вен, сегментирование поверхностных вен при граненом типе строения - операции Троянова-Тренделенбурга, Нарата, Коккета, Линтона, Бэбкокка. Посттромботическая болезнь (ПТБ) - симптомокомплекс, развивающийся вследствие перенесенного ранее тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Он представляет собой типичную разновидность хронической венозной недостаточности (ХВН), проявляющейся вторичным варикозным расширением вен, стойкими отеками, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки голени.Степень 0. Симптомы хронической венозной недостаточности отсутствуютСтепень 1. Пациентов беспокоят боли в ногах, чувство тяжести, преходящие отеки, ночные судороги.Степень 2. Отеки становятся стойкими. Визуально определяется гиперпигментация, явления липодерматосклероза, сухая или мокнущая экзема.Степень 3. Характеризуется наличием открытой или зажившей трофической язвы.

Болезни опер. желудка. – Класс. – пат сост, набл-ся у б-х перен. резекцию жел. (постгастрорезекц. синдромы, б-ни резецир-го жел), и возн. после органосберег опер-ий (постваготомич. синдромы, б-ни ваготомированного жел.)

* Постгастрорезекц. синдр – демпинг синдр. дуодено- еюногастральный и гастроэзофагеальн релюкс, синдр малого желуд-ка, постгастрорезекц. астения --(функц растр.), пепт язва гастроэнтероанаст., синдр привод петли - (орг. нар-ия)

* Постваготомические синдр. – рецидивные постваготом. язвы – (орг. синдр.) демпинг синдр., диарея – (функц. синдр.), гастростаз, дисфагия, рефлюкс-гастрит, дуоденостаз, камнеобраз. в ж.пуз., синдр. нед-ти пищевар., постфундоплекацион-ные осложн-ия, рак жел., – (с элем-ми орг. и функц. нар-ий)

причины возн. – Постгастрорезекц. синдрома – 1. уд. кислотоферментопрод. и гастринобраз-го отд. желудка, что отриц сказ-ся на перевар-ии пищи и рег-ии в первую очередь 2й фазы пищевар-ия. 2. нар-ие резервуарной ф-ии жел.. разруш-ие клапанного аппарата привратника. => неполноц перевар. пищи, непорционное поступл пищ. химуса в киш-к => энтеро-дуоденогастр. рефлюкса. 3. При выполн-ии резекции жел по Бильрот II, Ру 12п. к-ка как орган гормон. рег-ии выключается из проц пищевар. Постваготомические синдр – доопер. – ошибки при устан показ-ий к опер., ошибки при опр. сроков вы-полн. органосберег. опер., интраоперац. – ош. техники парасимп. денервации жел. и выполн. дренир жел. опер., недооц. вариантов ветвл. блужд. нн., послеоп – ошибки техники опер., неадекв ведение послеопер периода, гипомоторика жел. и 12п. к-ки, гипермотор. тонкой к-ки дискоордин. двиг акт-ти жел и к-ка.,

клин. проявл. – демпинг синдр. ранний – сразу после еды => резкая слабость, потл., головокруж., жар во всем теле, г.б., сердцебиение, боль в обл. серд, шум в ушах, ухудш зр., урч., реж. боль в жив., профузный понос. => астенизация. поздний – чз 1.5-3 ч после приема пищи => слабость, головокруж., г.б, м.б. потеря созн., ч-во голода, ноющие боли в подложечной обл., брадикардия, сниж. АД, бледн к/п, холодн пот. Пепт. язва гастроэнтероанаст. – интенс боль в эпиг., усил-ся после еды или ночью, иррад в левую полов гр. Кл., межлопат обл. Боль сильнее чем до опер. Отрыжка, изж., тошн., дисф-ии к-ка (диа-рея, понос) => потеря электролитов => гипоКмия, алкалоз. Синдр. привод. петли. – острая ф.- интенс. боли в правом под-реб., эпигастрии, тошн., рв. без желчи; хр. ф. - превалир ч-во тяжести, распир боль в правом подреб. и эпиг., отрыжка, рв. желчью; дуодено- еюногастральный и гастроэзофагеальн релюкс – ноющая боль в подложечн обл., горечь во рту, рвота с примесью желчи. снижение аппетита, похудание иногда анемия; синдр малого желудка – поступл пищи в культю жел. => к ее перерастяж-ию => чув-во тяжести, полноты в подложечн обл., отрыжка, тошн., рв., принос. облегчение. постгастроре-зекц. астения – сниж. апп., общ. слаб, прогр. похуд., отеки, диар, кожн. изм-ия. рецидивные постваготом. язвы – обычная симпт. язвы, но м. сочетаться с рефл. эзофагитом, быть стертой или бессимпт. демпинг синдр – те же; диарея – 3 степ. тяж.: легкая – жидк стул 1р/мес – 2 р./нед. средняя – 5-6 р./сут., тяж. – 10 и более р./сут.; гастростаз – легкая – незнач ч-во тяж. в эпиг., средн. – тяж., распир боли в эпиг., левом подреб. после еды, орыжка, тошн., период рв.; тяж – резкая боль в эпиг., левом подреб после еды с иррад в левое надплечье, пост. рв. дисфагия – легкая – затр глот тверд пищи, проходит самост, средн – умер нар-ие глотания жидк. пищи, тяж. – глот затр при приеме любого вида пищи, боль и жж за грудиной, тошн., срыгивание пищей. рефлюкс – гастрит - боль в надчревной обл., усил-ся после приема пищи и некупир-ся антац., горечь во рту, тошн, рв., похуд. рефлюкс-эзофагит – боль за грудиной, изжега, горечь во рту, срыг, регургит-ия во вр. сна. дуодностаз – специф проявлений нет, ч-во тяжести, полноты в эпиг., правом подреб, горечь во рту, тошн., рв. с примесью желчи. камнеобразование – у одних нт клин проявл-ий, у других => о.холецистит. синдр. нед-ти пищевар и всас.– ч-во тя-жести в животе, вздутие, урч., жидкий стул, слабость, повыш. утомляемость. постфундоплекационные осложн-ия – обусл сдавлением или сужением абдомин. отд. пищевода => дисфагия.

методы диагн зависят от симпт-ки, предшествовавшего заб-ия и вида опер вмеш-ва.

1. Функциональные расстройства: демпинг-синдром, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли;

2. Органические нарушения: пептическая язва анастомоза, хронический пострезекционный панкреатит, синдром приводящей петли (механической природы);

3. Сочетание функциональных расстройств и органических нарушений

Широкое применение нашли реконструктивные операции, направленные на восстановление дуоденального пассажа путем наложения прямого гастродуоденального анастомоза или с помощью сегмента тощей кишки. Однако у ряда оперированных и после этих операций наступает рецидив демпинг-синдрома или операция вообще не приносит облегчения. Поэтому для замедления опорожнения культи желудка сегмент тонкой кишки между культей желудка и ДПК располагают антиперистальтически, по Поту или по Роткову. Большое количество предложенных вариантов реконструктивных операций свидетельствует об их недостаточной эффективности. Рецидив демпинг-синдрома возникает у 10-20% и более оперированных больных. При функциональных постгастрорезекционных расстройствах прежде всего необходимо восстановить естественный пассаж пищи, одновременно ликвидировать все механические препятствия для свободной эвакуации дуоденального содержимого и замедлить прохождение пищевого химуса по ЖКТ, а также предупредить возможный рецидив язвы, дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы. В наибольшей степени этим целям отвечает реконструктивная еюногастродуоденопластика по Захарову-Хенли, дополненная коррекцией диаметра гастроеюнального соустья и мобилизацией дуоденоеюнального перехода. При демпинг-синдроме после резекции желудка по Бильрот-1 целесообразна операция интерпозиции антиперистальтирующего сегмента длиной 8-10 см по ходу тощей кишки в 1-1,5 м от ее начала.

Киста поджелудочной железы- осумкованное скопл. жидкости в железе и в окр ее тк., разв-ся вслие воп., травм., паразит., неопласт. ее разруш. патогенез – при о. дестр. панкреатите обр-ся в рез-те асплавл и секвестр некр очагов с повр выводн протоков.=> выход панкреатич секрета за пределы проток. сист. и ферментат аутолизу паренхимы ж-зы с окр. тк.=> по-лость в обол из грануляц тк. => ч/з 2-6 мес плотная фиброзн капс. при хр.панкреатите – прогресс пролифер-рубц проц в тк. подж.ж., закупорка гл панкреат протока камнем => окклюз выводн протоков и сдавл отд желез долек (ретенционные кис-ты); или идет лок аутолиз подж.ж. с вскрытием протока и проникн секрета в окр тк., или при распаде новообраз-й, или опу-холи - пролиферативные кисты, цистоаденокарциномы. клиника – многообр и зав от размера кисты, лок-ии, нал осложн-й заб.(симптомы: боль, диспепсия, присоед инф., сдавл окр тк и органов) диагн – объеат, перкуторно, УЗИ, КТ, обз РГОБП (деформ окр органов). Лечение – консерв – противовосп, рассас преп, физиотер. опер – зав от вида кисты, сроков ее су-ществ, лок-ии и размеров. клин теч. (внутр дренир., резекция подж.ж., наружн дренир кисты, экстирпация кисты)

Механич желтуха.

Этиология: частичн или полн. непроходимость желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в киш-к: холедохоли-тиаз, стриктура протоков, стеноз большого сосочка ДПК, опухоль головки поджел и желчевывод путей и т.д. При этом: кожа желтовато-зел окраски, боли по типу печеночн колики, кожн зуд, положит с-м Курвуазье, печень и селезенка не увел, кал – светлый, моча – темная,? прямого и непрям билирубин, незначит? АСТ, АЛТ, значит? ЩФ. При гемолитич желтухе: ли-монно-желтая окраска кожи, зуда нет,? селезенка, моча, кал – интенсивно темн,? непрям билирубин, анемия, печен про-бы в норме. При паренхиматозной желтухе: шафраново-желтый цвет, зуд незначит, печень увелич и уплотнена, возможно увелич селезенки, кал – светл, моча – темная,? прям и непрям бил (в осн, за счет прям), значит? АСТ, АЛТ, незначит? ЩФ. Хирургич леч: зависит от причины: холедохотомия с дренированием протока, эндоскопич ретроградное удал камней при холедохолитиазе, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, билиодигестивные анастомозы, холецистэктомия, хо-лецистоэнтеростомия, холедохо- и гепатикодуоденостомия. Удал опухоли поджел, желчевывод протоков.

Гнойным плевритом или эмпиемой плевры - скопление гн. выпота в плевр. полости.

Патогенез и классификация3 стадии гн. плеврита На первой стадии серозный экссудат. вторая стадия – фибринозно-гнойная. Третья стадия- фиброз-ной организации, хар-ся образо-ием плотных шварт, покрыв-их коллабированное легкое. Возн. т. наз. плеврогенный цир-роз легкого. По распр. выделяют тотальные эмпиемы, распространенные ограничивается двумя или тремя анат. стенками плевр. пол. (например, реберной и диафрагмальной) и ограниченные, принимает участие одна плевральная стенка. По локализации такие эмпиемы бывают пристеночными, апикальными и базальными. Клиническая картина симпт., завуал- симпт-ой вызв-го плеврит заб-ия: абсцедирующей пневмонии, о. панкреатита, поддиафр. абсц. и т.д., Б-е жал. на нараст. одышку, каш., лихор., озн.. Плеврит м. нач-ся с появл. болей в боку, усил-ся при дыхании, а иногда сопров-ся болями в жив. и парезом киш-ка. Возн-ие подд абсц. м. сопров-ся клиникой плеврального шока – резчайшей болью в боку, одышкой, холл. потом, иногда коллаптоидным сост.. Чаще набл-ся стертые клин. формы осл-ия: боли отс. или выраж. незнач.. о. нар. дых. нет. Постеп. усил-ся симпт. интокс., нараст. кашель, увел-ся кол-во мокроты. Пац. приним. вынужд. по-лож. на больном боку. Осумкованный гн. выпот м. прорыв. ч/з лопнувшую стенку абсц. в достат. крупный бронх => вне-запное появл. обильной гн. мокроты с неприятным запахом, отхаркиваемой “полным ртом”.

На фоне усил. интокс-ии возн. функц. нар-ия со стор. ССС, печени и почек, вплоть до орг-х измен. вн. органов, хар-ми для септ- сост-. Выраж. потери б. и электролитов в о. фазе восп. при недост. их компенс-ии =>к волемическим и водно-электролитным растр-м, уменьш. мыш. массы и похуд, пастозность лица, пораж. полов. гр. кл-и, м. возникать отеки нижних кон-ей=> истощение. К/п сух., лихор => субфебрилитет или норм., - прогност. неблагопр. призн. (резкое сниж. реактивно-сти орг.). Дистроф. изм-ия миок., печ., почек, н/почечн. => выраж. наруш-ия их ф-ии. Б-е стан. вялыми и апатичными. Гипо- и диспротеинемия, (нар-ия белковообраз. ф-ии печ.) акт-ют сверт. сист. кр. => увел. опасность тромбообр-ия и эмболии, от кот. б-е нередко и погибают. Вывести пац. из сост. гн.-резорбтивного истощ. крайне трудно, прогноз плохой.

Диагностика физик. обсл. (нал жидкости в плевр пол-ти). РГ выпот в наддиафр. пр-ве и синусах. сглаженность синуса в прям. и в бок. проекциях. Масс. восп. инфильтр. нижн. доли легкого м. затруднить выявл.этих симпт.. Ркомендуют сделать РГ в полож. ле-жа на больном боку (жидкость распр. вдоль гр. ст. и стан. хорошо видимой).

КТ позв наиб. точно опр-ть нал. жидкости в пол. плевры и лок-ть внутриплевр. осумк. Плеврофистулография - для диагн. осумк. полостей и бронхоплевр. свищей м. принести вв. контр. в-ва в полость.

УЗИ позволяет обнаружить даже небольшое количество плевральной жидкости, его с успехом используют для определения места плевральной пункции.

Бронхоскопия Лишь при знач. коллаб. легкого м. отм. сближ. сегмент. бронхов, отечность слиз. и увел. ее складчатости – слизистая в виде “рук прачки” Очень важна для искл. внутрибронх.й пат., рак л., инор.тело бронхов и др.

Плевральная пункция и исследование экссудата для изуч. выпота и подтв. его гн. хар-ра. Плевру пунктируют с помощью длинной и достаточно толстой иглы, соединенной со шприцом трубкой из силиконовой резины. При опорожнении шприца трубку пережимают для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость. Пункцию выполняют под местной анестезией. Оптимальным местом пункции является точка в 6–7-м межреберье по задней подмышечной линии в положе-нии больного сидя.

Лечение эффект. опорожн. полости от гн. сод.. дренир. и промыв-е плевр. вв. в нее дренажей из силик. резины, сочет. акт. аспир. гн. выпота с капельным вв. в полость р-ров антисептиков (фурациллин, фурагин К, диоксидин) с доб. протеолит. ферм-в и фиб-ринолит-х преп-в Множ. и шир. бронхоплевр. свищи затрудн. адекв. лаваж эмпиематозной полости=>временную блокаду несущих свищи бронхов с пом/ разл. обтураторов, вв. при бронхоскопии =>предотвр. попад. лаважной жидкости в бронх. дерево, спос. более эффект. промыв. плевры и расправл. соседних отд. легкого. плотные шварты требуют хирургического лечения. На этой стадии выполняют декортикацию легкого, удаляя опер. путем с его пов. утолщ. и ригидную висцер. плев-ру. При осумкованной эмпиеме удаление всего эмпиематозного мешка целиком – эмпиемэктомия.

Постхолецистэктомический синдром:

30-40% случ. разв-е ПХЭС. функциональное или органическое нарушение билиарной зоны, возн. после удаления желчного пузыря (ЖП).

развитие клин. симптомов после операции определяется:

сост-ми, кот. не были устр. при опер.: холедохолитиаз, стенозирующий папиллит, стеноз общего желчного протока, кисты желчных протоков, механ. нар-ия проход-ти 12п. к-ки (ДПК); изм-ми, кот. возникли всл-ие хир. вмеш-ва: повр-ия ж. п., стриктуры и деформ. ж. п., синд. культи пузырного протока, реф-люкс-холангит после сфинктеропластики и холедоходуоденостомии; поражениями органов гепатопанкреатодуоден. зоны в рез-те длит. заб-ия ЖКБ и не устр. опер-й: хр. гепатит, холангит, хр. панкреатит, хр. гастрит, гастродуоденит; орг-ми заб-ми др. органов и сист., не связ-ми с заб-ем ЖП, сопутств-ми заб-ми: Я.Б., грыжа пищев. отв. диафр., ишемич. колит, нефроптоз и др. функ-ми нар-ми ж.п. и ДПК, возн-ми всл-ие отс-ия ЖП как органа: ДЖВП

Клин. симпт. у больных с удаленным ЖП м. б. обусл.: изм-ем хим. сост. желчи и внешнесекрет. ф-ии печени: печеночно-клеточная дисхолия, литогенность желчи с низким хола-то-холестериновым коэффициентом, увеличение холереза;

нарушением пассажа желчи в ДПК: дискинезии, функциональный дуоденостаз, дуодено-гастральный рефлюкс, ГЭРБ, диа-рея, запоры, метеоризм; дискинезией сфинктера Одди (ДСО): гипертонус БДС с желчной гипертензией, гипотонус и недост-ть БДС, изм-ие скор. эн-терогепатической циркуляции желчных кислот; синдр. изб. микробной контаминации киш-ка (дисбиоз тонкого и толстого кишечника).

Лабораторные исследования ультразвуковым проба с введением секретина в дозе 1мг/кг. Если проток остается расши-ренным более 30 минут, это свидетельствует о нарушении его проходимости. билисцинтиграфии эндоскопическая мано-метрия КТ, ЯМР, Принципы лечения больных с ДСО:

лечебное питание; восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по протокам и тонуса сфинктерного аппарата и продукции желчи;

коррекция дисхолии и литогенности желчи, дисбиотических нарушений, воспалительных изменений; нормализация интрадуоденального давления;

коррекция нарушенных процессов пищеварения и всасывания.

Неинвазивные методы: диета с низким содержанием жира (дробное (5-6 раз в сутки) питание с низким сод. жира, холест., легкоусв. углеводов)нитраты;(нитроглицерин, нитронг)антихолинергические средства;(атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, Гастроцепин)миотропные спазмолитики;(дротаверин, феникаберан, галидор, тримебутин, Бускопан, Метеоспазмил)блокаторы кальциевых каналов;(Децител, Спазмомен)

прокинетики;(метаклопрамида (Церукал, Реглан), цизаприда (Перистил, Координакс), домперидона (Мотилиум)препараты, содержащие соли желчных кислот;(Холецистокинин)полиферментные средства;(Креон, Мезим форте, Панкреофлат, Панцитрат)противовоспалительные: антибиотики(кларитромицин, эритромицин; тетрациклины, цефтриаксон, цефаперазон)НПВП;(ибупрофен, парацетамол)

энтеросорбенты;(Мультисорб, Полифепан, Карбовит, Экстралакт, Пробифор)

пре- и пробиотики.(Дуфалак, Хилак форте; пробиотики: Бифи-форм, Энтерол)

Для устранения печеночно-клеточной дисхолии и нормализации внешнесекреторной функции печени применяют препа-раты УДХК и ХДХК: урсофальк (13-15 мг/кг массы тела), хенофальк (0,75-0,15 мг/кг массы тела), Литофальк (7,5 мг/кг массы тела), лечение длительное: от 6 месяцев до 2 лет.

Гепатопротекторы — антиоксиданты: Гепатофальк Планта, Гепабене, Хофитол, Галстена.

Через 6 месяцев после ХЭ больным показано санаторно-курортное лечение с назначением минеральных вод слабой ми-нерализации: «Нафтуся», «Березовская», «Моршинская».

Инвазивные методы: эндоскопическая баллонная дилатация; введение в СО токсина ботулизма; установление временного катетера-стента в желчный или панкреатический проток; эндоскопическая сфинктеротомия.

Дата добавления: 2015-04-24