На проведення державної реєстрації фізичної особи - підприємця

Додаток 3.2.

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва
від 20 квітня 2007 р. № 54

Форма № 10 РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА

І. Відомості про фізичну особу – підприємця

Прізвище

Ім'я

По батькові

Ідентифікаційний номер

Паспортні дані*: серія паспорта

номер паспорта

Громадянство

Країна

Місце проживання фізичної особи - підприємця:

У

К

Р

А

Ї

Н

А

Область

Автономна Республіка Крим

Поштовий індекс

Район області

Район міста

Місто

Селище міського типу

Селище

Село

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) - зазначається разом з назвою

Будинок

Корпус

Тип приміщення**

N

Види діяльності фізичної особи – підприємця

№ з/п

Код виду економічної діяльності (заповнюється державним реєстратором відповідно до КВЕД)

Назва виду економічної діяльності заповнюється відповідно до КВЕД (на момент реєстрації вид економічної діяльності, який записаний першим, уважається основним)

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Додаткова інформація про фізичну особу – підприємця

Зв'язок з фізичною особою – підприємцем

ТТелефон 1

Телефон

+

Факс Адреса сторінки в інтернеті

Адреса електронної пошти

Інші відомості

II. Спосіб отримання свідоцтва (потрібне відмітити)

Видати заявнику

Надіслати рекомендованим листом

____________
* Тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовляються від прийняття ідентифікаційного номера та мають відмітку в паспорті.

** Зазначається тип приміщення - або квартира, або кімната, або кабінет, або офіс тощо.

Картку заповнив ___________________________________________________

(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)

Сторінка 2 - додаток до реєстраційної картки "Форма № 10" (заявниками не подається).

III. Реєстраційні дані про проведення державної реєстрації фізичної особи - підприємця - заповнюються державним реєстратором після проведення державної реєстрації з використанням даних Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців

Номер запису Дата запису (ДД.ММ.РРРР)

.

.

Свідоцтво про державну реєстрацію: серія

номер

Державний реєстратор

Прізвище

Ім'я

По батькові

Місце проведення державної реєстрації

Підпис державного реєстратора ______________ _________________

(підпис) (дата)

IV. Відомості про отримання свідоцтва (заповнюються державним реєстратором після видачі свідоцтва або відправлення його рекомендованим листом)

Свідоцтво про державну реєстрацію отримав (потрібне відмітити):

Фізична особа – підприємець
Уповноважена особа (особа по довіреності)

_____________________ ___________________ _________________

(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)

Свідоцтво про державну реєстрацію відправлено рекомендованим листом ______________________________ (дата) Підпис державного реєстратора ____________ _________________ (підпис) (дата)

Дата добавления: 2015-05-10