Извещение о неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства

Сообщение: o первичное o повторное (дата первичного ___________________)

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР ФИО: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Подпись: Дата:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Инициалы: Лечение: o амбулаторное o стационарное № амбулаторной карты или истории болезни __________ Возраст: _________ Пол: o М o Ж Вес (кг): __________ Нарушения функции почек ¨ да ¨ нет ¨ не известно Нарушение функции печени ¨ да ¨ нет ¨ не известно В случае развития НПР у беременной женщины срок беременности _________ Наличие аллергии ____________ Прием пациентом данного препарата ранее ¨ да ¨ нет ¨ не известно

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название (ТН)

Производитель, страна

Номер серии

Путь введения

Суточная доза

Дата и время начала терапии

Дата и время обнаружения НПР

Показание

/ /

Разовая доза – Доза, вызвавшая НПР -

Международное непатентованное название, торговое название, производитель, серия, доза препарата, вводимого одновременно с препаратом, вызвавшим НПР (в случаях внутривенного введения лекарства с растворителем, внутримышечного введения с растворителем, внутримышечного введения препаратов в одном шприце).

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите «НЕТ», если других лекарств пациент не принимал (В том числе препараты, принимаемые пациентом самостоятельно, препараты, вводимые по скорой помощи, препараты, используемые для дачи наркоза, растворы для инфузионной терапии).

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата прекращения терапии

Показание

/ /

НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства

Диагноз и/или симптомы: (Подробное описание всех симптомов НПР с указанием порядка их возникновения, с каким интервалом появлялись симптомы НПР; подробное описание клинической картины НПР)

Дата начала НПР: ______/_______/______ время появления симптомов - Дата разрешения: ______/_______ /______ время разрешения симптомов НПР -

Предпринятые меры: ¨ Без лечения ¨ Отмена подозреваемого ЛС ¨ Снижение дозы подозреваемого ЛС ¨ Отмена сопутствующего лечения ¨ Лекарственная терапия ¨ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)

Дополнительная лекарственная 1. терапия (если понадобилась) 2. 3.

Исход: (указывается более тяжелый исход (например, угроза жизни, а не госпитализация)) ¨ выздоровление без последствий ¨ госпитализация или ее продление ¨ угроза жизни ¨ инвалидность ¨ состояние без динамики ¨ рождение ребенка с врожденной аномалией ¨ смерть ¨ не известно

Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.

Указывается клинический диагноз пациента (основной и сопутствующий), без сокращений.

Указываются дополнительные факторы риска при их наличии (курение, злоупотребление фармакологически активными веществами, алкоголем).

В случае развития НПР на один из препаратов, вводимых внутривенно, указать подробно время и порядок введения всех инфузионных растворов в этот день, скорость введения препаратов.

В случае госпитализации указывается дата и время госпитализации, лечебное учреждение.

В случае летального исхода указывается время его развития от начала терапии подозреваемым препаратом, после отмены препарата, после начала корригирующей терапии.