Семестр 1. Практичне заняття 5

Оформлення сестринської історії хвороби і листка сестринського оцінювання стану пацієнта

Підсумком І етапу медсестринського процесу є документування отриманої інформації і створення бази даних про пацієнта. Зібрані дані записують у сестринську історію хвороби відповідно до визначеної форми.

Сестринська історія хвороби — юридичний протокол, документ самостійної фахової діяльності медичної сестри в межах її компетенції. Коли інформація зібрана, медична сестра повинна проаналізувати її, щоб визначити можливості хворого в аспекті надання самодопомоги, потребу в допомозі з боку членів сім'ї, а також у сестринському втручанні.

ДРУГИЙ ТА ТРЕТІЙ ЕТАПИ МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ

ПЛАН

ДРУГИЙ ЕТАП МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ: ІНТЕРПРЕТАЦІЯ ОТРИМАНИХ ДАНИХ.. 1

Мета ІІ етапу. Класифікація проблем пацієнта.. 1

Сестринський діагноз. 2

Формулювання сестринського діагнозу. 2

Фази діагностування. 3

Як написати сестринський діагноз?. 4

Основи написання сестринського діагнозу. 6

Таксономія (ієрархія) медсестринських діагнозів. 7

ТРЕТІЙ ЕТАП СЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ: ПЛАНУВАННЯ СЕСТРИНСЬКОЇ ДОПОМОГИ.. 9

Сутність третього етапу.. 9

Планування. 10

Стадія 1. Визначення пріоритетів. 10

Стадія 2. Основні правила написання результатів. 11

Стадія 3. Розробка сестринських втручань. 11

Стадія 4. Занесення плану в документи. 14

Додаток. ПРОБЛЕМИ ПАЦІЄНТА, ЩО ВИНИКАЮТЬ УНАСЛІДОК ЗАХВОРЮВАНЬ СИСТЕМ ОРГАНІВ.. 15

ДРУГИЙ ЕТАП МЕДСЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ: ІНТЕРПРЕТАЦІЯ ОТРИМАНИХ ДАНИХ

Мета ІІ етапу. Класифікація проблем пацієнта

Необхідно відзначити, що мета даного етапу складна і різноманітна.

Це, по-перше, визначення проблем, які виникають у пацієнта. Проблеми — неприємні відчуття, що виникають при порушенні функції чи структури функціональних систем. З іншого боку, проблеми – це явища, які заважають людині здійснювати її потреби.

Проблеми пацієнта поділяються на наявні і потенційні.

Наявні проблеми — це проблеми, які турбують пацієнта в даний момент (наприклад, біль, задишка тощо). Потенційні проблеми — ті, які ще не існують, але можуть з'явитися з часом (наприклад, поява пролежнів, запори тощо).

По-друге, встановлення чинників, які сприяють розвитку або викликають ці проблеми.

По-третє, виявлення сильних сторін пацієнта, які сприяли б попередженню або вирішенню його проблем.

Оскільки в пацієнта в більшості випадків є декілька проблем, пов'язаних із здоров'ям, сестра не може приступити до їхнього вирішення одночасно. Тому для успішної допомоги пацієнтові медична сестра повинна їх розглядати з врахуванням пріоритетів.

Пріоритети класифікуються на первинні, проміжні і вторинні. Первинний пріоритет мають проблеми, які вимагають негайного вирішення. Проблеми пацієнта з проміжним пріоритетом включають не екстремальні і безпечні для життя потреби хворого. Проблеми вторинного пріоритету — потреби пацієнта, які не мають прямого відношення до захворювання або прогнозу. Повернемося до нашого прикладу і розглянемо його з врахуванням пріоритетів. З існуючих проблем перше, на що повинна звернути увагу медична сестра, це больовий синдром, стрес — первинні проблеми, розміщені в порядку значимості. Вимушене положення тіла, обмеження дій, дефіцит самодогляду і спілкування — проміжні проблеми.

З потенційних проблем первинними є можливість появи пролежнів і нерегулярне випорожнення кишечника. Проміжними — пневмонія, зниження тонусу м'язів. При кожній виявленій проблемі медична сестра намічає собі план дій, не залишаючи без уваги і потенційні проблеми, тому що вони можуть перетворитися в явні.

Сестринський діагноз

Формулювання сестринського діагнозу

Наступним завданням другого етапу є формулювання сестринського діагнозу.

В літературі існує декілька визначень сестринського діагнозу.

Сестринський діагноз — стан здоров'я пацієнта (теперішній або потенційний), встановлений в результаті проведеного сестринського обстеження і який вимагає втручання з боку сестри.

Сестринський діагноз — це визначення проблеми пацієнта, яка формується на основі зібраних даних і зроблених висновків.

Сестринський діагноз, поставлений кваліфікованою медсестрою, описує існуючу або потенційну проблему пацієнта, яку медсестра, в силу свого розуміння і досвіду, здатна і уповноважена вирішити.

Сестринський діагноз — це визначення стану пацієнта (відносно здоров'я або хвороби), який медсестра здатна і уповноважена законом виправити.

Основні риси сестринського діагнозу:

1. Є визначенням проблеми пацієнта.

2. Має причетність до стану здоров'я або потенційних проблем зі здоров'ям.

3. Висновок, який є результатом визначення ознак і симптомів захворювання згідно з обраною сестринською моделлю.

4. Ґрунтується на суб'єктивних і об'єктивних даних.

5. Є відображенням судження медсестри про проблему.

6. Стисле, чітке означення проблеми.

7. Складається з двох частин, перша — характеризує реакції людини, друга — фактори, що їх зумовлюють (якщо вони відомі).

8. Належить до функцій, які входять в компетенцію медсестри.

9. Повинен підтверджуватися пацієнтом.

Варто зазначити, що в сестринському діагнозі має місце багатослівність і неточність діагностичної мови, і це, безумовно, обмежує його застосування медичними сестрами. В той же час без єдиної класифікації і номенклатури медичні сестри не зможуть використовувати в практичній діяльності сестринський діагноз і спілкуватися одна з одною на зрозумілій для всіх фаховій мові.

Варто звернути увагу на те, що, на відміну від лікарського діагнозу, сестринський діагноз направлений на виявлення відповідних реакцій організму на захворювання (біль, гіпертермія, слабкість, занепокоєння і т.п.). Лікарський діагноз не змінюється, якщо не була допущена лікарська помилка, а сестринський діагноз може змінюватися щодня і навіть протягом дня у міру того, як змінюються реакції організму на хворобу. Крім цього, сестринський діагноз може бути однаковим при різноманітних лікарських діагнозах. Наприклад, сестринський діагноз "страх смерті" може бути в пацієнта з гострим інфарктом міокарда, у пацієнтки з новоутвореннями молочної залози, у підлітка, в якого померла мама, і т.п.

Таким чином, завдання сестринської діагностики — встановити всі наявні або можливі в майбутньому відхилення від комфортного, гармонійного стану, встановити, що найбільш обтяжує пацієнта в даний момент, є для нього головним, і спробувати в межах своєї компетенції скоригувати ці відхилення.

Визначники сестринського діагнозу

Визначники реакції	Коротке визначення поняття	Приклад
Зміна	Зміна звичайного індивідуального стану пацієнта	Зміна температури тіла
Можливість	Ризик виникнення проблеми у пацієнта	Можливість інфекції
Неефективність	Недосягнення бажаного ефекту Нездатність діяти задовільно	Неефективна терморегуляція
Зниження	Зменшення розміру, кількості, ступеня	Зниження серцевого викиду
Порушення	Ослаблення, зниження, руйнування	Порушення ковтання
Недостатність	Кількість менша, ніж необхідно або бажано	Недостатність рухової діяльності, яка обмежує
Надлишок	Кількість більша, ніж необхідно або бажано	Надлишок обсягу рідини
Дисфункція	Порушення або ослаблення функції	Сексуальна дисфункція
Розлад	Відхилення, порушення, пошкодження	Розлад моделі сну
Гострий	Різкий, але триває недовго	Гострий біль
Хронічний	Триває довгий час, звичний, постійний	Хронічний біль
Менше ніж	Менша кількість	Зміна харчування: менше потреб організму
Більше ніж	Більша кількість	Зміна харчування: більше потреб організму
Запобігання	Що відбувається заздалегідь	Запобігання засмученню
Ризик	Відкритий для небезпеки	Неефективна сімейна адаптація: ситуація ризику

Медична сестра розглядає не захворювання, а реакцію пацієнта на хворобу і його стан. Ця реакція може бути: фізіологічною, психологічною, соціальною, духовною. Наприклад, при бронхіальній астмі ймовірні такі сестринські діагнози: неефективне очищення дихальних шляхів, високий ризик задухи, знижений газообмін, розпач і безнадійність, пов'язані з тривалим хронічним захворюванням, недостатня самогігієна, почуття страху.

Зверніть увагу, що сестринських діагнозів при одному захворюванні може бути відразу декілька. Лікар знімає напад бронхіальної астми, встановлює її причини, призначає лікування, а навчити пацієнта жити з хронічним захворюванням — завдання медичної сестри.

Сестринський діагноз може стосуватись не тільки пацієнта, але і його сім'ї, колективу, в якому він працює або вчиться, і навіть держави. Оскільки реалізація потреби пересування в людини, яка втратила ноги, чи самообслуговування в пацієнта, який залишився без рук, у ряді випадків не можуть бути реалізовані сім'єю. Для забезпечення постраждалих інвалідними візками, спеціальними автобусами, підіймачами в залізничні вагони і т.п. необхідні спеціальні державні програми, тобто допомога держави. Тому в сестринському діагнозі "соціальна ізоляція пацієнта" можуть бути винні члени сім'ї і держава.

Фази діагностування

Процес діагностування, друга фаза другого етапу сестринського процесу, є складною інтелектуальною функцією. Існує чотири фази процесу діагностування:

— обробка даних;

— формулювання сестринського діагнозу;

— підтвердження сестринського діагнозу;

— сестринська документація.

Результат процесу діагностування, формулювання сестринського діагнозу, є основою для наступних фаз сестринського процесу — планування, здійснення й оцінки.

Компетентність медсестри визначається тими сестринськими функціями, які вона може виконувати самостійно. Ці функції можуть включати в себе:

— профілактичний підхід, наприклад, освітній, визначення потенційних ускладнень;

— коректний підхід, наприклад, підсилення інтенсивності струминного введення лікарських засобів, догляд за шкірою, рекомендації.

Дата добавления: 2015-05-23