Образец заявления № 5

Образец заявления № 4.

Председателю окружной ВВК

(Для ЛенВО — 9 окружная военно-врачебная комиссия)

Начальнику медицинской части госпиталя

Начальнику ___ отделения

(где лежит Ваш сын)

Лечащему врачу

от ФИО

адрес для ответа

(например, СПб РОПО «Солдатские матери Санкт-Петербурга» (Для ФИО))

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ФИО, являюсь доверенным лицом (если оформлена доверенность; матерью, братом, сестрой, отцом и др.) военнослужащего в/ч № ФИО, призван отделом военного комиссариата (указать субъект Федерации, например Санкт-Петербург) по (указать район) району.

На момент призыва имел следующие заболевания (перечислить заболевания), жаловался на (перечислить жалобы на состояние здоровья).

Наследственность была отягощена...

Подробно описать ситуацию со здоровьем, опираясь на Вопросник в главе «Годность к военной службе». Отмечать все моменты, которые могли негативно сказаться на здоровье, и все перенесенные заболевания, начиная с детства.

Отметить состояние здоровья перед призывом, какие обследования проходил и какие были поставлены диагнозы.

За время службы ФИО перенес следующие заболевания (указать заболевания, в каких госпиталях, санчастях лечился, как сказались условия службы на здоровье).

Прошел обследование в (указать название медицинского учреждения), поставлены диагнозы (перечислить).

В настоящее время ФИО беспокоят (подробно описать жалобы на физическое здоровье и психическое состояние, не опуская никакие мелочи).

На основании изложенного прошу:

· Провести тщательное обследование ФИО следующими специалистами (перечислить специалистов, исходя из жалоб) с применением необходимых медицинских аппаратов.

· Направить ФИО на ВВК для определения категории годности к военной службе.

· Выдать мне заключение, ознакомить меня с историей болезни.

Приложения: (укажите прилагаемые медицинские документы)

Дата, подпись.

Председателю Центральной военно-врачебной комиссии.

Санкт-Петербург, Боткинская ул., 19

Председателю Окружной военно-врачебной комиссии.

(адрес надо узнать самостоятельно, для ЛЕНВО — 9 ОВВК, С-Пб, Суворовский пр., 63)

ЖАЛОБА

в порядке п. 9 Положения о военно-врачебной экспертизе

Военнослужащему (указать ФИО, год рождения) были поставлены следующие диагнозы (когда, где и кем): перечислить (копии документов приложить), которые подпатают подст. (указать) Расписания болезней, несмотря на это, ВВК военного госпиталя (указать название госпиталя, при возможности приложить заключение ВВК) признала ФИО годным к военной службе (или годным с незначительными ограничениями, либо временно не годным).

С данным решением ВВК я не согласен(на) по следующим основаниям.

Далее описать почему решение ВВК вынесено необосновано. Например, обследование не было проведено должным образом, несколько дней ФИО вообще не смотрели врачи, не приняты во внимание его медицинские документы, после выписки из госпиталя состояние здоровья серьезно ухудшилось, дальнейшая служба опасна для его здоровья и так далее.

Военнослужащему (ФИО) были после выписки из госпиталя поставлены следующие диагнозы, в связи с этим, есть основания полагать, что в состоянии здоровья ФИО ухудшилось.

Прошу:

напрать военнослужащего (ФИО) на повторное медицинское освидетельствование в военный госпиталь для определения категории годности к военной службе.

Подпись, дата

Приложения:

(перечислить прилагаемые медицинские документы, заключение ВВК).

Дата добавления: 2015-05-07