Лечение. Сочетание туберкулёза и ХНЗЛ существенно затрудняет диагностику и лечение, увеличивает вероятность инвалидизации пациентов

III. ТУБЕРКУЛЕЗ И ХНЗЛ

Сочетание туберкулёза и ХНЗЛ существенно затрудняет диагностику и лечение, увеличивает вероятность инвалидизации пациентов. Известно, что рецидивы туберкулёза на фоне ХНЗЛ протекают торпидно и сопровождаются развитием выраженного фиброза. Частые обострения ХНЗЛ могут быть масками ранней фазы реактивации туберкулёза.

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) - заболевание, характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению лёгочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем. Его неотъемлемое свойство - прогрессирование процесса от обострения к обострению. Перестройка эпителия дыхательных путей у таких больных приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, то есть нарушению нормальной санации дыхательных путей. Это снижает естественную резистентность к аэрогенным инфекциям. Неспецифическая флора, - фактор прогрессирования ХОБ, приводящий к микробной сенсибилизации организма, снижающий иммунные силы. Характерный признак ХОБ - хронический кашель - приводит к позднему обращению пациента к фтизиатру. В большинстве случаев больные ХОБ - курильщики. Известно, что табачный дым воздействует не только на человека, но и на микобактерии, учащая случаи их мутаций с образованием форм, устойчивых к медикаментозным препаратам.

Течение туберкулёза у больных ХОБ протекает менее благоприятно и требует в порядке первичного обследования исследовать мокроту на наличие нетуберкулёзной микрофлоры с определением её устойчивости к антибиотикам, а также исследовать функцию внешнего дыхания (спирограмма и кривая поток-объём) с оценкой обратимости бронхообструктивного синдрома (тест-ингаляция бронхолитика при наличии обструкции).

• Базисным бронхолитиком при лечении ХОБ с< 1995 г. во всём мире признан ипратропиума бромид (атровент) в виде дозированного аэрозоля или раствора для ингаляций, проводимых 3-4 раза/день в течение нескольких месяцев. При тяжёлой обструкции рекомендуют беротек в ингаляциях по 2 дозы 3 раза/день, по мере улучшения бронхиальной проходимости лучше перейти на более безопасный атровент.

• Крайне тяжёлую обструкцию можно облегчить курсами ингаляционных стероидов в течение 1-2 мес. Предпочтение следует отдать ингакорту или фликсотиду. В этот период контроль за специфической химиотерапией должен быть особенно строгим. Одновременно необходимы адекватная муколитическая терапия: фитопрепарат "Бронхикум", бромгексин, амброксол, N-ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил) и обучение пациента рациональному отхаркиванию.

• Антибактериальные препараты лучше назначать, исходя из вида и чувствительности высеянного возбудителя. Среди антибиотиков широкого спектра действия сначала лучше использовать препараты пенициллинового ряда, аминопенициллины (особенно активированные, типа аугментина). Препаратами выбора считают макролиды, особенно новые - ровамицин, сумамед, фромилид (кларитромицин). Если назначают эритромицин, таблетки должны быть в облатках. Эффективны могут быть пневмотропные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин).

• Больным туберкулёзом не следует назначать аминогликозиды широкого спектра действия и другие препараты с выраженным влиянием на VIII пару черепных нервов, нефро- и нейротоксичные препараты.

Бронхиальная астма. В соответствии с глобальной стратегией ВОЗ по бронхиальной астме (1995г.), эту нозологию определяют как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, связанное с гиперреактивностью бронхов, бронхиальной обструкцией и респираторными симптомами. Ведущую роль в воспалительной реакции играют эозинофилы. Бронхообструктивный синдром при астме обусловлен острым бронхоспазмом, отёком стенки бронха, формированием слизистых пробок и перестройкой стенки бронха. Решающее значение имеет атопия - предрасположенность к развитию IgE-зависимого ответа на воздействие факторов окружающей среды, аллергенов. Атопия - наиболее достоверный предрасполагающий к астме фактор.

Лечение больных с персистирующими формами бронхиальной астмы и туберкулёзом на начальном этапе лучше проводить в стационаре, поскольку назначение туберкулостатиков может изменить фармакокинетику бронхорасширяющих препаратов (теофиллина, стероидов) и потребовать коррекции доз. У этих больных выше вероятность формирования аллергических реакций на туберкулостатики и препараты патогенетического действия. В целом же химиотерапию туберкулёза проводят без особенностей, с акцентом на сотрудничество и контроль за приёмом препаратов при назначении стероидов.

Современный подход к лечению бронхиальной астмы строится на ступенчатой терапии, в соответствии с глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы (Global Initiative For Asthma, GINA).

• Первая ступень, или интермиттирующая астма, проявляется симптомами реже 1 раза в неделю. Обострения заболевания короткие (от нескольких часов до нескольких дней), а ночные симптомы (приступы кашля, хрипов или удушья) 2 раза в месяц или реже. Характерны отсутствие симптомов и нормальная функция лёгких между обострениями. Пик объёмной скорости выдоха (ПОС) или объём форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ,) обычно не менее 80% от должных, а их суточные колебания не превышают 20%. Лечение. Препараты для экстренного оказания помощи - ингаляционные b 2-агонисты короткого действия, назначаемые только по необходимости. Некоторые больные с успехом используют атровент. Ингаляционные b 2-агонисты короткого действия или кромоны (интал, тайлед) рекомендуют перед нагрузкой.

• Вторая ступень, или лёгкая персистирующая астма, проявляет себя 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза/день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц. ПОС или ОФВ1 < 80% должных, а суточные колебания находятся в пределах 20-30%. Лечение. Противовоспалительные препараты (кромоны или малые дозы ингаляционных стероидов) назначают курсами по несколько месяцев. Возможно добавление бронходилататоров пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах) и атровента. Ингаляционные b 2-агонисты короткого действия пациент может использовать при необходимости, но частота их использования становится индикатором эффективности базисной противовоспалительной терапии.

• Третья ступень, или персистирующая астма средней тяжести, проявляет себя ежедневно. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю. Больные испытывают потребность в ежедневном приёме b 2-агонистов короткого действия. ПОС или ОФВ1 в пределах 60-80% нормы, а их суточные колебания превышают 30%. Лечение. Больным необходима ежедневная превентивная терапия ингаляционными стероидами и бронходилататорами пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах). Следует отметить наличие отечественного ингаляционного стероида будесонида. Применяют комбинированные бронхолитики (сочетание b 2-миметиков с кромонами - дитек, интал-плюс). Возможна постоянная терапия кромонами или пролонгированными формами теофиллина.

• Четвёртая ступень, или тяжёлая персистирующая астма, проявляется постоянной симптоматикой и частыми обострениями. Физическая активность ограничена проявлениями бронхиальной астмы. ПОС или ОФВ1? 60% нормы, а их суточные колебания превышают 30%. Лечение. Необходимо длительное превентивное лечение - курсы пероральных глюкокортикоидов с переходом на высокие дозы ингаляционных стероидов и бронхолитические препараты длительного действия. При тяжёлых приступах применяют внутривенные капельные инфузии эуфиллина. Уместно заметить, что соотношение доз между таблетированными и инъекционными формами стероидов составляет 1:2-1:3, при переводе на приём внутрь дозу соответственно уменьшают ввиду более высокой концентрации в крови активного вещества.

Эмфизема формируется как вследствие бронхита и бронхиальной астмы, так и при хроническом течении туберкулёза. Адекватная терапия неспецифической и специфической патологии предупреждает и замедляет формирование пневмосклероза и эмфиземы, приводящих к формированию хронической лёгочной недостаточности и ЛСН. Тяжесть сопутствующих ХНЗЛ может стать серьёзной проблемой при выборе хирургической тактики лечения. При выраженной эмфиземе хирургический коллапс (торакопластика) не применяют.

Бактериологический контроль мокроты на наличие М. tuberculosis у больных с ХНЗЛ не менее 2 раз в год и рентгенологическое исследование в период обострения - надёжные методы раннего выявления туберкулёза в этой группе пациентов.

IV. ТУБЕРКУЛЁЗ И ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В крупных психиатрических стационарах обычно существует туберкулёзное отделение. Сочетание этих двух тяжёлых и социально значимых страданий взаимно отягощают друг друга. Общность этиологического фактора в настоящее время отрицают (были мнения о том, что шизофрению можно считать паратуберкулёзом). В то же время доказано, что нарушения функции центральной нервной системы сопровождаются снижением адаптации организма к окружающей среде и приводят к изменениям гомеостаза. Доказано, что среди психически больных людей туберкулёз встречают чаще, чем в общей популяции. Смертность от туберкулёза среди больных шизофренией существенно превышает таковую у остального населения. Причины такого положения вещей: снижение иммунобиологической реактивности вследствие болезненно изменённой высшей нервной деятельности, обусловленное психозом неполноценное питание или отказ от пищи, изменения гигиенических навыков, облегчающие инфицирование туберкулёзом. Известно, что у больных с сохранившейся способностью к труду туберкулёз протекает гораздо благоприятнее. В то же время встречают отдельные случаи улучшения шизофренической симптоматики при обострении туберкулёза. В других случаях наблюдают полную деградацию личности при шизофрении на фоне развития туберкулёза. Приведённые факты требуют от врачей-психиатров фтизиатрической настороженности и организации регулярного флюорографического обследования психически больных.

Лечение туберкулёза у психически больных проводят в соответствии с современными принципами в психиатрических учреждениях. Эти больные должны получать и психотропную терапию, учитывая переносимость и сочетаемость лекарственных средств. Имеются данные, что препараты фенотиазинового ряда способны оказывать противовоспалительное действие, уменьшают кислородное голодание тканей, снижают температуру тела. При лечении больных с тяжёлой ЛСН нельзя забывать, что седативные препараты угнетают дыхательный центр. При противотуберкулёзной терапии обязательно назначают витамины, контролируют функции печени и почек.

Дата добавления: 2015-05-08