Суб’єктивне дослідження

Значення медсестринського обстеження. Джерела інформації

Методи збору інформації на першому етапі медсестринського процесу

Загальна характеристика першого етапу

ПЕРШИЙ ЕТАП МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ

Перший етап: оцінка потреб людини і необхідних для сестринського догляду ресурсів. Містить в собі:

1. Збір необхідної інформації.

2. Аналіз зібраної інформації.

3. Визначення явних і потенційних проблем пацієнта і його потреби в догляді.

Мета першого етапу: зібрати, обґрунтувати, взаємопов'язати отриману інформацію про пацієнта, щоб створити інформаційну базу даних про його стан у момент звертання за медичною допомогою.

Сестринське дослідження пацієнта
Суб'єктивне дослідження	Об'єктивне дослідження	Додаткове дослідження
Бесіда з пацієнтом	Зовнішній огляд	Дослідження: • лабораторні; • інструментальні; • рентгенологічні; • ендоскопічні; • УЗД
Бесіда з родичами пацієнта	Огляд органів і систем за схемою
Ознайомлення з медичною документацією пацієнта (витяги, довідки, медична картка амбулаторного хворого)	Визначення функціональних показників: • температура тіла; • AT; • ЧСС; •ЧДР; • зріст; • маса тіла; • ЖЄЛ тощо
Примітка: AT — артеріальний тиск; ЧСС — частота серцевих скорочень; ЧДР — частота дихальних рухів; ЖЄЛ — життєва ємкість легень

Медсестринське обстеження має надзвичайно велике значення. Воно є відправним моментом всієї подальшої роботи. Неправильна інформація призводить до помилкових дій. Недостатня інформація супроводжується неадекватними діями.

Джерела інформації суб’єктивного методу дослідження: пацієнт, члени його сім'ї, медична картка амбулаторного хворого, виписка з медичної картки стаціонарного хворого; медичні працівники, спеціальна медична література.

Джерела інформації об’єктивного методу дослідження: дані лабораторних та інструментальних досліджень; пацієнт, члени його сім'ї, друзі, колеги по роботі тощо.

Обстеження пацієнта починається з того, що йому ставлять запитання. Відповідь на ці питання називають анамнестичною (від грецького слова anamnesis — спогад). Сукупність відомостей, отриманих при розпитуванні хворого, називається анамнезом, а процес отримання цих відомостей при співбесіді називається збиранням анамнезу.

Правила розпитування. При першому контакті з обстежуваним медична сестра знайомиться з ним, уточнюючи паспортні відомості: прізвище, ім'я, по батькові, стать, дату народження, хто направив, сімейний стан, професію, вік, місце проживання і місце роботи. Отримані при цьому відомості важливі не тільки для визначення особливостей спілкування з пацієнтом залежно від освітнього і соціального рівня, але й можуть мати певне діагностичне значення. Бесіда з пацієнтом повинна бути неспішною, проходити у спокійних обставинах, а медична сестра терплячою і уважною. Розпитування вимагає такту, психологічної здатності увійти в переживання пацієнта, вміння знайти контакт з ним. Важливо, щоб спочатку пацієнт виклав все, що пригнічує його. Сам характер викладу проблем дозволить визначити, наскільки критично слід ставитись до інформації, отриманої від пацієнта. Розповідь пацієнта може бути непослідовною, хаотичною і тому медична сестра повинна керувати бесідою, ставлячи додаткові запитання. Розпитування проводять в такій послідовності: загальні відомості про пацієнта, його скарги та їх деталізація, опитування по системах органів, історія теперішньої проблеми, історія здоров'я пацієнта.

Загальні відомості пропацієнта. Вік обстежуваного важливо знати, щоб зіставити його з виглядом пацієнта. Молодечий вигляд пацієнта може свідчити про ендокринну патологію чи вроджену ваду серця. Якщо пацієнт виглядає старшим за паспортний вік, це може свідчити про перенесені важкі захворювання чи передчасне старіння (прогерія). Вік пацієнта може допомогти у визначенні причини захворювання. Професію і місце роботи хворого важливо з'ясовувати тому, що є проблеми, пов'язані з впливом шкідливих професійних факторів. Місце проживання пацієнта може мати значення у виникненні ендемічних захворювань, пов'язаних з геобіохімічними особливостями місцевості (ендемічний зоб при нестачі йоду). Певне діагностичне значення має стать.

Проблеми пацієнта і їх деталізація. Проблеми — неприємні відчуття, що виникають при порушенні функції чи структури функціональних систем. Розповідь пацієнта про проблеми необхідно деталізувати. При наявності болю слід уточнити його локалізацію, характер початку (раптовий чи поступовий), з чим пацієнт пов'язує виникнення болю, куди поширюється біль, як довго триває, чим супроводжується, що полегшує чи знімає біль. Подібно аналізують і інші проблеми пацієнта.

В процесі співбесіди з пацієнтом може виявитись неадекватне ставлення пацієнта до стану свого здоров'я: негативне (ігнорування факту наявності проблеми, впливу факторів ризику); зверхнє — недооцінка важкості стану, факторів ризику; поринання в проблему; іпохондричне ставлення — безпідставний страх за здоров'я і життя (при неврозах); утилітарне — одержання певної вигоди від виниклих проблем, матеріальної чи моральної.

Пацієнт від родичів, медичного персоналу, з різних джерел отримує відомості про свої проблеми, що дезінформують його, стають причиною сумнівів, побоювань, недовіри до можливостей медицини, а іноді і страху. Тому оцінювати проблеми слід критично і при перебільшенні пацієнтом ознак проблеми пам'ятати про агравацію; якщо ж обстежуваний з якихось мотивів розповідає про ті проблеми, яких у нього немає, — це симуляція. Нарешті ігнорування пацієнтом явних ознак проблеми або приховування їх — це дисимуляція. Критично слід ставитись і до відомостей, які повідомляють родичі, близькі і інші особи. Слід пам'ятати, що родичі іноді навмисне приховують або змінюють факти: це частіше стосується проблем, що виникли чи загострились в стані алкогольного сп'яніння або при суїцидальних спробах.

Опитування по системах органів. При опитуванні пацієнта важливі для діагностики симптоми чи ознаки можуть бути незгаданими ним з тих чи інших причин. Тому пацієнтові ставлять запитання про порушення функцій усіх систем.

Історія виникнення проблеми. При розпитуванні розвитку проблеми необхідно детально розпитати про початок проблеми, коли вона виникла; проблема починалась раптово чи поступово; якими були перші прояви проблеми, з чим пацієнт пов'язує виникнення проблеми; чи звертався за медичною допомогою.

Історія здоров'я пацієнта. Відомості про життя пацієнта є його медичною біографією, яка описує умови його дитинства, зрілого віку. Розпитують, де і в якій сім'ї народився пацієнт, в яких умовах живе, де працює. Запитують про побутові шкідливі звички: паління, вживання алкоголю, зловживання кавою чи міцним чаєм, наркотиками. Детально опитують про перенесені захворювання, починаючи з раннього дитинства. Обов'язково слід запитати, чи не хворів на жовтяницю, малярію, туберкульоз. В епідемічний період завжди запитують про контакт з інфекційними хворими. Звертають увагу на наявність факторів ризику ВІЛ-інфекції: невпорядковане статеве життя, повторні гемотрансфузії, оперативні втручання, проживання в епідеміологічно небезпечних регіонах, вживання ін'єкцій наркотичних засобів.

Сімейний анамнез. Запитують час настання статевої зрілості. У жінок запитують кількість вагітностей, пологів, їх перебіг, тривалість і періодичність місячних, вік, у якому настала менопауза, наявність ознак клімактеричного періоду.

Для виявлення ролі спадковості у виникненні захворювання слід запропонувати пацієнтові зіставити, чи не було подібних проявів захворювання у батьків, сестер, братів чи дітей. Важливе значення для виявлення проблем мають відомості про віросповідання пацієнта.

Дата добавления: 2015-05-23