Клиника и диагностика перфораций пищевода при бужировании, врачебная тактика

Лечение рубцовых сужений пищевода (бужирование, стентирование, эзофагопластика).

Клиника и диагностика рубцовых сужений пищевода (дисфагия, рентгенологическое и эндоскопическое исследование пищевода).

Промывание желудка при отравлении прижигающими жидкостями, противопоказания, техника проведения.

Транспортная иммобилизация при повреждениях нижних конечностей.

Транспортная иммобилизация при повреждениях верхних конечностей.

Транспортная иммобилизация при повреждениях плечевого пояса.

Транспортная иммобилизация при повреждениях грудной клетки.

Транспортная иммобилизация при повреждениях позвоночника.

Транспортная иммобилизация при повреждениях шеи.

Основные принципы транспортной иммобилизации.

Транспортная иммобилизация, определение, показания, виды транспортных шин.

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Пластырные повязки, показания к их наложению, недостатки.

Основные варианты марлевых бинтовых повязок, основные принципы их наложения.

Общие правила наложения марлевых бинтовых повязок.

Способы фиксации перевязочного материала мягкими повязками.

Повязки, определение, классификация по виду перевязочного материала и назначению.

ДЕСМУРГИЯ

Понятие операбильности и резектабильности у больных злокачественными опухолями, хоспис, эйтаназия.

Эйтаназия (эвтаназия) –умышленное ускорение наступления смерти неизлечимого больного с целью прекращения его страданий.

Хо́спис — медицинское учреждение, в котором больные с прогнозируемым неблагоприятным исходом заболевания получают достойный уход. Пациенты хосписов окружены обычными «домашними» вещами, к ним открыт свободный доступ родственникам и друзьям. Медицинский персонал оказывает паллиативную медицинскую помощь: больные могут получать кислород, обезболивающие, зондовое питание и т. п. Минимум врачей и максимум среднего и младшего медицинского персонала. Основная цель пребывания в хосписе — скрасить последние дни жизни, облегчить страдания. Это гуманно и кроме того, выгоднее экономически, чем лечить терминальных пациентов в условиях отделения интенсивной терапии. На постсоветском пространстве эта проблема не решена, так как всё равно требует значительных вложений, получения лицензии на работу с наркотиками и т. п.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Фазы химических ожогов:

1. Фаза первичного и вторичного некроза тканей:

- непосредственное деструктивное действие химич. вещ-в;

- тромбоз интраорганных сосудов

2. Фаза воспаления и отторжения некротических тканей:

- неспецифическое воспаление вокруг очагов некроза в течение первых трех суток;

- отторжение некротических тканей на 7-14 сутки.

3. Фаза репарации и реорганизации рубцовых изменений:

- репарация с 3 суток с наибольшей выраженностью через 1-2 недели;

- созревание соединительной ткани в течение 6 мес.-1 года

Периоды:

1 период – острый (ранний), до 4 недель

Характеризуется острыми, местными воспалительными изменениями в пищеводе и желудке, явлениями шока и интоксикации

2 период – поздний

Проявляется развитием рубцовых стенозов пищевода и желудка и общими изменениями в организме, вызванными нарушением проходимости указанных органов.

Клинические проявления раннего периода:

1. Боль по ходу пищевода;

2. Многократная рвота с прожилками крови;

3. Саливация;

4. Нарушение проходимости пищевода из-за быстро развивающегося отека его стенки (дисфагия).

Осложнения раннего периода:

1. Шок

2. Интоксикация (при отравлении уксусной эссенцией)

3. ОПН при отравлении уксусной эссенцией из-за развивающегося гемолиза и блокады почечных канальцев продуктами распада эритроцитов

1. Ранние и поздние пищеводные и желудочные кровотечения;

3. Перфорация пищевода и желудка.

Лечение острого периода:

1. Зондовое промывание пищевода и желудка на месте происшествия;

2. Противошоковая и дезинтоксикационная терапия;

3. Профилактика ОПН (спазмолитики, ощелачивание мочи);

4. Питание соответственно степени проходимости пищевода, избегая грубую и острую пищу;

5. Антибактериальная терапия, чтобы не дать развиваться микрофлоре в зоне ожога и тем его углублять;

6. Прием лекарственной смеси (растительное масло или рыбий жир, тетрациклин, преднизолон).

Зондовое промывание желудка:

1. Проводится в первые сутки после отравления, но более эффективно в течение первых 15-30 минут;

2. При бессознательном состояние промывание желудка проводится после интубации трахеи;

3. Предварительно вводятся обезболивающие средства (промедол, фентанил);

4. Используется толстый желудочный зонд;

5. Одномоментно в желудок вводится до 2 литров воды;

6. Используется вода комнатной температуры;

7. Для промывания необходимо до 10 литров воды;

8. Критерием достаточности промывания являются чистые промывные воды, а при отравлении уксусной эссенцией – отсутствие ее запаха.

Противопоказания к промыванию желудка:

1. Перфорация пищевода или желудка или подозрение на нее;

2. Агональное состояние больного

Осложнения позднего периода:

1. Изолированные стенозы пищевода;

2. Изолированные стенозы желудка;

3. Сочетанные стенозы пищевода и желудка;

4. Изолированные стенозы ДПК.

5. Рак пищевода или желудка в области их рубцовых сужений (у 10-15% больных через 15-20 лет после ожога).

1. Алиментарная дистрофия у больных с рубцовыми стенозами;

Степени дисфагии:

1 ст. – твердой пищи;

2 ст. – кашецеобразной пищи;

3 ст. – жидкости;

4 ст. – полная непроходимость (афагия).

Клиника и диагностика. различают 3 клинических периода ожога пищевода: острый— во время развития отека, гиперемии, некроза и изъязвления стенок (глотание в этот период крайне болезненно, вызывает страх, больной отказывается от приема пищи); подострый — во время развития грануляций в области ожога (в этот период больной способен питаться «через силу», что сопровождается эзофагодинией, которая постепенно стихает, — ложная ремиссия и сменяется дисфагией); хронический — в период формирования рубцовых стенозов (дисфагия становится постоянной, прогрессирует, сопровождается рвотой, гиперсаливацией, вынужденным голоданием, исхуданием вплоть до алиментарного истощения).

Было подсчитано, что ожоговая стриктура к концу первого месяца наступает у 58% больных, через 2 мес — У 80%, а через 8 мес — у 1%. Таким образом, постоянная дисфагия связана с формированием ожоговой стриктуры спустя 2 мес после ожога пищевода.Дисфагия при неправильной коррекции ожога пищевода остается у 70% больных вследствие развития рубцовых стриктур.

Диагностика ожога пищевода обычно не вызывает трудностей. Для правильного лечения однако необходимо в большинстве случаев рентгенологическое или эндоскопическое исследование. Рентгенологически поверхностные ожоги сопровождаются признаками гиперкинезии пищевода. Эндоскопически выявляются отек и гиперемия слизистой оболочки, поверхностные эрозии и налеты. При глубоких ожогах спустя некоторое время рентгенологически выявляются деформации стенок, ригидность, незначительное супрастенотическое расширение над суженным участком и признаки умеренно выраженного эзофагита. Осторожное эндоскопическое исследование позволяет определить границы ожога, наличие некротического струпа, изъязвления и кровоточивость стенок, рубцевание и грануляции. При развитии хронического коррозивного эзофагита и формировании рубцовых стриктур рентгенологически выявляются трубчатые, кольцевидные, клапанные стенозы пищевода, рубцовые сморщивания, изъязвления, свищи, тракционные хиатальные грыжи, рефлюкс-эзофагиты, а иногда и озлокачествление рубца. Важным отличием раковой стриктуры пищевода от нераковых стенозов служит симптом Тримадо: коническая форма стенок над сужением говорит о доброкачественной, а бокаловидное расширенно — о злокачественной природе поражения. В таких случаях обязательны эндоскопия и биопсия.

1.Бужирование:

- ортоградное (слепое, по направителю);

- ретроградное (за нить);

- форсированное (орто- и ретроградное);

2. Стентирование пищевода

3. Шунтирующие пищевод операции

4. Экстирпация пищевода

5. Операции, обеспечивающие зондовое питание (гастро-, еюностомия)

Эзофагопластика:

- тонкокишечная;

- толстокишечная;

- гастропластика.

Оперативное лечение рубцовых сужений:

- гастроэнтероанастомоз;

- гастродуоденоанастомоз;

- резекция желудка;

- экстирпация желудка (тотальная гастрэктомия)

Для профилактики образования стриктур у больных соII-III степенью ожога с 7-8 дня в течение 1-1,5 месяцев проводится бужирование пищевода специальным бужом в сочетании с введением кортикостероидов и лидазы.

Встадии уже сформированной стриктуры бужирование - основной метод лечения.

Виды бужирования:

а. “Слепое” - через рот.

б. Полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику (наиболее частое).

в. Под контролем эзофагоскопа (показано, при возникновении затруднения проведения проводника через стриктуру.

г. Ретроградное “бужирование”(при наличии гастростомы у больных с извитыми и множественными стриктурами).

Противопоказания к бужированию: медиастинит, бронхопищеводный свищ.

Показания к оперативному лечению:

1. Полная облитерация просвета пищевода.

2. Неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру.

3. Рецидив стриктуры после бужитрования.

4. Пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи.

5. Перфорация пищевода при бужировании.

6. Сроки более 2 лет с момента ожога.

Дата добавления: 2015-04-24