В положении больного на левом боку, в области верхушки сердца, на выдохе

В период, предшествующий развитию мерцательной артитмии, часто наблюдается предсердная экстрасистолия.

Реже отмечаются боли в области сердца, связанные с растяжением левого предсердия, легочной артерии, сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием.

Сердцебиения связаны с застойными явлениями в малом круге.

Может быть кашель, кровохарканье, слизистая мокрота в небольшом количестве.

При повышении давления в малом круге возникает одышка при физической нагрузке. Увеличенный приток крови к сердцу при физических нагрузках вызывает переполнение кровью капилляров (митральный стеноз препятствует ее оттоку из малого круга), затрудняется нормальный газообмен, возможно появление приступа сердечной астмы.

В начальный период заболевания жалобы могут отсутствовать.

Объективное обследование:

Общий осмотр: При осмотре определяется Facies mitralis «митральный румянец» на фоне бледной кожи. Он резко очерчен, с цианотичным оттенком. Может быть акроцианоз. У больных с высокой легочной гипертензией при физической нагрузке появляется усиление цианоза, сероватое окрашивание кожных покровов («пепельный цианоз»), что связывается с низким минутным объемом сердца.

Осмотр и пальпация области сердца: определяется достаточно много диагностически ценных признаков.

1. Часть из них связана с нарушением оттока крови через левое атриовентрикулярное отверстие:

а) диастолическое «кошачье мурлыканье», которое лучше определяется

б) симптом «двух молоточков»- описан Нестеровым В.С.: если руку положить на область сердца так, что ладонь проецируется на верхушку, а пальцы- на область 2 межреберья слева от грудины, то хлопающий I тон ощущается ладонью как первый «молоточек» (стучащий изнутри в грудную клетку), а акцентированный II тон (на легочной артерии)- как удар второго «молоточка».

2. Следствие работы гипертрофированного правого желудочка в условиях легочной гипертензии:

а) отсутствие верхушечного толчка, так как левый желудочек оттеснен гипертрофированным правым желудочком.

б) передаточная пульсация печени, обусловленная работой гипертрофированного правого желудочка. На вдохе эта пульсация увеличивается.

в) сердечный толчок в четвертом межреберье у левого края грудины.

Перкуссия: относительная тупость сердца увеличена вверх за счет гипертрофии ушка левого предсердия и вправо- за счет гипертрофии правого желудочка при развитии легочной гипертензии. Увеличения сердца влево практически не бывает, очень редко оно увеличивается за счет резкой дилатации правого желудочка, когда он смещает левый желудочек кнаружи. Сердце приобретает митральную конфигурацию, так как талия сердца при этом пороке сглаживается или исчезает.

Аускультация:

На верхушке сердца:

· I тон усилен (хлопающий). Это зависит от того, что в предшествующую диастолу левый желудочек недозаполнился кровью и сокращается быстро, что приводит к резонированию I тона.

· II тон.

· Тон открытия митрального клапана (щелчок открытия) тотчас вслед за II тоном.

Таким образом, создается характерная трехчленная мелодия «ритм перепела».

· Диастолический шум на верхушке (протодиастолический или, чаще, пресистолический) за счет активного сокращения левого предсердия в конце диастолы.

Дата добавления: 2015-05-09