З А Я В Л Е Н И Е. Заявление о постановке на диспансерный учет, предоставлении заверенной копии карты формы-30 и выписки из медкарты

Заявление о постановке на диспансерный учет, предоставлении заверенной копии карты формы-30 и выписки из медкарты

Образец № 4

З А Я В Л Е Н И Е

Уведомление об уважительных причинах неявки по повестке

Образец № 3

Начальнику отдела Военного комиссариата

Санкт-Петербурга по (указать район) району

(почтовый адрес отдела военного

комиссариата по Вашему району)

Начальнику РУВД (указать район) района

Заявитель:

ФИО призывника

Адрес для ответа

Я, ФИО призывника, года рождения, сообщаю Вам о том, что по повестке установленной (неустановленной) формы (указать номер повестки, дату и время явки, цель вызова) явиться не могу, в связи с (указать уважительную причину).

По мере выздоровления обязуюсь уведомить Вас письменно.

На основании вышеизложенного,

Прошу Вас:

· Приобщить данное заявление к моему личному делу;

· Не осуществлять в отношении меня розыскных мероприятий в связи с отсутствием законных оснований для этого;

· Ответить на данное заявление по существу в установленный законом срок по вышеуказанному адресу.

Копия справки (выписки, больничного листа, иного документа) будет представлена позднее.

Дата Подпись

Главному врачу

ДПО №___ГП № ___

Санкт-Петербурга,

(адрес поликлиники)

Копии:

Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

СПб, ул. Малая Садовая, д. 1

Отдел по здравоохранению

________________ района

(почтовый адрес)

Медицинская страховая компания, в которой юноша застрахован

(согласно полису ОМС)

(почтовый адрес)

От ФИО гражданина

Адрес для ответа:

(почтовый адрес)

Я, ФИО, год рождения (или ФИО доверенного лица, действую на основании доверенности (№ доверенности) выданной мне моим сыном, ФИО).

Ставлю Вас в известность, что я имеет следующие жалобы на состояние здоровья: подробно описать жалобы на состояние здоровья.

Я (мой доверитель) обследован в _______ (указать медицинское учреждение). Мне поставлены следующие диагнозы: (указать диагнозы) и даны рекомендации (указать рекомендации).

Я нуждаюсь в лечении и наблюдении по месту жительства.

На основании вышеизложенного,

Прошу:

1. Поставить меня на диспансерный учет к врачу-специалисту ( указать специалиста).

2. Оформить и выдать мне (или моему представителю по доверенности) заверенную надлежащим образом копию (карты) формы-30 (карты диспансерного наблюдения), а также полную заверенную выписку из амбулаторной карты моего доверителя.

3. Письменный ответ на данное заявление отправить по адресу: (или выдать на руки ФИО)

Напоминаю, что, в соответствии со ст. 31 Федерального закона «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (№ 5487–1 от 22 июля 1993 года), каждый гражданин имеет право получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья. Обращаю Ваше внимание на то, что, в соответствии со ст. 5.39 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, отказ в предоставлении гражданину информации является административным правонарушением, влекущим наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пяти до десяти минимальных размеров оплаты труда. Отказ в предоставлении гражданину информации подпадает также под ст. 140 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Прилагаю результаты обследований (результаты стационарного или амбулаторного обследований) на (указать количество) листах:

1. Справка (указать медицинское учреждение, номер справки и дату обследования);
2. Справка…;
3. Акт о вложении, подписанный свидетелями (образец № 8)

ДАТА ПОДПИСЬ

Дата добавления: 2015-05-07