Человек» - 1997 № 4

Защита испытуемых и пациентов

Дж. Катц

^* Статья подготовлена на основе доклада, с которым автор выступил на пленарном заседании III Всемирного конгресса по биоэтике (Сан-Франциско, США, 22 ноября 1996г.).

Эксперименты на человеке чрезвычайно важны для блага человечества, однако история подобного рода экспериментов знает и немало злоупотреблений. Один из наиболее ярких примеров негуманного отношения к людям — эксперименты, проводившиеся врачами в нацистской Германии. Сегодня мы собрались здесь, в том числе и для того, чтобы почтить память миллионов погибших в то время, а также тех тысяч заключенных, которые были уничтожены в результате бесчеловечных экспериментов, проводимых врачами. Мы должны помнить Нюрнбергский процесс — это наш долг перед жертвами преступлений.

Принимая приглашение выступить на сегодняшнем заседании, я не отдавал себе отчета в том, насколько болезненным будет для меня это обращение к тем событиям в истории, тесно переплетенным с моим личным и профессиональным опытом. За последние полгода я многое перечитал, вновь и вновь возвращаясь к тем временам и событиям, что и натолкнуло меня на мысль написать книгу, в которой прослеживалось бы влияние развития медицинской науки на традицию отношений «врач-пациент» и «врач-испытуемый», берущих свое начало со времен Гиппократа. Это трудная работа, которую можно сравнить с путешествием, когда путнику предстоят крутые подъемы и спуски; и если мне удастся совершить его, то придется погружаться в те времена, когда человека приносили в жертву на алтарь науки, и «подниматься» к тем примерам, когда врачи-исследователи демонстрировали гуманное отношение к людям, выступающим в качестве объектов их экспериментов.

Гиппократ однажды сказал: «Жизнь коротка, путь искусства [врачевания] — долог, случай — скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно». Накануне 50-летней годовщины суда над нацистскими врачами, обвинившего последних в «преступлениях против человечности» и нарушениях этики Гиппократа при проведении экспериментов на людях, я хочу начать свое выступление с обращения к словам Гиппократа об «обманчивости опыта».

Отдавая себе отчет в ограниченных возможностях медицины того времени помочь пациентам и связанным с этим искушением прибегать к «героическим» и зачастую опасным методам лечения, Гиппократ убеждал своих коллег быть осторожными и помнить его совет; «В деле врачевания следуй двум правилам — стремись помочь больному или, по крайней мере, не навреди». При этом Гиппократ осознавал и необходимость эксперимента в медицине, однако в те времена врачи прибегали к использованию новых, экспериментальных методов лечения только для исцеления данного конкретного пациента и лишь тогда, когда привычные методы оказывались неэффективными.

Расцвет медицинской науки, начавшийся с середины 50-х годов прошлого века, придал словам об «обманчивости опыта» новое содержание, которое Гиппократ не мог предугадать; именно с этого времени медицинские эксперименты начали проводиться на бесчисленном количестве пациентов и не с целью их лечения, а с целью развития научных знаний, которые, как предполагалось, могли быть использованы во благо человечества. Другими словами, «эксперимент» обещает принести пользу будущим пациентам, а что касается сегодняшних пациентов, то для них он обещает быть еще более «обманчивым».

Как известно, самопожертвование может быть добровольным или принудительным, и это различие имеет принципиальный характер. Лично я считаю, что добровольное самопожертвование может быть оправдано только в том случае, если исследователь считает своим моральным долгом получение на это согласия (пациента или испытуемого), а также в том случае, когда этот исследователь не поддается искушению рассматривать такое согласие как оправдание для того, чтобы переложить бремя моральной ответственности с себя на пациента или испытуемого. Здесь, однако, меня в основном будут интересовать проблемы, связанные с так называемым «недобровольным» или «принудительным» самопожертвованием, т.е. с конфликтом интересов, присущим всем экспериментам на человеке: с одной стороны, это необходимость уважать неприкосновенность каждого отдельного человека, а с другой - стремление получить новое знание, которое может быть использовано на благо всего человечества.

Исследование этого конфликта в контексте экспериментов, проводимых нацистами в концентрационных лагерях, на первый взгляд, может показаться достаточно нелепым, поскольку сам характер этих экспериментов не требует дополнительных доказательств их аморальности. И все же я убежден в том, что позиция и поведение врачей, проводивших эти бесчеловечные эксперименты, в известной степени характерны для всей истории подобных экспериментов. Следует, правда, отметить, что никогда за всю историю проведения подобных экспериментов они не проводились с таким садизмом, как это имело место во времена нацизма. И в этом смысле Нюрнбергский кодекс, как направленный непосредственно на защиту интересов и прав испытуемых, заслуживает более внимательного и серьезного отношения к себе, чем это было до сих пор. Мы не в силах воскресить мертвых, но мы можем и должны извлечь уроки из их страданий.

И все же, сравнивая проблемы, связанные с нацистскими экспериментами, и проблемы, лежащие в основе проведения любых экспериментов на людях, и будучи уверен в том, что мы можем и должны учиться у истории (в особенности извлекать уроки из наиболее темных и трагических ее страниц), должен ли я считать, что страдания и смерть тысяч людей в ходе экспериментов, проводившихся нацистскими врачами, — это явление «уникальное», не имеющее прецедентов в истории человечества? Имею ли я право также проводить аналогию между поведением нацистских врачей-исследователей и поведением других западных врачей-исследователей — аналогию, оскорбительную для последних? Я намеренно ставлю эти вопросы столь остро.

Если диапазон, в котором могут колебаться наши представления о достойном человека поведении, представить себе в виде некоего отрезка прямой, то я убежден в том, что эксперименты, проводившиеся в концентрационных лагерях, займут свое место на одном конце этой прямой; что же касается другого ее конца, то, по моему мнению, здесь должен быть помещен вопрос, не утративший своей актуальности и в настоящее время, а именно: «Есть ли предел того физического и духовного ущерба, который может быть нанесен испытуемым, подвергшимся экспериментам во имя прогресса медицины и выживания будущих поколений людей?» Знание о существовании зла может заставить исследователей остановиться и задуматься о том, что, собственно, они делают; именно это происходило подчас во время «холодной войны», когда небольшая часть американских врачей-исследователей, проводивших эксперименты, не идущие в сравнение по степени бесчеловечности с экспериментами нацистских врачей, все же задавали себе вопрос: «А не начинаем ли мы вести себя как они?»

Бесчеловечные эксперименты в концентрационных лагерях стали возможными благодаря тому, что мы называем холокостом, что случилось с моими родственниками-евреями, с цыганами, гомосексуалистами, политическими заключенными и военнопленными. В свою очередь, неизбежность холокоста объясняется множеством причин, в том числе и своеобразным «слиянием» биологических знаний и идеологии нацизма. Свою лепту в неизбежность холокоста внесло и невнимание врачей к проблемам Гиппократовой этики, пренебрежение клятвой Гиппократа, которая лежала в основе поведения врачей Древней Греции и Средневековья и нуждалась в тщательном переосмыслении в условиях бурного прогресса медицинской науки с середины XIX века.

Я остановлюсь лишь на небольшом фрагменте тех событий, которые принято называть холокостом, и не буду говорить, например, о миллионах уничтоженных в концлагерях во время так называемой «сортировки» на тех, кто должен был какое-то время оставаться в живых и работать, и тех, кто подлежал уничтожению сразу по прибытии в лагерь. В связи с этим отмечу два обстоятельства: во-первых, то, что врачи играли роль палачей при массовом уничтожении людей, чего не было за всю предыдущую историю человечества, и, во-вторых, то, что наука — в частности, биологическая наука — послужила своеобразным «оправданием» практики массового уничтожения и эвтаназии. В подтверждение этого напомню предложение, с которым выступил один из видных профессоров медицинской школы Корнеллского университета в 1941 году в «Американском психиатрическом журнале» (American Journal of Psychiany). В своей статье он, в частности, предложил, чтобы «безнадежно больные дети («ошибки природы») подвергались уничтожению, а менее безнадежные.— стерилизации с тем, чтобы «в дальнейшем цивилизация продолжала бы развивать красоту».

Несмотря на множество выдвигаемых объяснений, я все же продолжаю считать необъясненным тот факт, что принесение людей в жертву (при активном участии врачей или с их молчаливого согласия) настолько вышло из-под контроля в Освенциме. Можно ли сказать лучше, чем Эразм, написавший: «homo homini aut deus aut lupus» (человек человеку либо Бог, либо волк)? Не будет ли наше желание исключить врачей из числа тех, на кого распространяется это высказывание, излишней их романтизацией или идеализацией? Не следует ли нам, наконец, понять, что ростки бесчеловечности, столь пышно распустившиеся в Освенциме, содержатся в самом методе экспериментирования на людях, а, поняв это, научиться лучше контролировать такие эксперименты, чтобы избежать подобного в будущем?

Позвольте теперь обратиться к суду над нацистскими врачами.

Первое из 12 заседаний так называемого «Суда над врачами» состоялось после Международного военного трибунала, судившего нацистских преступников, и было посвящено экспериментам на людях. Свидетельства об их проведении были представлены во всех деталях, которые суд рассматривал в течение многих месяцев; мне и сейчас больно перечитывать эти свидетельства. Одним из наиболее известных из числа этих экспериментов является исследование выживаемости человека в условиях больших высот, проведенное Рэшером. В отчете о своей работе он, например, со скрупулезной точностью описывал то, что происходило с одним из испытуемых — вполне здоровым 37-летним евреем: «под влиянием все возрастающей высоты он начинал потеть, голова его начинала подергиваться, [его тело сводила] судорога. Дыхание учащалось, и [он] терял сознание... [У него] начинал развиваться сильнейший цианоз (синюха)... на его губах появлялась пена. После остановки дыхания [электрокардиограмма] продолжала фиксироваться до момента полной остановки сердца. Полчаса [спустя] было начато вскрытие трупа».

Эксперименты по изучению влияния переохлаждения на организм человека, многие из которых заканчивались смертью испытуемых, носили еще более жестокий характер. Испытуемых погружали в ледяную воду и держали там до тех пор, пока они не умирали. Есть свидетельства о том, что некоторые из испытуемых умоляли застрелить их, чтобы избежать невыносимых мучений, однако их мольбы были напрасны. Читая эти свидетельства, я почти слышал эти тщетные мольбы. Эти и подобные им эксперименты, проводившиеся в Освенциме и других концлагерях, свидетельствуют о садизме и жестокости в обращении с теми, чья жизнь считалась «не стоящей того, чтобы ее жить», и ею можно было пренебречь.

В отчете о проведенном эксперименте Рэшер особенно восхищался тем, что ему удалось осуществить запись деятельности сердца своих испытуемых до самого момента их смерти, что, по его мнению, «[представляет] особый научный интерес». Другими словами, по его представлениям, проведенный им эксперимент явился лишь свидетельством очередного триумфа науки; науки, насчитывающей почти сто лет своей истории, в ходе которых человека приносили в жертву исследовательским интересам.

В самом деле, эксперименты на людях начали проводиться задолго до нацистов. История их проведения восходит к античности, однако лишь с середины XIX века подобные исследования начинают проводиться в масштабах, не имеющих прецедентов в истории медицины. Врачи, занимавшиеся наукой и с завистью наблюдавшие до этого за открытиями в физике и химии, которые стали результатом систематических, объективных исследований, решили взять на вооружение методы так называемого «объективного исследования», чтобы превратить в одну из таких «точных наук» и медицину.

Размышляя однажды над тем, что происходило в Освенциме, я мысленно обратился к этому периоду в истории проведения медицинских исследований и был буквально поражен тем, с какой быстротой и легкостью перенимались эти новые для медицины методы в целях проведения исследований на человеке. Практически никто в то время не задавался вопросами о том, должны ли вообще люди, и в особенности пациенты, подвергаться этим новым методам исследований, и если «да», то как при этом они должны быть защищены.

Поведение врачей (в большинстве своем преподававших в университетах), участвовавших в исследовательской работе в период второй мировой войны, также стали одной из причин того, что произошло в Освенциме. Студенты наблюдали за их работой, читали отчеты о том, как профессора использовали пациентов при проведении исследований. Доктор X. Поппендик — один из тех, кого судили в Нюрнберге, говорил об этом так: «Со студенческих лет я знал, что достижения современной медицины были бы невозможны без самопожертвования». В связи с этим стоило бы поразмышлять, как вели бы себя нацистские врачи, не знай они о тех жертвах, которые до них были принесены на алтарь медицинской науки. Получи они лучшее образование, вполне возможно, что по крайней мере некоторые из них могли бы и задуматься над своим поведением.

Могут сказать, что «цель оправдывает средства», т.е. возможность облегчить страдания многих людей, появившаяся в результате проведения научных исследований, вполне оправдывает те средства и методы, с помощью которых эти исследования осуществлялись. Но подобная позиция уже привела к тому, что произошло в Освенциме, если и далее следовать ей, то неизбежно повторение.

До второй мировой войны основная часть медицинских исследований на людях проводилась в государственных клиниках, а испытуемыми были старики, дети, женщины, проститутки, представители беднейших, уязвимых и беззащитных слоев населения. Многие из такого рода исследований и экспериментов описаны в опубликованной в 1902 году замечательной книге А. Молля «Arztliche Medizin». Особое внимание в ней уделяли случаям, когда в качестве испытуемых привлекались смертельно больные пациенты. Поскольку они все равно должны были вскоре умереть, их привлечение в качестве испытуемых считалось вполне оправданным. Читая об этих экспериментах, я вновь вспоминал узников Освенцима: оценка их жизни как «не стоящей того, чтобы ее жить» (поскольку их все равно предполагалось уничтожить) также позволяет назвать их «смертельно больными».

Исследования на людях и их возможный вклад в развитие медицинской науки привлекали к себе внимание не только врачей, но и пациентов. Однако перспективы того, что на смену прежней бессильной придет всесильная медицина, а также перспективы получения известности, славы, научных званий и как следствие — улучшения экономического положения — вырисовывались в основном перед врачами.

Проведение исследований в условиях клиники требует четкого разделения двух видов деятельности: собственно исследований и оказания медицинской помощи, поскольку, обращаясь к врачу, пациенты ждут от него именно помощи, а не того, что им придется выступать в качестве испытуемых. Иначе говоря, необходимо различать клиническую практику и деятельность, направленную на получение новых знаний. Мы же оказываемся в ситуации, при которой границы между этими видами деятельности оказываются размытыми.

В условиях, когда занятия медицинской наукой тесно переплетаются с практикой оказания медицинской помощи, возникает еще один этический вопрос: «Различаются ли между собой обязательства врача по отношению к просто пациентам и по отношению к пациентам, выступающим в роли испытуемых?» Этот вопрос возникал редко, поскольку существующая в науке традиция неустанной погони за так называемым «объективным знанием» (с присущей для нее опасностью «объективирования субъектов») перекликается с восходящей к античным временам медицинской традицией, для которой характерно авторитарное отношение врача к пациенту, т.е. «объективирование» последнего. Как видим, обе традиции делают практически невозможным уважение личности пациента-испытуемого, восприятие его как личности, с собственными правами и собственными интересами.

Знакомясь с историей античной и средневековой медицины, я не переставал удивляться тому, насколько врачи того времени отдавали себе отчет в недостаточности, ограниченности своих знаний о природе того или иного заболевания и своих возможностей вылечить его. В конце ХУЛ века медик де Сорбье писал, что медицина — это «весьма несовершенная наука, требующая больших размышлений, направленных на... [понимание] ее предмета». Он также имел двоякое мнение о том, следует ли говорить правду пациенту о его болезни, поскольку, по его мнению, безусловное доверие пациента лечащему его врачу имеет значение для самого процесса лечения.

В античности и в Средние века господствовали в системе «врач-пациент» авторитарные отношения, — от последнего ожидали беспрекословного выполнения распоряжений первого. В подтверждение этого позволю себе привести две цитаты: «В случае, если пациент выказывает непослушание... не следует продолжать его лечение»; и еще — «хирург должен обещать пациенту выздоровление при условии, что последний будет подчиняться хирургу». Еще в середине 1950-х годов известный социолог Т. Парсонс писал: «Отношения между врачом и пациентом должны включать в себя элемент авторитарности — мы часто говорим о «приказаниях врача»».

Врачи ограничивали доступ пациента к информации о его заболевании лишь интересами установления сотрудничества с ним в деле лечения; в противном случае, как об этом говорил Гиппократ, «не следует ничего [рассказывать] пациенту о теперешнем и возможном будущем состоянии его здоровья». Требование безусловного доверия пациента врачу (носящее односторонний характер) рассматривалось как одно из существенных условий успешного лечения даже тогда, когда на самом деле врач мало что мог сделать.

Итак, можно констатировать, что на протяжении веков от одного поколения врачей другому передавались два завета, сформулированные еще Гиппократом: избегать причинения вреда пациенту и настаивать на его молчаливом подчинении. Последний завет имел далеко идущие последствия и при проведении исследований: авторитарный стиль при обращении врачей со своими пациентами переносился и на отношения врачей с испытуемыми, которые зачастую не имели никакого представления о целях научных исследований, к участию в которых их привлекали.

Сами врачи-исследователи обращали мало внимания на этические проблемы, связанные с проводимыми ими исследованиями, а если и вспоминали о них, то это никак не влияло на их действия. В конце концов на эти проблемы обратило внимание государство и предприняло шаги, направленные на регулирование процессов исследований; по иронии судьбы первым из таких государств стала Германия, где соответствующие законы были приняты в 1900 и 1931 годах. В связи с этим напомню об одном достаточно известном обстоятельстве: судьи (а не врачи) первыми сформулировали требование «информированного согласия», наделившего пациентов большим влиянием при принятии решений, связанных с их здоровьем.

¹ Гиппократ. Иэбр. соч. М.,1994. С.87.

Историк М. Китер в своей книге «Врачи при Гитлере» приходит к следующему заключению: «немецкие врачи нарушили один из главных принципов клятвы Гиппократа, гласящий: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости» ¹, — исказив саму суть отношений между врачом и пациентом». «Искажение», о котором пишет Китер, имеет, однако, долгую и сложную историю. Скажу больше: если не считать, что «лечение» и «исследование» — это одно и то же, то в клятве Гиппократа — документе, содержащем перечень обязательств врача перед пациентом, — вы не обнаружите ни слова об этике проведения исследований. При проведении научного исследования понятия о «вреде» и «несправедливости», причиняемых испытуемому, приобретают иное этическое измерение, нежели это имеет место в ходе лечения пациента. Другими словами, не попытавшись переосмыслить и модифицировать требования, содержащиеся в клятве Гиппократа, в соответствии с новыми возможностями, открывшимися перед медициной в эпоху ее расцвета, медики не выполнили своих обязательств не только перед пациентами, но и перед самими собой как членами медицинского сообщества.

Существует множество причин, объясняющих то, что врачи предпочитают рассматривать процессы исследований и экспериментов на человеке лишь в качестве продолжения процессов терапии. Так, например, когда в 1916 году один из врачей, работавших в Гарвардском университете, — У. Кэннон — обратился к исполкому Американской медицинской ассоциации с рекомендацией одобрить требование получения согласия пациента на участие в научном исследовании, это предложение не было даже рассмотрено. Причины этого четко сформулировал тогда один из влиятельных членов исполкома АМА, заметивший, что принятие этого предложения «положило бы начало дискуссии по поводу необходимости получения согласия пациентов на участие в любых исследованиях, в том числе и в тех, которые не направлены непосредственно на их лечение».

Однако это лишь одна сторона проблемы. Другая заключается в том, что принятие предложения Кэннона означало бы на практике, что получая такое согласие, врачи должны были бы рассказывать пациентам в том числе и о возможном неопределенном исходе так, называемых «терапевтических исследований», т.е. исследований, направленных на получение терапевтического эффекта при лечении этих пациентов. В связи с этим врачи опасались, что их авторитет в деле принятия решений, связанных с лечением пациентов, будет поставлен под сомнение, а это, по их убеждению, неизбежно скажется на благополучии самих пациентов. И до сих пор врачи видят в такой перспективе угрозу сложившейся практике их отношений с пациентами и Предпочитают молчание (как со своей стороны, так и со стороны пациентов), поскольку оно способствует сохранению их авторитета.

Как никогда за всю историю медицины, «суд над врачами» продемонстрировал всему миру свидетельства того, что могут сделать врачи в как при этом они могут оправдывать свои действия в условиях, когда полностью игнорируется принцип уважения человеческого достоинства. Поведение обвиняемых на этом процессе врачей было настолько иррационально и невероятно, что обвинителям и судьям пришлось поломать голову над определением смысла своих обвинений.

В связи с этим я хотел бы остановиться на анализе проблем, вставших перед судом; однако прежде всего отмечу, что, несмотря на все эти проблемы, американские судьи ясно и недвусмысленно сформулировали представления о необходимости ограничения и контроля за процессами исследований в медицине. Разумеется, решения суда требовали дальнейшего осмысления. Однако было ясно: бескомпромиссная позиция судей в вопросе о необходимости получать предварительное согласие лиц, привлекаемых к участию в медицинских исследованиях, не могла не вызвать беспокойства и раздражения со стороны медицинского сообщества.

Проблемы начались с момента, когда Т. Тэйлор, являвшийся главным обвинителем на процессе о военных преступлениях, в своей вступительной речи обвинил подсудимых в «убийствах, пытках и других жестоких действиях, совершенных от имени медицинской науки». В свою очередь, главный обвинитель по делу врачей — Дж. Макхейни — обратил внимание трибунала на то, в чем, по его мнению, состояла суть дела: «Суть предъявленных подсудимым обвинений заключается в том, что они совершали убийства; [то обстоятельство, что] эти преступления имели место в ходе проведения медицинских экспериментов на людях, придает [данному] делу уникальный характер. [Однако] не следует забывать о том, что каковы бы ни были обстоятельства, убийство остается убийством». В связи с этими высказываниями возникает вопрос: должен ли этот суд быть судом над обычными убийцами, которые, как оказалось, работали врачами, или же это должен был быть суд над учеными-медиками (и медицинской наукой), которые оказались убийцами? Именно в ответе на этот вопрос и кроется причина того, что медицинское сообщество с пренебрежением отнеслось тогда (и долго относилось потом) к положениям Нюрнбергского кодекса. Большинство медиков делало акцент на том, что бесчеловечность была характерна только для нацистских врачей, что она не имеет никакого отношения к проведению исследований в цивилизованных условиях; отсюда следовало, что и требования, содержащиеся в Кодексе, распространяются лишь на практику нацизма. Они упускали из виду то, что суд рассматривал не только факты убийств и мучений, но также и вопрос о возможных границах проведения научных исследований.

Что касается второго вопроса, то в тексте Кодекса содержится следующее утверждение: «некоторые виды медицинских экспериментов на человеке отвечают этическим нормам медицинской профессии в целом лишь в том случае, если их проведение ограничено соответствующими, четко определенными рамками». И далее: «Все согласны, однако, что нужно соблюдать определенные основополагающие принципы, удовлетворяющие соображениям морали, этики и закона». Лично меня смущает в этих словах выражение «все согласны». Кто эти «все»? Можно определенно утверждать, что ими не являлись нацистские врачи, а также большинство врачей, проводивших свои исследования в XIX и XX веках. Не входит в число'«всех» и большинство современных ученых-медиков. Действительно, «все согласны» с тем, что необходимо запретить убийства и истязания, однако «не все согласны» с принципами проведения исследований и экспериментов на человеке, выдвинутыми трибуналом и содержащимися в Нюрнбергском кодексе.

Из десяти принципов, содержащихся в Нюрнбергском кодексе, я остановлюсь только на первом, который гласит: «Прежде всего необходимо добровольное согласие объекта эксперимента...». На этом, однако, судьи не остановились и дали подробную расшифровку понятия «добровольного согласия», подразумевающего не только правоспособность испытуемого на дачу такого согласия/но также и получение им соответствующей информации от исследователя. Я убежден, что медики-исследователи считают трудно выполнимым (или невыполнимым) именно последнее требование, в соответствии с которым испытуемый должен быть заранее поставлен в известность не только о целях и методах эксперимента, но также о степени риска и иных возможных последствиях для его здоровья, связанных с участием в данном эксперименте.

Но что говорить об исследователях, если даже судьи высказывали опасение по поводу того, не заходят ли они слишком далеко; это видно из следующей цитаты: «Мы, разумеется, озабочены прежде всего формулированием требований чисто юридического характера... Пытаясь выдвигать иные требования, мы вышли бы за пределы своей компетенции». При этом судьи не добавили, однако, что даже если формулировки, содержащиеся в первом принципе, и выглядят как попытка «выйти за пределы своей компетенции», попытка эта является вынужденной — являясь американцами (т.е. людьми, чье сознание пропитано идеалами свободы человека), судьи были вынуждены распространить принцип защиты этих идеалов (лежащий в основе жизни в цивилизованном обществе) и на процесс проведения научных исследований.

Затем судьи вновь обратились к экспериментам, проводившимся в нацистских концлагерях. Такое обращение могло создать превратное впечатление о том, что положения Кодекса распространяются только на эти эксперименты, а не на все многообразие экспериментов на людях. Это впечатление, повторяю, оказывается неверным, поскольку в тексте «преамбулы» к Кодексу говорится об «экспериментах на человеке» вообще. Во всяком случае, таково мое впечатление о намерениях судей.

Формулировка первого принципа содержит недвусмысленное утверждение того, что противоречие между интересами прогресса медицинской науки и неприкосновенностью жизни испытуемых должно разрешаться в пользу уважения личности последних, их права на самоопределение, автономию при принятии решений. Другими словами, требование «согласия» становится необходимым, но недостаточным условием проведения исследований на людях. Остальные девять принципов Кодекса содержат перечень других условий, которые должны быть соблюдены прежде, чем того или иного человека пригласят выступить в качестве испытуемого или, говоря иначе, в качестве средства для достижения чуждых ему целей.

Критики Кодекса совершенно справедливо указывают на то, что требования, содержащиеся в первом принципе, не имеют никакого отношения к событиям, рассматриваемым трибуналом, поскольку в условиях концлагеря речь не шла о проблеме «добровольности». Однако, по моему убеждению, положения, содержащиеся и в первом принципе, и в Кодексе в целом, направлены не столько на то, чтобы заклеймить происходившее в Освенциме, сколько на то, чтобы избежать подобного в будущем. Если бы это было не так, то сама идея его создания выглядела бы достаточно бессмысленной. Поэтому я рад, что американские судьи предпочли «приподняться» над фактами разбираемого ими дела.

Приглашенные на процесс эксперты-медики, утверждали, что остальные исследователи-медики, работавшие в то время на Западе, проводят свои исследования в соответствии с самыми высокими стандартами медицинской этики (включая требование получения согласия испытуемых), и внесли тем самым элемент путаницы в ход заседаний трибунала. Я сомневаюсь в том, что судьи поверили этим утверждениям. Однако, какова бы ни была их реакция на эти утверждения, судьи не нуждались в дополнительных доказательствах недопустимости использования людей в медицинских исследованиях без их согласия; и если такая практика и имела место в прошлом вне Освенцима и других концлагерей, то у судей не было сомнений в том, что она должна быть прекращена. Кошмарные истории, услышанные судьями в ходе процесса, лишь укрепили их в этом убеждении.

Они, разумеется, не могли предположить, что на протяжении нескольких последующих десятилетий выработанные ими и изложенные в Кодексе принципы проведения исследований на человеке окажут столь незначительное влияние на практику их проведения, что многочисленные случаи нарушения этих принципов будут по-прежнему отмечаться как в США, так и в других странах. Я говорю, например, об исследованиях по сифилису, проводимых в Тускеги, исследованиях по влиянию радиации на организм человека, проводившихся в годы «холодной войны», а также факты нарушений принципа информированного согласия, установленные Консультативным комитетом при Президенте [США] по вопросам проведения радиационных исследований на людях, которые, имея особое мнение, я подверг более серьезной критике, чем это было сделано в решении названного комитета.

Я сделал акцент на первом принципе Нюрнбергского кодекса, чтобы еще раз подчеркнуть: настаивая на «добровольном согласии», судьи пытались убедить исследователей в необходимости с большим уважением относиться к интересам испытуемых, к их праву самостоятельно принимать решения в процессе взаимодействия с исследователями. Достижение этой цели, завещанной нам судьями Нюрнберга, остается, по-прежнему, актуальной задачей. Дело в том, что никакие старые и новые установления, регулирующие процессы исследований и экспериментов на людях и содержащие требование получения их предварительного «согласия» на это, не смогут служить эффективной защитой прав испытуемых до тех пор, пока в умах самих исследователей не укоренится представление о том, что испытуемые обладают этими правами, а также представление о том, что исследователи обязаны их соблюдать так же, как до этого все врачи обязаны были соблюдать клятву Гиппократа. Пациенты или испытуемые находятся в заведомо уязвимом положении, поскольку в силу обстоятельств вынуждены доверять врачу, в котором они видят прежде всего того, кто может оказать им помощь, а не исследователя.

Приведу всего один пример. В 1994 году уже упомянутый мной Консультативный комитет при Президенте по вопросам проведения радиационных экспериментов на людях провел опрос многих сотен испытуемых с целью выяснения их отношения к проводившимся на них исследованиям. В результате выяснилось, что сами испытуемые были уверены в том, что «медицинское вмешательство, носящее экспериментальный характер, даже не было бы предложено им, если бы оно не обещало потенциальной пользы для них»; именно поэтому испытуемые рассматривали процесс получения их предварительного согласия на участие в экспериментах как «пустую формальность», не требующую особого внимания с их стороны.

Вывод ясен: получение согласия пациентов-испытуемых будет оставаться просто формальностью до тех пор, пока их не выведут из этого заблуждения. Их права действительно будут защищены только тогда, когда врач-исследователь действительно поймет и будет в своей деятельности исходить из того, что в ходе исследования испытанию подвергается то доверие, с которым его пациент-испытуемый относится к нему, видя в нем прежде всего «врача», а не «исследователя». При этом пациент-испытуемый должен знать, что его личные интересы не совпадают с интересами врача-исследователя.

Это очень важная, но и трудно достижимая цель: ее достижение требует времени, может затруднить (а в некоторых случаях сделать просто невозможным) эксперимент. Исследователю приходится делать выбор между стремлением к прогрессу медицинской науки и необходимостью защитить неприкосновенность личности испытуемого. Для того, чтобы сделать выбор в пользу последнего, врач должен научиться уважать в пациенте-испытуемом личность, обладающую способностью и правом принимать самостоятельные решения, касающиеся собственного здоровья. И каковы бы ни были эти решения: были ли или нет они продиктованы альтруистическими соображениями, желанием принести себя в жертву на алтарь медицинской науки — они должны иметь приоритет перед интересами развития науки.

Из изложенного, думается, ясно видна моя приверженность идее о том, что при проведении любых исследований на людях следует руководствоваться тем, что принято называть «принципом автономности», «принципом уважения личности»; исключения из этого могут быть сделаны в очень редких случаях. Говоря так, я, разумеется, не хочу умалить значение других этических принципов, имеющих отношение к другим видам деятельности в сфере медицины. Еще раз подчеркну, отношения между наделенным большими возможностями исследователем и находящимся по сравнению с ним в более уязвимом положении испытуемым должны строиться на принципах уважения права последнего (являющегося неотъемлемым правом каждого человека) принимать собственные решения; именно этот принцип и может служить непреодолимым барьером на пути недостойного обращения с испытуемыми. Хорошо как-то об этом сказал Дж. Чилдресс: «Не получив предварительно добровольного информированного согласия потенциального испытуемого, исследователь не вправе привлекать его к участию в исследовании». А Д. Каллахан предупреждал, что «мы живем в мире, слишком склонном к проявлениям тирании, а также в мире, в котором медицина проявляет большую склонность забывать о том, что пациент — это личность». Как только у нас появится искушение пренебречь принципом автономности личности при проведении того или иного исследования на людях, мы должны вспомнить о жертвах холокоста. Разумеется, мы никогда не сделаем того, что сделали нацистские врачи, однако, так ли уж это очевидно?

В заключение, памятуя о том, что сегодняшнее заседание посвящено в том числе и памяти жертв нацистских врачей, я хочу вновь обратиться к тому, о чем я говорил в начале, и задать себе следующие вопросы: «Справедливо ли по отношению к памяти жертв концлагерей я поступаю, когда говорю об их страданиях в контексте проблем, позволяющих рассматривать действия нацистских врачей как нечто уникальное, а не как следствие исторического процесса? Справедливо ли далее по отношению к этим жертвам сравнение их судьбы с судьбами других людей, также выступавших в роли испытуемых, но чьи жизни не были превращены в прах в печах концлагерей? Насильственная смерть — это всегда трагедия, а потому будет ли справедливым по отношению к этим жертвам, отмечая юбилей Нюрнбергского кодекса, тем самым фактически отмечать юбилей постигшей их трагедии?»

Но что есть «справедливость» и что — «несправедливость»? Один из моих друзей рассказал мне об услышанном им во время поездки в Израиль комментарии того места в Библии, в котором повторяется слово «справедливость»: «Tzedek, tzedek tirdof» (справедливо и только справедливо должен ты поступать). Вот текст этого комментария: «Под справедливостью не следует понимать только некую цель или идеал, к которым следует стремиться; справедливыми должны быть также и средства достижения этой цели или идеала».

Выступая сегодня перед вами и сравнивая трагедии Освенцима и других нацистских концлагерей, с тем, что имело место в прошлом (и отчасти в настоящем), я попытался избежать критики в необоснованности такого сравнения. Я также стремился отдать долг не только памяти, но и справедливости по отношению к жертвам нацистских экспериментов, пытаясь рассмотреть Нюрнбергский кодекс как их своеобразное и до конца не исполненное завещание: Жертвы нацистов подвергались насилию, жестокому и бесчеловечному обращению; Нюрнбергский кодекс направлен на утверждение свободы и достоинства человека. Мы, профессиональные медики, по-разному не до конца понимаем необходимость следовать принципам, изложенным в Кодексе, тому, что я бы назвал его «духом». И все же у меня сохраняется надежда на то, что когда-нибудь мы это поймем. Возможно, эта надежда так и останется несбывшейся мечтой, но она согревает мои сны.

(c)1997 Дж. Катц

Перевод с английского В. ИГНАТЬЕВА

Дата добавления: 2015-05-08